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慢性病健康档案范文1
1社区居民健康档案的构建
社区卫生服务站中的六位一体标准，要求服务站必须将居民的健康作为服务的中心，以家庭作为单位，在社区范围之内，把居民的实际需求作为导向，因此，针对社区居民的家庭、身体状况等构建出科学健康档案至关重要。本卫生院主要以孕期妇女、老年人、儿童、慢病患者以及残疾人等居民作为重点对象，建立健康档案，并逐步往建立全社区人员档案的方向发展，档案由各个科室人员进行构建与管理，如孕期妇女的档案由妇科进行管理，儿童的档案则交由预防保健科室管理，慢病患者档案由慢病科室管理等[1]。
社区居民健康档案的构建方式比较多样化，在社区卫生服务站开展六位一体服务过程中，就可以进行居民健康档案的构建，例如，在预防、医疗门诊服务中，对老年人的保健指导、残疾人的康复指导以及其他的健康教育中，在对社区慢性病进行筛查、于社区内进行义诊以及开展社区宣教活动时，都可以在为居民提供服务的同时，收集居民的信息资料，为其建立健康档案，实现筛查、义诊、建档、健康教育以及指导等多种服务同时进行的社区卫生服务模式[2]。
2社区居民健康档案管理与慢病防控对策
2.1构建社区居民健康电子档案
社区卫生服务站应该充分利用计算机技术，运用市卫生局统一使用的系统软件，把社区居民原有的纸质档案输入到标准的电脑健康档案表格中，构建出完整的居民电子健康档案，并制出社区居民健康信息卡片，要求社区居民每一次到院就诊时，都必须携带健康信息卡、医疗保险卡以及身份证等，以便提取居民的电子档案，让医护人员第一时间了解到患者的健康状况，并对该次就诊中出现的问题与实际的处理效果进行记录[3]。对于需要转诊的患者，可以使用双向转诊系统平台，通过平台与上级医院进行患者的信息交换与共享，为患者的远程医疗创造条件，达到医患双赢的目的，并以此实现社区慢性病档案的动态性监控与管理。
2.2科学管理社区居民纸质健康档案
社区居民的健康档案构建完成之后，社区服务站应该对纸质档案的书写和记录进行严格的规范，并将档案资料保存于专室、专柜中，安排专门的人员对相关的信息资料进行完善、补充以及归类。正常情况下，社区居民的健康档案可以划分为六种类型，不同类型以不同的颜色进行区分，如普通的健康居民档案，无颜色；老年居民的健康档案，以绿色标记；高血压患者档案，以红色标记；糖尿病患者的档案，以黄色标记；高血压与糖尿病合并患者的档案以红色与黄色标记；老年高血压伴随糖尿病患者的档案，则以红、黄以及绿三种颜色标记。需要注意的是，在实际的档案管理工作中，管理人员应该将社区健康居民与慢性病患者的档案分开存放，并依据档案号上面标注的顺序，放置于对应的档案柜里，以便日后查找[4]。
3构建社区居民健康档案的作用
3.1提高社区慢病管理的人数与管理率
本中心卫生院社区辖区内的常住居民在10874人左右，医务工作人员共有3个服务队，主要是由责任医生与护理人员构成，以分片方式进行管理，每个星期入户建档与随访，且定期进行各种健康教育活动，从2014年至今，本卫生院共建档约9839份，参与健康教育活动的人数累计为936人，发现的高血压患者1048人，糖尿病患者372人，健康档案的完成率为90.4%，明显高于2013年的83.2%。
3.2提高社区慢病的防控效率
社区居民健康档案的构建，让社区卫生院可以依据居民的实际情况进行健康教育，可有效提高社区慢性病管理的人数与管理率，社区居民对于卫生院的认可度也日益提高，居民的健康保健知识不断增强，很多不良的生活习惯都发生了改变，例如，慢性病患者的不规律服药情况、嗜盐以及懒动等行为均得到了有效的控制；许多肥胖的居民也通过健康的饮食与适当的运动，体重得到了有效的控制；高血压、糖尿病等患者经过合理的饮食控制、规律服药以及适当锻炼等方式，血压与血糖指标逐步恢复平稳，疾病并发症的发生率明显降低，大幅度提高了社区慢性病的防控效率[5]。
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1.心理健康?n案
随着社会的进步和医学科学的发展，生物-心理-社会医学模式逐渐占主导地位，综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病的影响，医生不仅要关心病人的躯体（器质性疾病），而且要关心病人的心理，老年人心理健康直接关系到身体健康。随着中国人口老龄化进程的加速，老年问题受到越来越多的关注，老年人心理健康的问题更显突出。特别是离异丧偶和农村留守老年人，心理问题更为突出。在老年人健康档案建立中，建等测评方法，进行心理评估，获取更多老年心理健康状况的资料，及时发现心理问题，积极进行干预和随访。运用个案、小组及养护的专业技巧，为养老院老人提供老年人健康素质捉升、压力缓解及情绪辅导、人际交往、家庭关系改善以及康娱活动等服务，帮助老人解决在生活中遇到的困难和需求，提升养员的幸福感，使其更好地融入养老院大家庭，增进大家庭和谐。
2.定期体检档案
