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慢性病健康档案范文1
关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。
社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。
1 慢性病档案的不规范表现
在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。
2 造成原因
2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。
2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。
2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。
2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。
为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。
3 慢性病社区综合防治督导评估
3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。
3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。
为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。
实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。
参考文献
慢性病健康档案范文2
关键词：慢性病； 社区； 防治； 策略
【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02
慢性病全称慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60% -80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。
1社区慢性病防治中存在的主要问题
1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。
1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。
1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。
1.4社区卫生服务中心缺乏从事慢性病管理的人员：我国幅员辽阔，城乡居民集居不平衡，乡村居民地广人稀，按国家规定 1000：1.3设置社区卫生服务中心在编人员比例远远不能满足慢性病管理需要。造成偏远山区居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相应对策和经验
2.1加大政府财政投入，拓宽资金来源：加强政府主导的资金来源最直接的方法是将社区慢性病防治的主要指标，如政府年度财力投入、标化后的主要慢性病发病率与死亡率、主要慢性病的控制率、吸烟控制率等列入政府工作绩效考核指标。制定社区健康管理评价指标体系和考核办法，加强对责任主体的问责，明确政府作为问责“第一责任人”应承担的权利和义务。探索吸纳民间资本的投入的途径，提供优惠的扶植政策，如减免税收，政府给予适当比例的医疗投入。逐步提高全科医生待遇，各级政府可根据实际情况实施政府直接补贴，提高全科医生工作积极性，保留优秀的人员。
2.2健全长效应答机制：社区卫生服务中心应该将慢性病防治作为工作重点，以社区居民的个人健康档案作为根本，实施慢性病三级预防保健策略，注重早期预防，对那些在档案中表现为轻中度病症的患者，实施定期体检办法，以便及时掌握患者病情进展，并将在社区中开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预作为预防与控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同时，对于重度病症患者，应建立实时的咨询诊断关系，对于与三甲医院建立双向导诊的社区医院应将病情异常的重度病症患者及时导诊，使慢性病的“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来。
2.3定期开展预防保健宣传：各社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，定期举办慢性病健康知识讲座、预防保健和治疗康复技能培训讲座，开展慢性病健康咨询以及戒烟、限酒、少盐、适量运动、合理膳食的健康教育， 积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。
2.4建立多部门协作机制，加大人员培训：建立双向转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系[3]。加大培训杜区卫生服务人员的力度，提高社区全科医生的医疗技术和综合素质，制定社区慢性病防控人才培养计划。各地按照实际情况制定人才计划。划出培养专款，用于师资、基地及教材的开发。通过组织大中型医院医务人员对口支援、发挥退休人员余热等多种途径大力培养和充实全科医生队伍[4]。
2.5统筹城乡人员管理，建全晋升机制：城乡慢病管理人员根据需要，按比例区别对待。保证待遇情况下多恰当安排边远山区的慢病管理人员。由于偏远地区生活水平和收入偏低等因素，导致这些地区很难吸引优秀的全科人才，而我国医疗资源分布不平衡致使偏远地区更需要专业性较强的慢性病防治人员，这就需要本地政府和卫生部门健全全科医生的晋升机制，使得专业技术水平高与经验丰富的人员有更大的晋升空间，充分发挥自身的积极性，也为新人的引入提供有效的参考。
3结语
我国自1997年开始在社区中开展社区慢性病综合防控工作。目前我国政府的卫生区域规划、医政部门、基层部门对社区卫生服务的建设已基本完成[5]。各地要制定社区卫生服务技能培训规划，将慢性病管理纳入专项和全科医生培训计划之中，各社区卫生服务中心要依托自身的资源制定年度进修培训和日常学习计划，要建立健全慢性病管理工作机制。慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，是需要多系统的综合配合，是需要长时间的社区层面的广泛健康教育宣传、健病预防机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、干预、治疗的康促进活动的开展和街道办事处、社区卫生服务机构、三级医院以及慢性网络才能够实现。
参考文献
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慢性病健康档案范文3
【关键词】网络模式；社区；老年慢性病；健康管理；应用
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02
目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。
1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求
社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。
2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义
通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。
2.1 有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。
2.2 推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。
3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用
社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。
3.1 完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。
3.2 实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。
3.3 建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。
总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。
参考文献
［1］ 符定莹.《慢性病和社区健康管理》、《现代预防医学》，2009年第36期.
［2］ 李红梅.《社区慢性病管理》、《心理医生》，2011年9月第200期.
