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病历档案管理范文1
我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。
一、更新精神病病历档案管理理念
随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。
二、实现精神病病历的科学管理与利用
（一）确保精神病病历的质量
设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。
（二）健全精神病病历的归档及借阅制度
1.做好档案的收集、整理和保管工作
精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。
2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程
所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。
（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式
医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。
（四）加强服务方式的创新
精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。
三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养
精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。
四、结语
对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。作者简介：罗华丽，女，汉族。
[参考文献]
[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病专科医院病历档案建设浅见[J].兰台世界:上半月,2006.
病历档案管理范文2
关键词：病历档案 管理 重要性{2}
中图分类号：R197.323 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分认识病历档案管理的作用
随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。
1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。
2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。
二、多措并举促进病历档案规范化管理
1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。
2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。
3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。
三、结语
随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。
注释：
{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010
{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）
{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011
{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002
病历档案管理范文3
一、病历档案管理的重要性
病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。
二、病历档案保管与利用现状
1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。
2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。
三、依法规范病案管理
病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。
首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。
其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。
第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。
2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：
第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。
第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。
3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。
第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。
第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。
第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。
病历档案管理范文4
电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历档案的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段。电子病历档案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历档案无法提供的服务。
二、电子病历存在的问题
电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。
我们知道，在电子文件系统中，电子信息的文件格式兼容性是个大问题，不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范（试行）》对病历的“书写”格式进行了明确，而对电子病历的文件格式没有要求，这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果，甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失，也对电子病历的开发要求不够明确。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：
1.病历书写的格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。
2.信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。
3.关键词检索问题。病历除了记录患者的历次医疗诊治过程，为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外，同时，病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径，为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用，随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立，大量的电子病历信息需要汇集。这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词，统一和规范关键词，以提高电子病历检索的效率。
4.电子病历档案共享问题。电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及材料共享性等。然而，在全国范围的医院内联网没有获得施行的状况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发扬电子病历的悉数优势。
5.电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。
6.法律效力问题。随着《医疗事故处理办法》等相关法律法规的出台，在处理医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中，电子病历要有相关的法律作保障。特别是电子病历作为共享资源时，防止无关人员阅览、窃取、篡改电子病历等问题逐渐呈现在我们面前
7.患者隐私问题。传统的门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查阅都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。
8.第三方监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很难得到保证。
三、探索新思路
笔者针对以上问题提出了自己的一些新思路。
1.复合型编辑器。电子病历编辑器在使用时，需要用户按病历的书写格式进行定义，电子病历编辑器界面定义方式一般分为：单元控件模式与编辑器模式。单元控件模式：即病历中的每一个数据单元都是由一个具体的控件所体现。此种方式在数据单元的控制与单元之间的联动方面比较灵活，但书写时格式比较固定，版面保存比较困难。编辑器模式：类似Word，用户书写比较随意，文本保存比较简单，但单元之间联动与数据验证比较困难。编辑器采用复合模式，在编辑器中采用模板的模式，可以选择单元控件，又可以手动输入特殊的情况，即保证格式规范，又可以灵活地联系实际情况。
