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护理常见问题范文1
信息化的护理管理，从理论上能够提高医院护理的效率，然而在实际的操作中，却因为种种问题，使信息化的护理管理优势无法提现，本文浅谈护理信息化管理中的常见问题及对策。
【关键词】护理 信息化
1 医院护理信息化管理实施的特点
1.1 以信息化的方式存诸病人的数据
医院的护理信息化管理，是以网络的形式对病人进行管理，医院以对病人进行编号、分类、分级的方式存诸数据，这使病人的数据具有规范性、唯一性、指定性，这种管理方式精准了病人数据的描述。
1.2 以客户端的方式得到病人的反馈
医院使用护理信息化管理的时候，在病人入院以后，会给病人一个客户端，这个客户端可能以腕带或其它的方式实现，病人在住院的过程中可以使用客户端向护理中心反馈自己的病况，也可以使用客户端提出自己的护理要求。
1.3 以自动化的方式与病人展开互动
使用信息化的护理管理的时候，医护人员会将医护信息发送到病人的客户端上，提醒病人反馈自己的病况。比如护理人员每天要检查病房的数据信息，然后提醒病人按时自助测体温、量血压、测脉搏，提醒病人应当去相关的部门输液、检查等。病人也可以通过客户端申请查阅自己的医疗信息档案，用语音的方式向医护人员咨询医疗、护理方面的问题等。
医护人员可将该记录单发送到病人的客户端中，让病人依照自己的实际情况填写，病人填写完后将记录单提交给医护中心，医护人员收到记录单后，能根据患者的病情调整护理方案。使用这种管理方法，能提高医院护理管理的精确性、自和效率。
2 医院护理信息化管理存在的问题
2.1 数据记录不真实
从理论上说，护理信息的数据应当准确的反应出病人接受护理的情况，然而在实际操作中，信息化的护理数据有时却与真实的医护管理情况不一致。比如有些医生给病人灌了肠，而护理信息管理中却未录入该护理情况，为了了解病人的治疗情况，护理人员只好向病人询问与核对。不真实的数据记录会降低信息化管理的效率。
2.2 反馈信息有错误
信息化的护理方式从理论上说能提醒病人自主的接受护理，比如医生给予医护人员医嘱，医护人员要即时将医嘱录入到信息化护理管理系统中，由管理系统定时给病人提醒信息，可是有些医护人员忘记了输入医嘱，这使自主的护理出现漏洞。
2.3 核对管理不落实
信息化的护理管理要求录入医嘱的程序必须由两位及以上的护理人员完成，一名医护人员录完医嘱以后，另一名医护人员需核对医嘱，直至录入的医嘱与医生的医嘱一致，才可提交记录。然后两名医护人员需留下自己的签名。然而在实际执行时，这个程序有时无法落实。
2.4 操作运行有失误
部分医护人员的计算机水准不够，他们或者不会准确的使用计算机程序，或者操作失误删改了其它的重要文件，这给信息化的管理埋下极大的隐患，因为一旦数据发生错误，甚至数据丢失，医护中心需花费很多的精力才可恢复管理系统。
3 医院护理信息化管理优化的方案
3.1 规范护理运营流程
信息化医护系统出现数据不统一的原因，是由医院没有建立一套严谨的信息化医护管理流程，这使信息化的管理流程与实际的管理不接轨。要让护理信息化系统能够贯彻，医院就必须建立一套严谨的信息化医护管理流程。比如以病人出现疑难杂症，请求医护的流程为例。如果将它的流程定义为病人申请护理人员申报医生会诊讨论已会诊病人确认护理人员归档管理人员砍认归档这个流程，就能杜绝出现信息管理与实际管理不相符合的情况。
3.2 提高护理人员素质
护理人员的素质如果不高，就会使护理信息化管理系统出现漏洞。医院要以严格考核的方式强调护理人员的素质。这套考核的标准要对护理人员的职业精神、专业素养、计算机素养等全面的考核，如果考核不过关的护理人员需接受医院安排的培训。
3.3 落实护理核对制度
在信息化的管理流程中，医院要落实核对环节。医院可使用护士长定期检查护理签名的方式落实该环节。如果护士长发现有护理人员没有严格的执行核对制度，就要将之列入考核评价内，该考核评价要与护理人员的工资挂勾，使护理人员重视到核对环节。
3.4 建立分级管理权限
由于护理人员并非专业的计算机操作人员，他们对算计机的操作系统可能不太熟悉，如果给护理人员太多权限，他们可能就会涉及到太多与工作无关的数据，一旦他们出现操作失误，就会让信息化护理系统出现问题。所以计算机管理人员要严格划分操作人员的级理，合理分配权限。
4 总结
信息化的护理管理，从理论上能够提高医院护理的效率，然而在实际的操作中，却因为种种问题，使信息化的护理管理优势无法提现，只有提出合理的对策解决这些问题，医院才能更好的用信息化管理系统为病人展开护理服务。
参考文献
[1]张悦.信息化管理系统在护理工作中的应用[J].天津护理，2013（05）.