定期进行健康体检，对疾病早发现、早诊断、早治疗，是二级预防的基本原则。定期进行老年人健康体检，根据体检结果进行评估，根据评估结果确定下一步管理方向，全程质量控制，最后及时建立和更新健康档案。健康档案是以个人健康为核心，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，其主要内容包括个人的生活习惯、过敏史、既往病史、诊断治疗情况、家庭病史及历次体检结果等。它可以让医生更仔细、全面、准确地了解老年人的身体情况，从而更有效地诊断治疗或指导老年人自我保健康复。随着社会的进步和老年人对健康需求的提高，健康档案的重要意义越来越凸显。
3.慢性病管理档案
慢性病诊疗档案是老年人健康档案的重要组成部分。。影响老年人慢性病患病率的因素有年龄、吸烟情况、体质量指数、精神状况、体育锻炼等，干预或控制这些因素可以有效地预防慢性病的发生发展。欧盟各国实施了干预慢性病危险因子的联合行动后，慢性病死亡率减少了77%，慢性病经济负担减少了60%。老年慢性病档案包括预防、治疗、护理和随访管理的全部资料。在慢性病管理过程中，不仅要关注已经患有慢性病的老年人，尤其要注意慢性病亚健康的老年人，这些老年人尚未诊断为慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的边缘。卫生工作人员也要给予建立健康档案，及时干预，定期随访，把相关材料整理入档。
二、老年群体健康档案的应用
1.心理慰藉关怀
有调查显示，失独老人最大的问题是心理问题。失独者在遭遇丧失唯一子女这样的恶性事件后，将经历事实的否认期、痛苦的承受期、平缓的恢复期这样一个阶段化的过程。因此需要针对不同阶段给予不同的干预，比如在否定期主要应给予足够的支持与陪伴，此时要警惕“幻觉现象”的时间和程度，如果“幻觉”出现频率超过正常范围，就属于病态模式，要注意扭转和制止。在承受期，主要是难以适应没有子女的世界，难以恢复原先正常的社会功能，比如不想出门，不想与认识的人说话等，陷入痛苦绝望的境地，此时需要重点关注包括其日常生活状态及社会交往在内的社会功能。同时，在老年心理健康当中也包括个人心理健康的原始调查问卷，评估结果，老年人心理问题及随访记录等。建立老年人健康档案，有利于向老年人提供完整、迅速、便捷的医疗保健服务，有利于老年人预防和及时治疗常见病症，提高生命质量，有利于政府及相关部门及时准确获取各类疾病信息，确保居民的身体健康。
2.老年人养老和医疗保险档案
养老保险档案和医疗保险档案的建立和管理已逐渐趋于成熟。但需要指出的是，老年人养老保险和医疗保险档案除了纳入全国统筹的社保档案管理中心集中管理外，还应实行和其他老年档案的集中管理，以利于全面掌握人口老龄化信息、老年人养老金及医疗保障状况，有利于分析统计老龄事业发展情况，科学制定老龄相关政策，推动养老事业长足发展。
3.个性化服务满足管理
除了养老、医疗需求外，老人还有很多个性化需求，如陪伴、法律咨询、服务社会等，养老服务机构根据老人健康档案及生活服务记录、生活服务资源信息，预测老人服务需求，并主动向老人推送个性化服务。如根据老人在一定时期服务所需和关注重点，定期向其提供陪伴购物；根据老人健康情况、个人兴趣等，为其匹配服务单位，满足其老有所为的愿望，从而使老年群体个性化服务需求得到满足。同时，社区村镇等居民基层组织。应建立老年人兴趣爱好档案，收集老年人文艺类、休闲类、运动类、益智类等兴趣爱好。兴趣爱好档案的建立有助于基层组织分类组建老年康乐小组并开展活动，以增强老人自信心，提升老人社会参与能力，防止老人脱离社会提升其幸福指数。
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一、基本公共卫生服务项目开展落实情况
（一）、居民健康档案工作
根据《2010年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在区卫生局统一部署下，我院于今年3月份开展了2010年建立居民健康档案工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向办事处 居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止2010年11月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《包头市2010年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止2010年11月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止2010年11月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）、健康教育工作 一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
2010年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
慢性病健康档案范文4