慢性病健康档案范文4
【关键词】老年慢性病；社区健康档案；生活质量；改善效果
慢性病又名慢性非传染性病症，它并非特指某种疾病，而是多种病症的代名词。像高血压、糖尿病和冠心病等，均属于慢性病症[1]。由于此病症的发病人群多以老年患者居多，再加上此类病症具有病程时间长且易反复发作等特点，随着患者年龄的增加，能使其肾脏、心和脑等重要器官受严重威胁，从而使患者的生活质量受影响[2]。社区健康档案管理是服务设施中的一种方法，通过将患者的病情分类，并予以针对性管理方案，能有效改善其生活质量。为进一步探究对老年慢性病患者予以社区健康档案管理，对其改善生活质量的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年1月前未实施社区健康档案管理的老年慢性病患者46例为对照组，其中男27例，女19例；年龄63～81岁，平均（77.6±2.3）岁；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血压14例。另选取2013年1月后实施社区健康档案管理的老年慢性患者46例为研究组，其中男26例，女20例；年龄64～82岁，平均（78.5±2.4）岁；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血压13例。根据上述所述，把对照组与研究组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
为患者构建健康档案，全面评估患者的病情及基本情况，并依照患者的具体病症状况予以分组。健康管理模式实施前，社区人员可以调查问卷的方式，对患者的膳食结构优良率和服药依从性、疾病知识知晓率和生活方式优良率等进行了解，并通过与患者的实际情况相结合，予以正确合理的干预措施，其中包括：生活方式指导、健康教育和疾病治疗指导等。同时，社区医护人员还要定期对患者进行健康教育指导工作，对老年群体的活动特点予以充分利用，对活动地点及时间合理选择，并向患者发放治疗及预防宣传手册。对知识水平低下患者，社区医护人员可采取模拟训练及操作演示等方法对患者实施教育。加强教育宣传工作，设立社区健康宣传板，以画报的形式将预防措施、注意事项和用药方法等展现出来，这样便于患者阅读。对伴有紧张、焦虑等心理素质低下患者，社区医护人员可通过对话交流的方式，向患者简单介绍疾病相关知识，耐心解答患者的疑虑及担忧，对于患者的倾诉要做到细心聆听，时常鼓励安抚患者，帮助患者树立自信心。此外，社区医护人员还应做到定期随访观察，对患者的饮食控制及服药情况予以了解，对治疗过程中发生的问题采取及时处理。在走访过程中，社区医护人员还要监测患者的疾病指标情况并将其整理成档案，这样能为后期治疗提供数据支持。此外，每个月社区医护人员都会对社区居民的心率及血压情况进行检测，根据不同患者的具体情况，为其制定合理的家庭管理方案，同时，没三个月都会对患者的体重、身高及血糖情况进行检测，并对估算患者的健康指数，每隔7天对电话随访1次，这样能对患者的病症状况及生活改善情况予以及时了解。
1.3评价标准
实施SF-36（生活质量评定表）对实施前后患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况。生活方式优良率：患者谨遵医嘱，饮食习惯合理化、运动锻炼适当；服药依从良好率：定期复查、药物服用定量定时。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比观察患者实施前后的指标改善情况
实施前，患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况与实施后相比，组间数据差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2对比观察实施前后患者的生活质量情况
实施前，（74.5±8.1）分患者的生活质量评分，实施后，（82.3±11.1）分为患者的生活质量评分。经对比，实施前明显低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
病因复杂、易反复发作和治疗时常长等，是慢性疾病的主要特点，再加上受外因因素的影响，如老年患者的年龄较高、其机体抵抗能力较低等，很容易导致患者在治疗过程中出现焦虑、紧张等不良心理情绪，又或者是饮食控制不合理及不遵医嘱服药等，从而使治疗效果受影响[3]。健康管理是一门新兴学科，它主要是表示，将针对性干预措施落实到患者的治疗过程中，从而达到健康管理、延缓及阻碍病症的目的。健康档案管理是一种服务机构，通过对患者病情状况的全面评估，并将其设置成档案，再根据不同的患者的具体情况，为其制定针对性的指导工作，这样不仅有助于患者的病症的改善，而且还能使患者的生活质量得到提高[4]。从上述研究结果中可以看出，老年慢性病患者予以健康档案管理，能使患者的的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标情况得到改善，使其生活质量也明显优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，健康档案管理模式的实施，对慢性病症的改善及生活质量的提升具有重要作用。除此之外，社区健康档案管理的实施，还有助于医护人员对患者治疗过程及病情变化情况的全面掌握，对治疗方案的调整能提供重要依据，同时还能节省医疗中开支及资源。由于现下健康档案管理工作仍处于发展阶段，为了能使其更加完善，本人提出以下几点意见：①设立电子健康档案，通过互联网实施综合干预；②健全社区健康监测网络，对检测实施计划予以制定；③为每位患者制定一张健康卡，将患者的基本医疗信息输入健康档案内，这样便于医护人员的患者信息的提取，避免救治时间受延误。