[2]曾小东，范敏，燕，郑建智，应桂英.护理信息化建设的现状及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2013（06）.
[3]林小青，林阿珠.信息化环境下护理质量管理的应用效果与分析[J].中国民康医学，2012（22）.
作者简介
钱宇，女，现为吉林省四平市烧伤整形医院护士。
护理常见问题范文2
关键词：骨科护理；常见问题；解决对策
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0139-02
1前言
现代社会经济、工业以及交通运输行业等各领域均处于高速发展的状态，因此，骨科创伤的患者也越来越多，骨科病的种类日益复杂，病情严重，骨科创伤患者年龄跨度比较大，生活自理较为困难，康复时间相对较长。骨科创伤通常具有突发性及复杂性等特点，同时伴有大面积软组织受损以及器官伤害。骨科治疗中，近几年增加了不少新技术与新项目，业务量激增，加之护理工作者未及时学习以及自身业务水平有限等原因，护理工作难免存在不足，这些复杂的因素均为现代骨科护理工作增加了难度和挑战，也对骨科护理工作提出了新的要求。护士长管理工作的重点之一就是对骨科护理中的常见问题进行处理，而消除护理缺陷、避免护理差错，是安全护理的基础[1]。根据目前我国骨科护理情况而言，绝大部分医院的骨科护理制度欠完善，均存在着或多或少的问题与安全隐患。笔者对存在的一些突出问题进行梳理，并提出相关解决措施。
2骨科护理中存在的问题
2.1制度欠完善：骨科护理的相关制度欠完善是导致护理措施落实不到位的直接原因，有关管理部门的监管存在漏洞，部分护理工作人员职业道德低下、法律意识淡薄，也是骨科护理中潜在的安全隐患。对骨科疾病患者缺乏责任心，在病发时不能及时采取相应措施，导致护理问题时常发生。
2.2医院管理不到位：医院在日常管理工作及质量监督工作中存在诸多缺陷，医护人员自身职业道德不高，缺乏自我约束力，质量管理意识不强，若再无有效的管理监督措施，极易出现医院护理工作效果不佳、护理人员编配欠妥等系列问题，给骨科护理带来安全隐患。
2.3硬件设施缺陷：硬件设施存在缺陷，如病房中的各种设备存在问题（床栏不够牢固或者没有床栏、地板无防滑标志及措施、触电漏电或设备使用不当等）也是护理不到位的原因之一，再加上骨科患者自身活动不便，身体虚弱更易出现护理安全问题。
2.4护理人员自身缺陷：护理人员是所有护理工作的执行者，因此他们护理水平的高低是医院护理工作质量高低的直接体现者。护理人员在整个护理工作中起着十分重要的作用，然而有部分护理人员存在着以下诸多问题。
2.4.1技术生疏：由于大多护理工作人员参加护理工作时间较短，通常只具备一般的业务技术与能力，对基础护理工作做得比较好。但是专业骨科护理技术不足，临床经验缺乏，对事物的综合判断能力较低，因此，在面对突况时容易慌张而未能及时采取相关救治措施，或者出现违反操作规定的情况，导致护理缺陷。
2.4.2缺乏专业知识：护龄较短的年轻护士缺乏全面的专业知识，平时又未及时充电学习，做事盲目，因此不能对患者给予良好的护理服务和健康教育，给患者造成不良后果。
2.4.3缺乏责任心：骨科护理工作绝大部分由护士完成，繁忙的护理工作导致护理工作人员数量相对较少，许多护士经常处于繁忙状态，加之大量的夜班工作，使得许多护士身心俱疲，情绪波动比较大，对病人缺乏耐心，部分护士的责任心不强则更易引起骨科护理问题，产生护患纠纷。
2.4.4缺乏法律意识：在以往的传统护理工作中，护士在医疗服务中处于主导地位，护士通常考虑的是如何解决相关影响患者身体健康的问题，帮助患者尽快恢复健康，大多忽略掉其中潜在的法律问题，在骨科护理工作中缺乏证据收集和自我保护的意识，不注意证据的管理，一旦出现护患纠纷拿不出有力证据。
2.4.5患者自身原因：骨科创伤患者发病具有突然性特点，心理反应较为强烈、情绪波动大，对自己身体状况过于焦虑，会出现恐惧焦虑、痛苦悲观等许多负面情绪，这些不良情绪给护理人员的护理工作带来许多困难。其次，骨科患者缺乏对骨科创伤的正确认识，随着骨科创伤中高龄患者人数日益增多，骨折后行动不便需长期卧床治疗，加之出现并发症，以及高昂的治疗费用，患者的心理承受能力不强，极容易出现情绪低落失去信心，不信任医护人员、拒绝配合治疗等，也会导致出现不良后果[2]。
3相关解决措施