2017年我站工作在区卫计委的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，全面开展基本医疗护理工作以促进基本公共卫生工作。充分调动员工的工作积极性和主动性，适时调整了人员配置，优化组合，使得各项工作顺利展开，现将我站2017年工作总结如下：
一、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况
（一）居民健康档案管理中心共建立居民健康档案3995份，其中高血压管理档案210份；糖尿病管理档案100份；儿童保健管理档案565份；重性精神疾病管理档案18份；老年人管理档案199份。
（二）健康教育我站紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。服务站门前醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，并将健康知识讲堂深入到社区，截止目前累计举办健康教育知识讲座6次和健康教育宣传活动9次。发放各种健康知识宣传单2千余份。
（三）儿童健康管理
加强了对辖区内0—6岁儿童管理工作，对565名儿童建立儿童保健手册。按照2017版服务规范要求共对565名儿童进行免费体检工作工作，并及时将随访情况进行电子档案信息及纸质档案的录入工作。
（四）老年人保健
对辖区内65以上老年人建立健康档案199人，截至目前老年人免费健康体检199人次。
（五）慢性病管理
对辖区内35岁以的人群的高血压和二型糖尿病筛查工作，在去年的基础今年上半年共筛查出高血压、糖尿病患者17人，并先后进行了随访管理，管理原发性高血压患者和糖尿病患者并进行面对面随访工作，共随访417次。高血压患者免费体检210人次，糖尿病患者免费体检100人次。
（六）重性精神病管理
根据基本公共卫生服务项目的工作要求，将重型精神病患者纳入健康管理档案，并对已发现的重型精神病患者进行随访工作，共随访12人。
（七）传染病及突发公共卫生事件
传染病及突发公共卫生事件报告和处理我中心认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件急条例》，，建立健全了疫情报告制度。并积极配合区疾控加强死因调查和传染病的防治工作。
（八）卫生监督协管
建立各项基本资料，认真按要求开展巡查工作和信息上报工作。
（九）死因肿瘤病例
认真收集死因和肿瘤的病例并及时上报
二、工作中存在的问题
我站基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
一是组织功能发挥不到位。在基本公共卫生服务项目工作中职责分工不明细，配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
二是措施不够扎实。虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面工作滞后。
三是健康教育工作有待加强。健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。
四是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。
三、2018年工作计划
全站基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作:
一是我站认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争在年内完成各项公共卫生服务指标。
二是健全工作机制，强化工作职责。加强医务人员对公共卫生服务工作的认识和理解，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
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关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。
1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。
1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。
1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施
2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。
2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。
2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。
2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。
2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75
慢性病健康档案范文6
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