总而言之，将社区档案管理应用到老年慢性病患者的临床治疗中，即能加快患者病症康复，而且还能使患者的生活质量有所改善，值得临床应用推广。
作者:何红球 单位:桂林市人民医院北门社区
参考文献
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慢性病健康档案范文5
随着人们物质生活水平的不断提高，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD，以下简称慢性病）已成为危害人们健康的头号“公敌”。无论发达国家还是发展中国家，慢性病正成为致残的主要原因和卫生资源的主要消耗所在[1]。文献报道全球40%的医疗资源用于慢性病[2]。国内研究也显示，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升[3]，2000 年已达80.9%；更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升。因此，慢性病的防治正面临着严峻的挑战，慢性病健康管理正成为众多学者研究的热点问题，也成为政府的关注点。
1 慢性病健康管理的概念
健康管理最早起源于20 世纪50 年代的美国，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程。我国中医记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”其实就是对健康管理的认识。现代医学认为健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，是建立在现代生物医学和信息数字化管理技术模式上的，从生物学、心理学、社会学的角度，实现对每个人进行全面的健康保障服务，主要是根据个人的健康状况，进行健康与疾病的风险评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使他们采取行动来改善健康。美国的健康管理研究成果表明，依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费。
目前世界上还没有一个公认的、大家都能接受健康管理的概念。当前比较完整的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。简单的来说，所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效维护自身的健康。以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程;健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等[4]。
2 社区慢性病健康管理的方法
社区慢性病的健康管理应当根据不同地区、不同人群、不同经济条件、不同文化背景建立相应的健康管理方法。国内外有着慢性病健康管理的技术与方法也在不断创新，目前常用的方法有：
2.1 建立健康档案
一般来讲，慢病病人的健康档案包括个人健康档案和部分家庭健康情况。个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康的系统资料，主要分为4 个部分：① 个人的一般情况(人口学资料)；② 健康行为与既往史； ③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。为了使慢病的健康管理行之有效，也有学者认为在收集和建立慢病健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况。目前我国正在政府引导下将逐步建立个人电子健康档案，这将为社区健康管理工作具有重要的意义。
2.2 进行健康评估和疾病风险评价
根据慢性病患者的健康信息，对患者进行健康评估和疾病风险评价。陈建勋等[10]在对慢性生活方式疾病的健康危险因素评价中，按代谢综合征及其高危人群的诊断标准和我国心脑血管疾病的预测模型，分别进行个体和群体的健康危险因素评价，并且强调对群体的健康危险因素进行评价，充分利用群体监测资料，以便于对群体进行干预。也有学者认为根据健康评估中得出的疾病危险因素应结合出院医嘱的内容，对病人现存和潜在的健康问题做出诊断。
2.3 制定健康干预与促进方案
健康干预与促进(又称健康改善) 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。
倪延梅等[5]根据病人不同的情况，为17 例不同慢性病患者调整膳食，通过配带能量监测仪来量化运动，对所患疾病给予个体化的指导。经过1 个月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增强了医院的服务信誉。吕书红等[6]对274 例高血压病人进行管理，通过慢病俱乐部，举办防治知识讲座，指派责任医生进行随访和开展自我管理。结果显示，管理组病人对血压的判定标准、每日合理摄盐量、卒中的前兆、规范合理服用药物和定期监测血压是控制血压的措施等知识的知晓率明显高于非管理组病人。
3 社区慢性病健康管理存在的问题
社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。
4 我国社区慢性病健康管理的前景