3.1完善健全护理制度：护理管理工作的核心是对护理工作的质量进行管理，而对护理工作的质量进行评估评价则是护理质量管理工作的主要手段。针对骨科护理工作中存在的各种突出问题，制定了相关的制度规定，如《护患沟通规定》、《护理人员职责》、《骨科护理安全措施》、《骨科患者病历书写规范》等。制定上述规章制度，能够规范约束骨科护理工作程序，有效把关骨科护理工作质量。在骨科科室内部建立护理质量安全管理体系，各负其责；各组组长需每天坚持检查该组患者基本情况，对护理质量的监控重点应均匀分布在各项操作中，如输液输血、手术前的准备以及急救措施等；护理工作管理者应不定期抽检，每周开展质量评比，每月进行一次全面的大检查，对检查中发现的极个别问题与护理人员进行沟通，针对普遍存在的问题在每月举行的质量分析讲评中及时指出并加以改正。如在检查中发现违纪违规的行为，根据情节轻重对当事人进行处罚，以告诫其他护理工作人员需要对护理安全引起重视[3]。
护理常见问题范文3
【关键词】 重症患者；留置导尿；护理
ICU患者留置导尿，是治疗排尿困难及观察尿量的基本手段。虽然大部分护士都会运用导尿术，但常因操作不熟练或导尿管选择不正确，造成置管困难、尿路感染等问题。
1 临床资料
我科在2012年1月-9月，共有387例患者因病情需要留置了尿管。年龄3岁-86岁，平均年龄44岁。留置尿管时间2-90d，平均留置8.5d。其中382例首次导尿成功，5例首次导尿失败的患者中2例有尿道外伤史，3例老年男性前列腺增生。无1例病人发生严重尿路感染、尿道狭窄等并发症。
2 常见问题
2.1 插导尿管困难 3例老年男性当尿管插至前列腺部时，阻力增强，导尿管无法顺利进入。
2.2 尿路感染 岳素琴[1]对尿管留置的时间与发生尿路感染的关系进行了研究。273例尿路感染病例，留置导尿病例占66.5%。其中留置导尿当天感染率为6%，第二d为9%，第四d为91%。说明尿路感染与留置尿管的时间呈正比。
2.3 膀胱功能损伤 长期留置尿管的患者，膀胱一直处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩，拔除尿管后出现尿失禁、尿频、排尿困难、尿潴留等情况。
2.4 尿道狭窄 一般发生于男性，由于尿管长期压迫尿道口，导致局部缺血坏死。尿道狭窄与尿路反复感染、尿道损伤也有一定关系。
2.5 尿管脱落 尿管脱落的常见原因有气囊破裂、固定不妥、患者自行拔出等。
3 护 理
3.1 插导尿管困难 对前列腺增生患者，马风云[2]等认为可先从尿道口注入3-5ml液体石蜡油或1%丁卡因后，再送人气囊导尿管置管，避免疼痛引起躁动损伤尿道，或于术前先麻醉后导尿。
3.2 尿路感染
3.2.1 预防尿路感染的首要护理措施是严格无菌操作，熟练掌握插管方法，避免反复插入，提高首次导尿成功率。
3.2.2 选择合适的尿管。目前常规选用硅胶导尿管，根据尿道内径与尿管直径的关系选择大小适宜的导尿管。成年男性一般选用12-16F，成年女性一般选用16-18F，对于初次留置导尿患者，不宜选用过粗的尿管；对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可以防止漏尿，又可以保持尿管通畅，不易堵塞。[3]
3.2.3 每日清洁尿道口2次，每周更换1次尿管，每周更换2次尿袋，更换尿袋时注意保持引流系统的密闭性。
3.2.4 非必要情况，不进行膀胱冲洗。在病情允许的前提下，鼓励患者多饮水。
3.3 膀胱功能损伤
3.3.1 ICU长期留置尿管的患者拔除尿管后容易出现排尿困难甚至尿潴留的现象。临床上普遍采用热敷、按摩下腹部、压迫膀胱、听流水声等方法。掌握好拔除尿管的时间，尽量在膀胱充盈的时候拔管，有利于患者自主排尿。
3.3.2 在留置尿管期间，针对病情允许，未使用利尿剂等特殊药物的患者，可采取夹闭尿管的方法，每2-3小时开放一次，锻炼膀胱功能，防止废用性萎缩导致的拔管后尿失禁。
3.4 尿道狭窄 定期更换尿管摆放的位置，防止尿道同一个部位长时间受压。如狭窄已经形成，可行尿道扩张术，也可选择手术治疗，行尿道口切开术。
3.5 尿管脱落
3.5.1 插入导尿管前，须检查清楚气囊的完好性，气囊内注水不宜过少。一般成人10-20ml，儿童5-8ml。
3.5.2 除了气囊固定以外，还可将尿管用胶布固定于一侧大腿上，防止尿管移动牵拉导致患者不适。
3.5.3 尽量缩短留置尿管的时间，可减少尿路感染的发生几率及患者因为不适自行拔出尿管的可能性。意识不清的患者适当约束四肢，防止意外拔管导致尿道损伤。
4 小 结
留置导尿是ICU最常见且必不可少的治疗手段，如何减少其并发症的发生，成为护理人员工作的重点。ICU护士应该在保证治疗效果的同时，根据患者个人情况，研究制定个体化的护理计划，最大程度的减少留置尿管带来的并发症。
参考文献
[1] 岳素琴.导尿管拔除困难的处理方法[J].中华护理杂志，2000，35（3）：107.
