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【摘要】目的提高病案首页的数据的完整性、准确性，提高网络直报下病案首页质量。方法回顾性调查分析我院2016年住院病案首页存在的问题及上报情况。结果随机抽取2016年出院病案3560份，有711份病案首页存在缺项，缺项率为20%，其中医疗信息部分包括疾病名称书写不规范、主诊断选择错误和疾病编码错误，错误比例为12%。结论成立质控小组，质控医师按照病案首页的填写要求进行规范化指导和长期督导，同时建立信息的共享平台和完善的信息导入措施，提高病案管理质量和效率。
【关键词】网络直报;病案首页;缺陷;改进措施
病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]，病案首页是住院病案的浓缩，是医院使用频率最高的信息载体。提高病案首页信息的网络直报质量，使病案首页信息更加规范化、科学化、合理化、精细化，对医疗质量控制工作起到积极的推动作用，同时也为医疗付费方式改革提供技术支持。病案首页数据的分析与利用是医院精细化管理的重要手段，提升病案首页的网络直报质量，既是重点，又是难点。
1资料与方法
1.1资料来源
随机抽取我院2016年出院病历3560份，全院11科室，每个科室抽取病历数接近。
1.2检查方法
住院病案首页包括三部分内容：患者的基本信息部分，医疗信息部分，财务统计信息部分。我院5名质控医师根据病案首页质控标准，通过交叉审核的原则，对随机抽取的病案首页进行审核，详细记录病案首页缺项发生的情况。
2结果
3560份病案首页中，有711份病历存在缺项，缺项发生率为20%，按照缺项项目分为患者的基本信息缺项、诊疗信息缺项、财务统计信息缺项。其中诊疗信息缺项所占比例最高，占12%，包括主诊断选择错误、诊断名称不规范、漏诊断、手术操作名称不规范、入院病情填写错误等，其他方面缺项所占比例较少，主要为缺项漏项、填写错误等。
3讨论
3.1分析缺项
3.1.1患者的基本信息部分
对2016年出院病案抽样调查中，发现缺项、漏项、填写不准确是普遍存在的问题。我院是结核病专科医院，复诊患者相对较多，住院次数填写错误，导入患者基本信息时出生日期与身份证信息不吻合，现住址、电话、邮编缺项以及信息不详等多由患者刻意隐瞒所导致，给医院医患联络工作、病案复印审核工作带来很多不便。
3.1.2医疗信息方面
在对出院病案首页的调查抽样分析中，主要是主诊段选择错误、诊断书写不规范、次诊断描述信息不全、手术操作信息不全。①主诊断选择错误。主诊断选择的主要原则是，在本次医疗事件中，选择对健康危害最大、花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断[2]。主诊断的选择正确与否，关系着医院疾病顺位、单病种统计和即将面临的DRGs（相关疾病诊断）分组，每名患者只有一个主要诊断，DRGs是目前医疗机构改革的重点，DRGs对疾病主诊断的选择要求很高，是DRGs分组最基础的数据，主要诊断的选择正确与否，将直接影响DRGS的分组结果，对医院绩效评估将产生很大的影响。②医疗诊断书写不规范。病案首页主要诊断书写不规范，会直接影响ICD-10编码工作的准确率，势必会影响到该院医疗质量整体水平，使统计指标失去准确性、科学性、可信度[3]。由于临床医师对疾病分类和编码知识认识的局限性，不懂得ICD-10的疾病分类编码原则，将有些疾病的伴随症分开来写，例如：将慢性胆囊炎和胆囊结石分开来写，根据ICD-10的编码原则，将慢性胆囊炎伴胆囊结石合并分类于一个编码K80.1。③入院病情填写错误。例如归类于1的错误：以颈部肿物入院，后住院经病理诊断后确诊肿物性质，入院病情填写为2临床未确定。归类于2的错误：入院时有明确诊断，如脊柱结核术后，是术后维持治疗，因此入院病情填1有明确诊断。归类于3的错误：入院时本疾病已经存在，非情况不明确，入院病情应填写1，入院时未完善系列检查，住院期间出现的一系列检查异常，如”电解质紊乱”对应的入院病情应填写3。归类于4的错误，经常可归结于2或3，如入院时以发热待诊，住院后确诊为肺炎或结核，入院病情应归结为3，而不选择4。针对入院病情统计分析，选择4的准确性低，说明临床医师对第4项的含义模糊，选择4的含义是入院时不存在因住院而新发现的疾病或症状，由此可见选择4时应格外小心，会直接影响医疗质量和医疗安全的评价，甚至导致不必要的医疗纠纷。④手术和手术操作不规范，如对“术式”叙述不完整，如“肺叶切除术”未指明是开胸还是胸腔镜下做的，还有手术操作漏填现象，如诊断性“颈部淋巴结活检术”，治疗性的“胸腔闭式引流术”等。
