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摘要：药品质量安全风险贯穿于药品全生命周期。基于这一原则，新《药品管理法》对药品质量安全问题提出了更高的要求，要求药品上市许可持有人建立全生命周期的质量保证体系。因此，建议持有人建立“以患者为中心”的企业文化，增强质量风险管理意识，不断提高对风险获益的认知能力和质量风险管理能力，进一步完善药品全生命周期的质量保证体系。
关键词：药品；质量风险管理；全生命周期
2020年整个肺炎疫情防治期间，全国未发生任何重大的药品安全事件，整个药品质量基本处于平衡可控状态，但并不能说明药品质量安全风险不存在。“是药三分毒”，药品的属性本身就是风险，存在许多潜在、未知或已知的风险，另外还有由于价格竞争带来的社会风险；创新药窗口期风险；药品政策法规新旧更新以及历史遗留标准问题等带给药品生产企业的合规风险。如何运用质量风险管理确保药品全生命周期的质量安全，是我们值得探讨的一个课题。比如某企业的一个产品在市场抽检中被发现有关物质超标，企业的质量保证部门立即到抽检现场某诊所进行调研，发现抽检现场某诊所将该产品放置在药品展示柜下方（与柜台水平的位置），经调查，该批产品在展示柜上放置了约8－9个月时间，经历了夏季高温高湿的季节。由于本药品储藏条件要求“遮光、密封、凉暗处保存”，本药品对高温高湿极度敏感，易发生降解，导致有关物质含量升高。同时对本企业留样的同批产品进行了检验，有关物质以及其他指标符合标准要求，故质量保证部门得出结论：该产品因未按贮藏要求进行保存，导致有关物质升高，就此关闭了CAPA，也以此理由向药监部门提交了分析报告，认为使用诊所储藏不当导致该产品有关物质升高。按之前的认知观点，导致有关物质不合格的原因已找到，结论已下，质量保证部门的工作也就到此为止。诚然，该产品的确对高温高湿敏感，说明书也明确了“遮光、密封、凉暗处（不高于20℃）”，但我们能否多想想：同批产品是否还有这样的问题？具普遍性还是个例？具体占比多少？我们产品在现有的包装条件下现有的市场情况下能否保证有效期？药品研发部门之前确定的有效期能否适合上市后产品？现有的产品工艺、质量相关标准、生产操作、包装能否保证产品上市后的质量安全？但随着新《药品管理法》颁布实施，监管要求更严，高质量的发展要求，不断满足人民对美好生活的需求，人们认知水平的提高，从“持续对药物风险了解和管理”作为主线的质量风险管理的角度，企业质量保证部门就不应轻易关掉“有关物质不合格”的CAPA。应以此为契机，运用质量风险管理工具如因果关系图（鱼刺图）追踪分析诊所带回的同批产品以及市场其他同批产品，追踪同批产品均匀性以及其他批产品有关物质情况以及效期内稳定性考察情况、生产过程的偏差情况、所使用原辅料质量稳定情况、处方分析、生产工艺分析等，是否存在包装、水分、均匀性问题？通过鱼刺图从产品研发设计、生产工艺、生产操作、原辅料供应、储藏运输、销售、经营、使用等各环节进行分析判断可能带来的质量安全风险，从而找到发生这种情况的根本原因，针对性地制定质量风险控制计划（包装改进、工艺改进、辅料优选、生产操作严格控制、储藏使用注意事项宣传等），并由质量保证部门督促相关各环节完善相关管理要点，有效降低产品质量安全风险和市场抽检风险，确保产品质量安全和患者的用药安全。这说明站在不同的角度和高度，拥有不同的认知，管理部门最后得出的结论和采取的行动措施会导致不同的结局和效果。现阶段，对于我们许多药品生产企业面对里程碑式的新《药品管理法》和《疫苗管理法》，自身还存在内在不足的风险，如质量管理体系不健全风险、质量风险管理意识不足风险、质量风险认知不足风险、质量管理信息渠道不畅风险、质量管理流程优化、控制不足风险等。
1正确深刻认识理解新《药品管理法》精髓，并作为质量风险管理的基本准则
之前大家认为质量保证工作重心是在日常生产和质量管理的全过程中确保产品质量，即药品的安全性、有效性、均匀性和纯度以及效期内的稳定性。2019年12月1日，新《药品管理法》正式实施，提出了实施三个新制度：药品上市许可持有人制度、药物警戒制度和药品追溯制度，并提出药品管理的基本原则：应当以人民健康为中心，坚持风险管理，全程管控，社会共治。精准理解认识“药品上市许可持有人制度”：（1）药品生产企业对药品临床前研究、临床试验、生产制造、销售、配送、不良反应报告等承担全部法律责任。（2）药品上市许可持有人须依法履行药品生产的各项法律法规的要求和技术规范，建立药品品种档案，持续改进药品质量，履行上市后药品风险监测和不良反应报告责任。（3）药品上市许可持有人同时需要建立风险评估和防控机制，持续评估药品风险与获益，建立药品追溯体系，依法承担产品追溯召回责任。（4）并要求药品上市许可持有人建立全生命周期的质量保证体系，使得药品生产企业质量保证体系的内涵更加丰富。