护理常见问题范文4
【关键词】留置导尿常见问题护理对策
中国图分类号:R472.92文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-169-02
留置囊性尿管是临床工作常见的一项技术操作,技术操作的质量直接影响病人的治疗和康复,结合多年的临床实践经验,总结出由于插管失误或留置过程中护理不当等均给病人带来不应有的痛苦或造成严重的并发症,针对这些常见问题进行分析 ,采取了相应的对策,以更好地指导临床护理工作。对我院2年间268例留置气囊尿管的病人导尿技术操作和留置过程中出现常见问题原因进行回顾总结分析及采取适当有效的对策,现报告如下。
1方法
气囊尿管在临床广泛使用,其有方便留置、刺激性小、易固定等优点。但在操作和留置过程中常常会遇到一些问题,如插管困难、尿道损伤、拔管困难等。本组回顾268例留置囊性尿管中常见问题原因分析及采取的对策。
1.1插管时的护理问题及对策
1.1.1插入困难
1.1.1.1原因
①心理因素:担心疾病的预后,可出现焦虑、恐惧等不良心理;②解剖因素:男性尿道全长16-22cm,有3个狭窄,2个弯曲,且尿道有丰富的神经支配、副交感和交感神经分布于整个尿道,导尿时,尿管刺激尿道括约肌,引起强烈收缩,增加了导尿插管的难度。③男性患者因前列腺增生或尿道畸形或尿道外伤使尿道狭窄、炎症等,增加了插管的难度及尿道机械损伤[1]。
1.1.1.2对策
①加强心理护理,关心体贴患者,尊重患者的人格,做好遮挡隔离工作。②对前列腺肥大及外伤后尿道狭窄致插管困难者采用2%的利多卡因2~3ml加液体石蜡3~5ml在尿管插至阻力部时从尿管注入,暂停3~5min后,重新插管,提高了插管成功率。③因狭窄造成插管困难者,通过上述方法处理无效可以用一次性尿管或用金属导管扩张后插管。
1.1.2尿道损伤
1.1.2.1. 原因:①操作因素。操作粗暴或插管速度过快,损伤尿道。②选择导尿管过粗,导尿管插入深度不够。根据气囊导尿管的特点,未注水时气囊位于导尿管前端3~5cm处,紧包导尿管外侧,按常规要求[2],插导尿管时见尿液再插入2cm,导尿管头部刚越过膀胱颈进入膀胱,而气囊尚在尿道中,对于男性患者此时气囊正好位于膜部尿道,如此时向气囊内注水,膨胀的水囊就会将尿道膜部撑破,导致尿道损伤出血[3]。
1.1.2.2对策
①选择粗细适宜的导尿管,操作时应动作轻柔,如遇阻力应稍停片刻,特别是患儿,对疼痛特别敏感,易引起尿道括约肌强烈收缩,使尿道阻力增加,此时应嘱患者深吸气,尽量放松,待其注意力分散后重新缓慢插管。②操作过程中见尿液流出后再进入4~5cm以上[4],使气囊完全进入膀胱后才能向囊内注液体,一旦出现尿道损伤,即暂停导尿,寻找原因或请医生会诊。
1.2留置过程中常见护理问题及对策
1.2.1尿管脱出
1.2.1.1原因:①气囊注水不足;②气囊破裂;③外塞松动,而出现慢性漏尿;④气囊本身漏尿;⑤气囊内注入了空气;⑥病人烦躁不安,自己将尿管强行拔出。
1.2.1.2对策
①插管前检查气囊是否完整。②气囊内主张注水,而不注气,因空气易弥散。③发现外塞松动时,先回抽气囊的水,测知气囊内液体够不够,再按规定剂量注入。④对烦躁不安者应妥善固定尿管,不要牵拉过紧,必要时使用约束带。
1.2.3 血尿
1.2.3.1 原因尿管插入深度不够,便注水固定;尿管插入长度虽然足够但因气囊尿管前端反折,未见尿液流出便注水固定;尿管太粗,操作粗暴,反复插管引起尿道黏膜水肿,损伤黏膜致出血;囊内液体尚未抽出即自行拔除尿管;留置导尿时间过长,管周有尿酸盐沉积,影响外周光滑度;其他各种原因引起的尿道黏膜损伤引起出血。
1.2.3.2护理对策临床操作中,护士应掌握气囊导尿管的结构、性质及特点、使用注意事项等;熟练操作,避免反复插管;选择型号合适的尿管,充盈气囊时注意压力变化及病人的主诉,在气囊充盈过程中要注意用力均匀;对留置导尿患者加强健康教育,说明气囊导尿管的特性,避免擅自拔除尿管;嘱病人多饮水,必要时膀胱冲洗。
1.2.4漏尿
1.2.4.1膀胱痉挛导致的漏尿; 尿管过细或气囊内液体过少所致漏尿;导尿管堵塞导致漏尿。
原因①有显著膀胱痉挛的病人或膀胱受刺激后痉挛的病人,易出现尿管周围漏尿;②气囊漂浮于尿道内口之上,气囊与尿道 内口贴合不严密;③由于尿管头端落在膀胱底或膀胱体处,而非膀胱三角区,三角区内尿液沿尿管流出,将尿管变为引流管。
1.2.4.2护理对策
① 在不使尿管脱出又有最佳导尿效果原则下可减少注入气囊内的液体或选用气囊容积较小的导尿管[5];②不要往气囊注气,向气囊内注入与尿液比重相近的液体,气囊注水后将尿管轻轻外拉致尿液不外溢为止[6];③更换尿管,注意操作轻柔,避免损伤尿道黏膜。
1.2.5尿路感染
1.2.5.1原因
①尿管留置时间过长,长期留置尿管大于一周的几乎100%发生菌尿②引流系统不够密闭,使集尿系统和潴尿袋的病原菌侵入尿路。③膀胱冲洗时速度过快或无菌操作不严,均可造成尿路感染。④会护理不到位,造成病原菌逆行感染。