3.1.3主要的财务、统计信息指标
安全类指标填写不全以及数据逻辑性、合理性填写有误。如离院方式是“死亡”，在“尸检”选项中没有填写“1有”、“2无“选项；离院方式为“医嘱转院”，没有填写转院名称；有输血记录，在输血反应选项中漏填“1有”、“2无”选项。另外入院后确诊日期随意填写，这样对统计数据的真实性，医疗数据的合理性、逻辑性以及对医院综合考评影响是非常大的。
4改进措施
4.1提高病案首页的上报质量
我院对医管所反馈的意见积极整改，同时建立了病案室与临床科室的信息共享平台，首页中的患者信息部分和财务数据部分由院内HIS系统导入，这样提高了病案首页管理的效率，同时保证了财务数据的准确性。
4.2成立病案质控小组
医务科对照《山西病历书写规范》制定病案的质控内容，由3位临床医疗专家组成质控组，负责全院病案的质控。为了有效评估病案首页的质量，医务科对病案首页的内容设立质控点，并给予分值。新病案首页涉及编码问题的有10余处，增设编码质控点，有助于疾病编目的准确性，单病种统计的合理度。质控医师对照《病案首页检查评分表》能够方便快速检查出整份病历的质量。由质控组督导病案室督促完善病案，质控内容包括首页的缺项、漏项，主诊断选择正确与否以及病案首页数据的逻辑性、合理性，出院诊断的依据是否充足，病理诊断与出院诊断的吻合度等。
4.3加强病案统计人员的核查制度
病案统计人员每月对首页生成的数据或统计数据进行核查，发现不合理的情况及时与临床医师沟通，及时纠正。同时可以利用计算机系统进行系统的监控，对发生错误率高的项目进行重点监控，如填写错误率高的入院病情等。
4.4提高病案首页书写质量
对临床医师的要求：临床医师书写病案首页时，字迹清楚、整洁，避免缺项、漏项，针对错误原因及时分析总结，针对我院结核专科医院的特点，采集患者的基本信息时，应有高度的热情和足够的耐心，记录首页信息应该及时、准确、客观。对编码员的要求：充分掌握ICD-10的疾病分类编码规则，尽量减少疾病编码的错误率，养成浏览病案内容的习惯，善于积极主动与临床医师沟通，用疾病编码原则指导临床书写。
4.5督促病案的及时归档工作
主要是签字不及时，检查报告单的延报延送，检查报告单的延期归档会影响到病案首页的真实性，加强检查单的归档工作，做到及时、真实、完整，可以大大提高病案首页的质量。
4.6健全病案书写制度，建立循环把关制度
住院病案首页由主任医、主治医、责任护士、质控医、病案管理人员层层把关，病案首页的质量由多个环节的人员共同把关，各环节检查上一级信息的准确性、真实性，形成一个循环监督的机制[4]。病案管理人员是终末质控者，每日将病案缺项问题记录下来，次日通知临床科室、专家质控小组，每2周把病历存在的问题反馈至医务处，医务处对反馈的重点科室重点环节进行监控并且公布于内网上，限期整改，屡患不改的，月底予以处罚，责任到人，医务处同时不定期对优秀病历予以展评，供大家学习交流。
参考文献
[1]陈爱娟，安卓山.加强病案规范管理提高病案内涵质量[J].中国病案，2010，11（1）：22-24.
[2]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2014：190.
[3]黄国莉.网络化管理中病案首页录入的质量控制[J].口岸卫生控制，2005，10（5）：3.
[4]李京淑，纪博雅，房迎华.病案首页缺项对医疗信息质量的影响[J].中国病案，2011，12（4）：27.
作者:郭果桃 单位:太原市第四人民医院