2树立“企业利益是最高利益，最高的企业利益
和质量利益是从不矛盾”的理念，增强质量风险管理意识许多药品生产企业在事关企业利益时，面对质量问题选择了隐瞒，殊不知隐瞒是最高级别的风险。你可以做错事情，可以违规失误，可以经验不足，可以偷懒取巧……但是，你不能隐瞒，因为隐瞒，一旦有问题，企业在溯源查找原因的时候，需要付出更多的努力、成本和代价，甚至于查不到原因之后，埋下一个不定时的炸弹，会给企业带来一个毫无预警的损失和突发危机事件的风险。质量利益从来不是一个产品的质量，而是整个体系的质量。树立最高的企业利益和质量利益从不矛盾的理念，其前提要求是企业利益是合法、合乎道德、合乎科学、合乎基本法规原则的，两个字“合规”。合规的执行主线就是坚持不懈地对药物风险的了解和管理，这是药物警戒体系必须建立的依据，也是质量管理体系健全完善的必经之路。
3确定以“持续对药物风险了解和管理”作为质量风险管理的执行主线，可确保患者用药安全
就前面事例可见，如果不以“持续对药物风险了解和管理”为质量风险管理为主线，我们会已找到发生问题的原因就过早关闭了CAPA，但有可能事实是并没有找到问题的根本原因和关键原因，质量安全隐患依然存在，质量风险和市场抽检风险依然未消除。如果以“持续对药物风险了解和管理”为质量风险管理为主线，通过对各环节因素的风险进行识别分析，找到根本原因，并对风险的严重性、可能性、可识别性、预测性进行评估，制定降低风险行动计划进行风险控制、风险决策，以及后续的风险交流和风险回顾等一系列的质量风险管理活动，通过PDCA循环才能不断推进质量管理水平的提高。
4加强培训，增强质量风险意识，不断提高对风险获益的认知能力和质量风险管理能力
良好的质量管理体系必须建立管理人员、管理部门和工作人员的岗位职责，相关人员具有广泛的专业知识，丰富的质量管理经验、较强的识别问题和处理问题的能力、认真负责的工作态度、敢作敢为的团队，并能对影响药品质量的各个环节层层把关，这些都需要对质量管理团队人员加强多学科培训和实操训练，不断提高增强对风险获益的认知能力和质量风险管理能力。通过培训，营造“以患者为中心”的企业文化，让质量风险意识深入人心，始终贯穿于企业上下全体员工，才能确保每个环节流程的准确衔接，实现最优流程。
5建立“以患者为中心”的企业文化，完善药品质量管理体系
药品监管万变不离其宗的核心是药品质量安全。建设“以患者用药安全为目标”的企业文化才是一个药品生产企业基业长青的一个关键点。围绕这个核心建立的质量管理体系和所建设的质量文化才会使企业更具社会责任感，拥有充分的质量风险管理意识和丰富的高质量发展内涵。药品伤害事件循证归因时，有些是因为药品质量问题造成的，有些是药物安全原因导致的。有些甚至是多因素混杂，最终的判断一方面依赖证据链的完善，另一方面也源于药物警戒体系真正的运行和产出。药物警戒是对药品风险的发现、评估、控制，时刻守护药品安全和患者用药安全。“海豹肢”反应停等药害事件凸显了药物警戒工作的重要性。上市许可持有人建立药物警戒体系是完善药品质量管理体系的一个关键要素，也是质量管理覆盖药品全生命周期的体现。
6建设药品全生命周期的质量保证体系，更优流程，实现更低成本
我们常常遇到这样的情况，因一个简单的细节事先没想到，而导致事情最终失败，让人后悔不已，或做一个复杂项目时，有很多事情要做，由于没有很好的排列优先顺序，导致事倍功半。风险具有偶发性、扩散性、系统性，可能会因个体引发整体；因一个点引发整个面；因一个系统引发其他系统的风险，相互交叉、相互影响、相互蔓延，必须善于从全局、整体上认识和把握风险，充分认识到小的风险可能引发大的风险，局部风险引发系统风险，故必须建立强大的全生命周期的质量保证体系。从全局全视角认识风险，设置药物警戒负责人，负责全生命周期风险管理，建立高效的链接流程，畅通质量风险管理信息渠道，加强体系质量审计，结合检查要点，排查每个环节的衔接是否准确无误，查漏补缺，将风险扼杀在萌芽状态，更优流程、更低成本，保证整个体系质量利益，从而实现质量利益和企业利益一体同心。
参考文献
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［3］邹向阳，何秋月．质量风险管理在药品生产质量管理中的运用［J］．中国卫生标准管理，2020，11（21）：112－114．
［4］陈利恩．安全质量管理理念在高危药品管理中的应用［J］．中医药管理杂志，2020，28（05）：189－190．
［5］王宏伟．我国药品质量安全监管方式现状与思考［D］．延边：延边大学，2019．
作者:邹玉梅 单位:重庆太极实业（集团）股份有限公司