1.2.5.2对策
①对患者尽量避免插管,对非插管不可的患者若病情允许,应尽量缩短留置尿管时间。②应选择硅胶导尿管,橡胶导尿管对粘膜的刺激较大,乳胶尿管易造成尿粪石、磷酸钙沉积以致引流不畅,使残尿增加,而致尿路感染。③维持引流系统的密封:尽量减少膀胱冲洗,如血尿及脓尿应行膀胱冲洗,但必须严格无菌技术操作,集尿袋最好3d更换1次,每次更换引流袋时应消毒接头处[7]。④鼓励病人多饮水,增加尿量,达到稀释尿液,冲洗膀胱,利于引流的作用,如无特殊禁忌,每天饮水量为2000~2500ml。⑤保持会清洁,予0.5%碘伏会阴擦洗,每天2次;一旦会污染,应随时擦洗消毒。⑥使用敏感的抗生素是预防和治疗尿路感染的有效手段之一。
1.3拔管时的护理问题及其对策
1.3.1拔管困难
1.3.1.1原因:①注水管阻塞使囊内液体抽不出。②因注液过多使气囊回缩不良。③因气囊表面形成尿垢,使体积增大不易拔出。
1.3.1.2对策
①囊内应注入无菌注射用水或无菌蒸馏水,避免注入晶体溶液,因晶体溶液易造成注水管阻塞。②每次注液量不易过多,一般以8~15ml为宜。③橡胶导尿管应每周更换一次,硅胶导尿管每2周更换1次,乳胶导尿管每4周更换1次,防尿垢形成。④如气囊内液体抽不出,先用拇指、食指搓尿管数遍,再用注射器推注5ml空气,缓缓抽吸,如无效可用无菌钢丝沿气囊尿管插至气囊部将气囊刺破,然后抽出钢丝,拔出导尿管,或向气囊内注入无菌生理盐水30~60ml将气囊涨破后拔出尿管[8]。⑤对尿垢引起的拔管困难,本院采用沿尿道口逆行注入2%利多卡因加液体石蜡约3~5min后,在麻醉松弛状态和充分情况下拔出尿管,必要时在腰麻下行膀胱取管术。
1.3.2 尿潴留
1.3.2.1原因:①留置导尿管临床常采用开放引流和定时间歇,这两种方法均违背了正常排尿模式,特别是开放引流,使膀胱储存功能废用,排尿反射中断,膀胱呈空虚状态,使其逐渐顺应了有尿即流的"惰性状态",拔管后不能及时建立主动排尿意识,而定时间歇不能因人而异掌握膀胱充盈速度及排尿时间,若膀胱尿少时,不足以引起尿意,尿液随压力差流出,患者难以产生排尿感觉,不能充分保护和训练膀胱的功能,尿液过多时,不及时会造成不良后果[17]。②尿道粘膜损伤,使尿道粘膜水肿。③留置导尿使膀胱内环境发生改变,变闭合性系统为开放性系统,引起伴随性尿道炎和膀胱炎等。
1.3.2.2对策:①按摩下腹部,听流水声,温水冲洗会或用开塞露注入刺激排尿等。②采用个体化方法,根据每位患者的尿意和膀胱的充盈度确定时间,一般为1.5~4 h1次,即患者有尿意时,锻炼膀胱的舒缩功能。③拔尿管时先注入液体石蜡,防尿道粘膜擦伤。④在膀胱充盈时或使膀胱冲洗后患者有尿意时拨出尿管可减少尿潴留的发生。
2总结
留置尿管是一种侵袭性治疗,不仅可造成尿道的损伤,也为细菌的逆行感染打开了门户,增加了患者的痛苦和经济负担,因此,我们应该重视留置尿管操作中常见的护理问题,采取正确的防护措施,减少临床并发症的发生。
3结论
随着临床研究的不断发展,留置导尿过程中的一些传统方法已不适用于临床,只有不断的总结经验研究出相应的护理对策,才能使我们的工作由被动转为主动。针对气囊导尿管中出现的实际问题,积极查阅资料,进行分析,结合临床实践,制定出切实可行的对策,提高了技术操作水平和护理工作质量,减轻患者痛苦。
参考文献
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护理常见问题范文5
【关键词】 picc；常见问题；对策；护理
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0254-02
经外周中心静脉导管（peripherauy inserted centralcatheter，PI CC），是指将导管沿肘前外周静脉插入至上腔静脉或锁骨下静的置管方法。使药物及高浓度营养物质直接输入中心静脉，避免高渗或强刺激药物（如化学治疗药）对外周静脉的损害，同时避免由于反复穿刺及药液外渗等给患者带来的痛苦和恐惧，并且由外周静脉穿刺置管简单、安全、成功率高，护理方便，成为病人输液的重要手段[1] ，给众多患者带来福音了。但置管期间常因合并症的出现，给病人造成不适，甚至出现严重后果而影响导管的使用，所以置管期间的护理至关重要。现将我科 2010年 4月 ～2012年 5月开展 PICC置管技术的80例病例进行临床分析研究结果报告如下 。
1临床资料
1.1 2010年 4月～2012年 5月，在我院置入PICC的心血管患者80例，其中男52例，女28例，年龄38～98岁，平均年龄68岁，置管时间最短15d，最长59d（除院外带管）。
1.2 置管步骤