卫生部于2004 年10 月的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，超过6 亿人处于非健康状态。研究表明[7-10]，在慢性病形成的诸多因素中，遗传因素占15%、社会因素占10%、气候因素占7%、医疗条件占8%，而个人行为生活方式占60%。也就是说，人们对慢病发病率上升诸多原因的分析，揭示了个人生活方式习惯是心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病发生的决定性因素，并且是可管理和可控制的。通过有效的主动预防与干预，健康管理服务的参加者按照医嘱定期服药的比例提高50%，其医生能开出更为有效的药物与治疗方法的几率提高了60%，从而使健康管理服务的参加者的综合风险降低了50%，医疗成本降低了30%。
社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展;另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。
我国的健康管理作为后来者，与国际水准存在着一定的差异，在把与国际接轨作为发展目标的同时，应该建立“具有中国特色的健康管理”，依托祖国传统医学文化，丰富健康管理服务的新内涵、创新服务模式与内容，只有这样才能够使慢性病的健康管理服务在中国良性发展。
参考文献
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慢性病健康档案范文6
【关键词】 社区；慢性病的管理；医疗保健服务
文章编号：1004-7484（2013）-12-7787-02
随着我国经济社会的发展，人口老龄化现象越来越严重，其中以高血压、糖尿病为首的慢性病占我国疾病谱和死因谱的首位，另外我国的慢性病有一个鲜明的特点，如高血压具有“三高三低”，即高发病率、高致残率和高死亡率，低知晓率、低服药率和低控制率；而糖尿病则是“四高”，即高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率[1]。而我国的城镇化的进展速度很快，大量的报道称控制慢性病的关键是社区防治[2]。而本次研究的主要内容也是关于社区慢性病的管理情况和医疗保健服务的研究。现在报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 以2011年6月――2012年11月本社区的慢性病230例作为调查对象，男104例，女127例；年龄（35-83）岁，平均（52.1±6.2）岁；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中调查的内容是高血压和糖尿病的情况。
1.2 方法 根据本社区的卫生服务系统平台显示的情况，以1名医生和1名护士负责的社区居民健康档案进行调查。调查的内容以居民的满意度调查为准，其中调查的项目主要有：①对你的疾病，他们是否关心过你，或者在门诊就诊时是否提出相关的建议；②社区提供服务的次数和频率（由表格和核对回答是否一致）；③你认为他们的态度如何；④你认为他们的服务对你的疾病的控制是否有帮助；⑤以后再提供类似的服务你是否接受；⑥对自我身体健康的评估以及对医疗保健的认识和建议；⑦医疗保健内容的获取途径和方式以及接受度。
1.3 评价标准 参考有关的文献[3]结合《社区高血压、糖尿病的防治工作指南》进行评定。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ±s检验，且以P
2 结 果
社区慢性病的管理状况：230例调查的档案中，累计建卡数223例，随访人次总共为13020次，管理的覆盖率为95.2%（219例），管理的规范性为80.9%（186例），血压（糖）的控制率为84.7%（195例）；每个专业的医护人员的随访次数为6510次，以每年260个工作日计算，每日需要随访人数为25人；在随访的方式中，以上门为主，占55.7%（128例），群组其次，为33.0%（76例），而门诊最低，为11.3%（26例）；在所有的调查慢性疾病社区居民中，对以上的各项内容均不满意的在3.9%（9例）以下，对慢性病的随访时间的知晓率在本次的研究中最低，为25.6%（59例），完全认可医生对高血压和糖尿病控制的例数分别为89例和95例，比率分别为38.7%和41.3%。
3 讨 论
从以上的研究分析中我们看出，社区慢性病的管理虽然建档率高，但是在管理上还有很多的问题，对慢性病的预防和控制以及医疗保健服务等方面均存在着缺陷，我们的分析如下：①慢性病的种类多，但是居民对慢性病的认识不足，因高血压、糖尿病等目前是以药物控制为主，而居民往往对药物的依从性并不是很高，对社区保健服务的信任度较低。②投入低，经济的发展造成了文化之间的差异性明显，特别是对于老年人，对于慢性病的认识不足，国家缺乏对社区医生的管理和规范化培训，造成社区医生的素质参差不齐，进一步降低了居民对社区服务的信任程度。
结合有关的报道[4-5]以及服务后的体会，我们认为对于慢性病的管理和医疗保健服务的提高可以从以下几个方面入手：①开展以个人为中心，以家庭为单位，小区和全科医生共同参与的全人群的社区卫生服务中心，建立高血压、糖尿病等慢性病管理网络中心机制，医护人员定期走访居民，督促定期服务和观察服药情况和加强监控措施，减少各种慢性病的并发症，提高生活质量。②完善全科医生的培养机制，加强社区保健服务人员的素质[6]。③定期对社区内的中老年人进行健康查体，建立个人档案，筛选重点人群进行监测，通过专家讲座、发放书本等形式加强慢性病的宣传，增强居民自我保健能力和意识。
总之，要重视慢性病的管理的规范性和持续性，因为随着我国进入老龄化和城市化，医疗保健服务是社会发展的需求，人民健康的需要，带来的将是在健康观念上、管理体制上以及卫生单位职能上的重大改革。要在新的医学模式下，由治疗服务扩大到预防服务，由技术服务扩大到社会服务，实施社会预防的预防―保健―治疗―康复型卫生保健体制的逐步建立完善[7]。
参考文献
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