2.全面集成信息。电子病历档案采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录。它应该反映了病人整个医疗过程，应该储存了病人全部的医疗信息，包括纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。
3.电子病历结构化。结构化的电子病历，指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而无法为电子病历的衍生功能（如临床路径Clinical Pathway)打下一个数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索、统计、分析。
4.结构化存储。电子病历是病人在医院看病各种信息的集合，不可能用简单关系模型定义数据之间的关系。另外这些信息需要长期保存并与外界进行数据交换，这就需要数据与应用系统分离。把电子病历采用XML结构化存储，XML是一种结构化描述语言，它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可描述对象的元语言，XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
5.历次修改痕迹保存。卫生部正式出台《电子病历基本规范(试行)》，规定电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
6.病历质量控制。电子病历档案是医疗活动中临床多学科相互配合，相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗责任举证倒置中的重要证据之一，在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要。它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益，既是社会进步、医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式，提高其专业技术水平，考核其实际工作能力的有效途径。
参考文献：
[1]张勇,陈丹霞,黄雄林等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案,2006,7(5):25-26
[2]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158
病历档案管理范文5
1.病历档案的历史源流
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。
2.病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
2.1门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.2住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
2.3医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
2.4死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
3.病历档案的特点
3.1服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
3.2病历档案袋提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案袋。
3.3使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。此外，在医疗的教学、科研活动中也经常调阅病历档案。
4.病历档案的作用
4.1为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
4.2为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
4.3为教学提供示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4.4为医疗双方维护合法权益提供依据
4.4.1病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据
如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
4.4.2病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据
随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。
5.病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
5.1制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
5.2规范化管理
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
病历档案管理范文6
关键词:医院;病历档案;管理
病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。
一、病历档案的基本构成
(一)门诊病历档案
门诊病历档案包括首页、副页及各种检查报告书。在病员初诊时,门诊医师简明扼要地从病人主诉、现病史、过去病史、检查、诊断、治疗等方面建立门诊病历档案。
(二)住院病历档案
病人入院后24小时内要建立起病历档案,并按要求规范填写。对每一项内容必须做到确切、清晰,不可漏项。住院病历档案是医院病历档案管理的主要对象,一般分为三部分:一是医疗部分:是有关病人病情记载的资料,是住院医师对疾病进行诊断、治疗所做的各种记录;该部分主要有住院医师根据病人住院期间的各项临床症状及发展变化情况负责建立。二是检验检查记录部分:各临床、医技科室对病人进行各种检查化验所做的检查记录和报告单,是对疾病进行正确诊断治疗的重要参考依据,由住院医师根据一定的规则认真粘贴后构成医院病历档案的重要组成部分。三是护理记录部分:是护理人员密切观察病人病情及治疗护理所做的各项记录,是医师全面掌握病人病情变化,决定诊治实施的重要资料。
二、完善病历档案管理机构
病历档案是医院的信息宝库,在医院管理中已显示出越来越重要的作用。医院应成立以业务院长为首,医务科领导下的质控室;病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,全面负责医院病历档案质量管理。并设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。配备微机、ICD-10软件、打印机、复印机。以上科室应配备相应的专业技术人员,实行岗位分工,并加强人员业务素质培养,以便更好地进行病历档案管理工作。
三、病历档案归档的操作流程
每份病历档案要求病人出院后24小时内由病区初步检查合格后收集到质控室,然后由质控人员认真审核无误后转交病历档案室。由病历档案管理人员认真进行整理、装订、分类编目、目录核对,发现问题及时与质控室或整理者联系,及时更正。然后再按国际疾病分类编码(ICD-10)录入计算机,录完后再登记、建卡、装袋,按病历档案号归档上架保存。在整理过程中要做到病历档案分类清楚、不交叉、不重叠。
四、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度
(一)病历档案的库房保管
病历档案保管的温度,总的原则是宁低勿高,在我国一般认为温度控制在14度-18度,湿度控制在50%-60%最为适宜。库房的设计要通风,特别是春季及梅雨季节,更要保证库房内的相对湿度,档案存放量大的单位可安装排风扇、干燥机,以防霉变。为减少紫外线照射,库房的窗子要少,东西向不宜开窗,南北向可开窗,但窗子要窄而小。库房内使用人工光源时,以白炽灯为最好。要保持库房内的清洁卫生,经常打扫库房、病历档案和病历档案架上的灰尘,必要时可使用大功率吸尘器吸尘。库房内要严禁吸烟及明火取暖,要配备灭火器防止火灾发生。架内放置樟脑球,防止病历档案虫蛀。库房内放置灭鼠药,防止病历档案鼠咬。库房应安装防盗门、防盗窗,确保病历档案的安全和完好无损。
(二)病历档案的借阅
随着医院病历档案应用范围的不断扩大,医院病历档案的使用对象不单是医院内部医护人员及医院医疗质量管理部门,还扩大到社会各部门。这就需要医院在制定满足医院相关人员的借阅需求的医院病历档案借阅制度的同时,还需采取一系列措施对外借病历档案进行管理。
1、院内病历档案借阅的管理。医院为满足内部医护人员、医疗质量管理部门的需要,应专门设置病历档案保管室,并设专职病历档案管理人员进行管理,设立病历档案借阅登记簿,并做到认真填写、责任到人。加强院内医护、质检等人员制度学习,提高其对医院病历档案管理重要性的认识,从而更好地做到病历档案借阅制度的贯彻执行。病历档案借阅人员在阅完档案后,要及时归档,一般不允许将病历档案带出病历档案保管室。在病历档案归档时,病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对,防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要将病历档案带出档案保管室的,必须经医院病历档案管理负责人在病历档案借阅登记簿上签字后方可借阅,原则上必须当天归还。
2、社会各部门借阅医院病历档案的管理。各级医疗保险、新农合管理机构、司法机关、医疗鉴定部门、保险公司等因工作需要借阅病历档案时,原则上不允许将医院病历档案原件带出院外。如社会各相关部门仅限于在医院借阅病历档案的,可参照院内病历档案借阅管理的有关规定,如需将病历档案复印件带出院外的,必须经医院病历档案管理部门同意;并设立专人接待、登记、复印,以保证病历档案的使用规范、合法。