确定静脉和穿刺点，首选粗、直、静脉瓣少的贵要静脉，其次可选肘正中、头静脉。测量导管置入长度（患者平卧，穿刺手臂外展呈90°，自穿刺点至右胸锁关节下至第三肋间）及上臂围周径（肘窝上三横指），做好记录。建立无菌区，消毒以穿刺点为中心，半径约为10cm的范围。预冲导管，扎止血带，左手固定皮肤，右手以15°～30°进针，见回血后，放低穿刺的角度，再进少许，右手保持钢针针芯的位置，左手将导引套管向前推进，勿过猛过快。左手示指固定导引套管，中指及无名指压在套管尖端处的血管上，松止血带，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐将导管送入预定的长度（至15～20cm时嘱病人向静脉穿刺侧转头，下颌尽量贴近肩峰，防止导管误入颈静脉），退出导引套管并劈开移去导引钢丝，用注射器抽吸回血并注入稀释肝素盐水，连接肝素帽，清洁局部皮肤，覆盖无菌纱布压迫穿刺点止血，贴无菌透明敷贴，固定导管。
2 结果
本组病例中出现穿刺部位渗血10例，静脉炎5例，导管移位脱出0例，送管困难2例，导管堵塞4例，导管异位1例，导管相关感染2例，其中局部感染2例，隧道感染0例，其余均使用良好。置管时间最短15d，最长59d平均置管时间37d。
3 常见问题与护理
3.1 紧张与焦虑
置管前与患者及家属进行沟通，讲明置管的目的、必要性 、置管过程中会出现的问题并发症及留置的时间，解除患者的顾虑，充分评估患者对治疗的心理承受能力、准备程度和经济承受能力，进行必要的、对症的心理护理 ，消除患者紧张恐惧心理，积极配合置管 ，树立治疗的信心，签署PICC置管同意书。
3.2 穿刺失败及送管困难
患者的血管条件及操作者的技术水平与穿刺的失败有着密不可分的关系。因此，术前护士应认真评估患者的血管条件并且掌握置管的禁忌症，选择合适、暴露良好的血管，其次操作者应具备过硬的静脉穿刺技能有丰富经验护士的进行置管。若穿刺过程中突遇导管不能送入，最有可能的原因是由于导管的前端遇到静脉瓣的阻碍，或者患者紧张静脉强烈收缩、痉挛所致，常发生于导管进入约15～20cm及锁骨下静脉与头静脉的成角和头臂静脉与上腔静脉的成角处。操作者需将导管后退少许旋转再推进或接生理盐水边注入边推进即可[2]，也可边送导管边改变患者上肢与躯干之间的角度，将导丝向后退数厘米使其顺应血流进管。静脉痉挛着此时不可强行推进导管，应暂停操作，与患者交谈转移其注意力，同时热敷其上臂，或从导管注入温热的生理盐水，以解除血管痉挛，顺利送管至预定部位。
3.3 穿刺部位渗血 及静脉炎
是PICC最常见的并发症[3]，出血多发生在穿刺后24h之内，常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血或病人凝血机制不好。因此护士在置管前应了解病人的凝血机制，在置管结束后应限制上肢用力和肘关节的伸屈活动，并对术区进行加压包扎固定。静脉炎在置管早期出现通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确有无移位、导管在体外部分的固定是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。机械性静脉炎一般发生在置管后 1周内[4]，因此置管时应动作轻柔，严格无菌操作，一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行热敷、硫酸镁湿敷或者外涂喜疗妥 3次/d，5-7 天炎性反应即可消失[5]，严重时可全身应用抗生素等药物。同时密切观察穿刺侧手臂有无红肿、静脉血流受阻情况，输液是否通畅等情况发生。若症状不缓解或加重，应立即拔管。
3.4 导管异位、移位、脱出及断裂
导管异位主要与血管变异、病人不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关[6]，导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用，其原因主要是有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。
为减少导管异位的发生，经头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。若异位距离短，导管常因自身材质柔软，有时可自行复位[7]。若异位距离较长，可将导管退拔5～7cm，此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。此外，上肢内收外展时，导管位置可有一定的改变，但一般在2.0cm以内[8]。所以置管后良好的固定可有效减少导管移位甚至脱出。因此，护理人员应做好导管的保护，在置管结束后和每次导管护理后都要认真对导管插入深度进行记录，每天交接班，将穿刺处和外留导管固定、粘贴牢靠，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，避免牵拉，防止导管脱出现象。
导管断裂分体内和体外两种，在日常临床护理工作中发生率极小，多因插管时导管损伤和置管后护理不当引起。一旦发生应立即明确导管位置，固定导管，行静脉切开取出导管，并分析原因总结导管断裂的高危因素，防止再次发生。
3.5 导管堵塞与血栓形成
导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[2]，并且随时间的延长而增加。可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞是由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；而非血栓性的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。监测导管内压力可及早发现导管堵塞[9]。若发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。怀疑导管有堵塞时首先应检查外部因素和病人，及时解除导管扭曲和打折。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或尿激酶[10]进行脱内鞘治疗。将PICC导管接口连接三通管，三通管直臂接口连接20ml的空注射器，侧臂连接含有5000 U/ml的尿激酶盐水注射器，通过三通管连接的注射器反复抽吸导管，使导管内形成负压，利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导管内，每15-30分钟抽吸一次，反复重复，直到抽出不凝回血，持续数小时至几十小时不等。
此外在输液时应注意调整输液顺序，了解药物性质，配伍禁忌，以及液体浓度。血液类制品、脂肪乳及高浓度液体应分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，预防溶质黏附于管壁，出现结石样阻塞，同时应注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后用0.125%的肝素盐水脉冲式封管，防止导管内血液凝固，一旦确定血栓应拔除导管并给予抗凝治疗。
3.6 拔管
据文献报道，7%～12%的PICC导管拔除时有困难[11]。常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等或热敷20～30分钟后再拔。据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，5～15分钟后再拔，热盐水可使静脉松弛、增加静脉直径和血流量，从而有利于导管拔除[12]。拔管后检查导管是否完整，前端有无破损、断裂。按压穿刺点5～10分钟以上，并用无菌纱布覆盖，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防穿刺点出血。
3.7 其他日常护理
PICC置入之后，我们护理人员除了严密观察上述并发症外还需对其进行周密的护理，预防感染。皮肤上的细菌可经导管与皮肤之间形成的隧道进入体内导致感染，因此除操作过程严格无菌外，还应定时对穿刺点进行消毒及敷贴更换。一般置管术后24小时至72小时须，更换贴膜一次，或根据穿刺点的出血情况随时更换，以后每周更换一次，正压接头每周更换一次。更换辅料时应从下往上拆除原有敷料，防止将导管带出体外。每天还应对穿刺侧肢体进行定位测量记录，观察肢体有无肿胀，若有可指导病人做手掌的屈伸运动，即握拳-->松拳，连续此动作数次。或压迫穿刺点，抬高置管的手臂，也可手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。当病人液体输完时，应用20ml肝素盐水脉冲式封管（使用高压注射器注射或用小于10ml注射器冲管时，因压力过大，可能会造成导管破损），并检查正压接头密封阀装置有无弹回。对于使用微量泵泵药或夜间无液体输入的病人应每隔4小时用20ml肝素盐水脉冲式封管，以防堵管。对于院外带管的病人出院前嘱咐患者置管侧上肢避免持重物，勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等情况，如有异常及时复诊。敷料避免与水接触，若有浸湿，及时更换敷料。告知患者及家属体外导管的长度、封管方法及更换敷料的日期，定期来院处理。如若怀疑导管有移（异）位甚至脱出断裂，可用X线定位检查。
PICC导管技术，经过穿刺路径的不断改进和导管材料的不断更新，导管置入的成功率越来越高，对血管内皮损伤越来越小，极大方便了病人治疗的需要，既减轻患者痛苦，又提高护士的工作效率。PICC导管技术的临床广泛应用，大大提高了护理人员的技术能力。在今后的护理工作中护士还应加强工作责任心，使用规范的操作技术，及时观察和发现问题，采取有效合理的护理措施，降低术后合并症的出现，延长置管时间，为病患减轻经济负担，在临床工作中值得推广应用。
参考文献
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护理常见问题范文6
关键词：循证护理 常见问题 解决方式
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.414
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0283-01
循证护理即护理人员在护理过程中，明确、谨慎、明智的将科研结论与患者愿望、临床经验结合的一个过程，可以看出，循证护理强调文献的筛选、明确的意见以及证据的有效性。目前已经有多位专家学者了关于循证护理的文献，这一趋势也表明，循证护理已经成为临床护理人员严重的重点问题。但是由于循证护理在我国发展的时间还相对较短，在具体的应用过程中还存在一些问题，找出其中存在的问题并探讨出相应的解决对策也成为现阶段必须要解决的一个问题。
1 循证护理方法的误区
循证护理这一概念在我国实践的时间还相对较短，特别是关于循证护理的实践还未在临床中深入，很多护理人员将文献中的护理方法直接应用于临床护理过程中，认为这一过程就是循证，但是实质上，这些文献的质量评价大多都较为简单，没有使用统一的评价过程和评价标准，直接将这一护理方式引入临床之间中必然难以达到循证护理的既定效果[1]。
2 循证护理文献中存在的误区
2.1 循证护理问题过于宽泛。以文献《重型颅脑损伤术后并发症的循证护理》为例，该文对于循证护理的分析使用确定循证问题―问题分析―做法举例的方式进行分析，首先确定好患者潜在以及存在的危险因素，制定好颅内感染、颅内出血、肺部感染、应激性溃疡、压疮、急性肾衰的预防措施，再分析这些问题出现的因素，继而制定完善的处理措施。可以看出，这一文献提出的问题过于宽泛，并未制定好明确的检索循证问题。按照循证实践的具体要求，关于循证问题的界定必须要符合PICO的实际要求，也就是说在界定循证问题时，必须要对目标人群进行界定，并分析好干预因素，对于对照组使用其他的干预措施，再对种方式的结果进行对比，这样才能达到循证护理的分析要求。
2.2 文献检索过于简单。循证实践对于文献检索要求相对较高，必须要求检索是全面、准确、透明、可重复的，这样才能够减少文献选择的偏移，提升其可信度，为此，在循证过程中，应该将检索的中文和英文数据库详细的报道出来，其内容也应该包括临床实践、系统评价、再检索原始文献、其他实践报道等等，在具体的检索过程中，可以先使用随机对照试验进行检索，再对非随机对照试验进行检索，这样才能够为临床实践提供完善的支持[2]。
2.3 缺乏对于文献评价过程和质量筛选的报道。纵观现阶段下一些循证护理的有关文献，多存在文献质量筛选和评价单一的情况，大部分文献也未针对文献质量评价进行深入的报道，这就导致文献失去了“循证”的内涵。
根据JBI循证护理中心和Cochrane循证护理中心的要求，如果在检索时找到具有价值的文献，必须要明确该种文献的类型，如果该种文献是研究型论文，就必须要明确下一阶段的研究设计，再根据相关文献评价标准对研究设计的有效性和科学性进行评价，评价内容包括研究设计的严谨性、代表性和真实性，同时，检查资料的整理和收集是否客观，如果文献属于专家建议或者案例报道，则必须对资料的合理性、可靠性、逻辑性以及临床意义进行分析。在此，需要对文献的情况进行陈述，同时可以使用表格列举出评价结果[3]。
2.4 引用证据时未标注好论据的来源与等级。很多文献都未标注好循证护理论据来源，对于证据等级推荐意见也未进行详细的标注，单纯文字难以判断出护理措施的可信性和有效性，也失去循证的特征，实际上，关于循证护理各项措施在数据库中都有着丰富的文献，如果在写作时没有进行科学的检索，就难以追随到文献的出处，也就难以评价循证护理的准确性。为了解决这一问题，在引用论据时必须要明确的标识好论据的等级和来源，保证阐述方式的准确性，此外，还可以根据参考的文献查找具体出处和原始数据的来源，以便增强循证护理论据的可靠性，便于科学论据能够得到更好的实践应用。
3 结语
循证护理实践以其独特的特性已经引起了临床护理人员的兴趣，由于各种因素的影响，循证护理在临床中的应用容易出现各种各样的误区，为了防止这种误区的扩散，医院方面必须要切实的做好循证护理培训工作，强化文献检索、严格文献评价、规范文献引用，以便全面促进护理人员对循证护理正确的理解和应用，从而全面推动临床护理工作的发展，避免护理实践过程的变异性，为临床活动提供更好的理论和实践依据[4]。
参考文献
[1] 胡雁.循证护理应用中常见问题及误区分析[J].中华护理杂志，2010（08）：89-90
[2] Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al.Evidence-based medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed.London：Churchill Livingstone，2004：89-95
