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摘要:持续深化的公立医院改革致使公立医院面临巨大冲击与挑战，大型公立医院战略管理能否适应内外部环境的变化成为医院管理者急需解决的问题。本文从战略管理目标、分析规划、实施和评价4个角度分析目前医院战略管理的瓶颈与方向，建议新时期公立医院战略目标要与国家定位一致，力求战略快于政策，并进一步协同资源配置向体系功能靠拢，建立灵活的医院绩效评价体系。
关键词:公立医院;战略管理;分级诊疗;改革
持续深化公立医院改革是2018年医改工作重中之重。当前大型公立医院受到了巨大冲击与挑战，一系列政策如药品、耗材零加成，综合医院服务同质化，控制县域居民外流等，使其创收空间越来越小。大型公立医院的战略管理是引导公立医院平稳过渡、践行医改目标的重要举措。结合当前公立医院改革的主要内容，调整公立医院发展战略，是当前也是未来一段时间深化公立医院改革的重点内容之一。
1公立医院的发展战略与战略管理
医院战略管理是一种以思想创新为特征的全局性、长期性的医院管理方法，全局性是基于医院发展的大环境确定策略，长期性是指医院要有变化的思维，从长远的角度审视医院战略［1］。虽然公立医院是公益性事业单位，但目前的医院战略过多地关注于自身的发展，停留在10年前单体医院做大做强的战略思维下，医院诱导需求高发，同类医院恶性竞争，大医院不断膨胀和基层医疗机构不断萎缩，患者不合理流动现象加剧。这种战略规划既不利于医院平稳发展，更不利于整个医疗体系公平和效率的提升。在社会需求和市场竞争态势不断变化的环境下，医院需要对自身发展的内外部环境深刻剖析，解读国家医改政策背后的关键，跟随新一轮医改的发展方向。
2我国公立医院的发展模式与战略管理历程
我国公立医院的财务收入主要来自于政府补助与业务收入两个途径。政府通过服务定价调控医疗服务的内容分别在1958年、1960年以及1972年降低了医疗收费标准［2］，同时医院产生的亏损则依靠政府提高补贴水平来弥补。这个时期我国的公立医院行政约束明显，更注重医疗服务质量与公平性，医院的战略思想也是以提供优质服务为旨。而随着1978年医疗机构市场化，政府放宽了公立医院的管控，允许公立医院药品加成以提高医疗服务收入，公立医院进入了快速发展期，医疗服务市场的自由化以及患者的自由就医，淡化了层级医疗机构的服务协作与网络功能建设，致使政府建立的医疗服务供给网络效果减弱，不同层级医疗机构竞争性地提供同质的医疗服务。这个时期的公立医院自负盈亏，其战略思想由以前的服务至上转变为求生存，重发展的思路，而最直接的战略导向就是创收。2009年国家提出开展新一轮的医药卫生体制改革，应对持续快速上涨的看病费用，其中最重要问题之一就是打破公立医院的以药养医机制，恢复公立医院的公益性。此时，公立医院创收战略的政策保护伞去除，公益性成为了医院考核的重要指标，公立医院对口支援、抗震救灾、援非医疗成为了医院发展的重要内容，借此获得更多的财政补助，但医院通过服务创收的形式并未发生变化，医院在践行公益性的同时，仍以服务供给量为业务指标。有研究认为，公立医院强化医疗业务收入的战略与政府财政补贴实际上存在补偿不足、投入方式不合理有关，导致医疗机构长期处于入不敷出的境地［1］，因此多收费成为自谋生存发展的手段之一;有研究认为与药品加成政策的实行以及商业贿赂行为有关，由于药品利润高于医疗服务利润，医疗机构普遍存在“多开处方”、“大处方”等现象，并导致药物滥用，影响医疗质量［3］;有研究认为与按项目付费的医保支付制度有关［4］;还有认为是“寻租活动”导致了医院运行和医疗服务实际成本上升，间接引起医疗费用的高涨［5］。从经济学的角度来看，大医院以经济收入为导向的战略是当时的医改环境下的必然选择。医疗市场是存在垄断的非完全竞争市场，价格引导需方自由选择的机制受限;其次由于医疗服务产品非弹性和医患信息不对称，供方容易产生“诱导需求”，医疗费用得不到有效控制。在医疗市场开放后，公立医院侧重服务供给，抢占医疗市场的战略选择有政策失衡、市场推动下的原因，并在一定时期符合公立医院做大做强的目标。
3持续深化医改背景下公立医院发展困境与挑战
随着社会各界对药品的价格与总体费用敏感度提高，逐步取消药品加成的大型公立医院转而依赖检查与化验作为业务收入增长点。国家统计年鉴显示，全国公立医院的人均住院费用由2010年的6415．6元增长到了2015年的8833．0元，其中药品费用占比从43．4%(2784．3元)下降到36．9%(3259．8元)，同时检查费用占比从7．18%(460．8元)增长到8．52%(753．4元)。检查与化验收入逐渐上升成为门诊与住院费用项目的前三位，医院通过延长机器工作时间、增加检查次数的方式，大幅提高了检查收入。此举不仅成功地避开了政府监管和社会监督的视线焦点，而且也弥补了取消药品加成的收入损失。可以说，在现行公立医院财政补偿严重不足的情况下，公立医院的战略选择出现“财政不足服务补，医疗不足药品补，药品控费检查补”的畸形现象。公立医院改革将深刻改变医药卫生服务的供给模式。2017年国务院医改办先后推行多项公立医院改革相关或补充政策，持续深化公立医院改革。①取消药品加成逐步扩展到大型公立医院。当前医院业务纯收入中20%－40%来源于药品加成［6］，如果补偿机制不到位，多数公立医院将会陷入财务困境，规模越大其财政压力越大。②推进分级诊疗制度建设，之前被忽视的县级医院成为医改建设的重点。县级医院不断扩建，诊疗水平不断提升，县域内就诊率提高到90%的改革目标，直接影响了大型公立医院的业务收入。③整合推进区域医疗资源共享，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认，使公立医院检验科、影像科等新营利点在第三方化下逐渐消失。④按病种支付方式改革，按病种付费以临床路径为基础，进一步规范了医疗机构的服务行为，消除其服务诱导空间。⑤多点执业释放了医生个体的服务能力。追求名医的患者，很可能会被医生们导流到多点执业的医院，公立医院将面临着患者跟随医生流失的状况。⑥鼓励社会办医，放开社会资本准入，加剧了竞争，对大型公立医院造成冲击。
4新时期大型公立医院战略调整
4．1医院战略目标要与社会和国家对自身的功能定位相符
外部环境的变化对医院的发展既有正向推动也有负向阻碍，这取决于医院发展与社会定位的契合程度。从现有思路来看，医院战略管理多处于被动状态，受政策的影响较大，总是在政策出台后被动调整，其原因是医院发展眼光不够长远。从根源上讲，医院的战略目标应考虑到社会对医院自身的定位。在我国，政府对不同级别、性质的医院的功能定位不同，公立医院需要体现政府责任，弥补市场不足［7］。国家不同时期的定位不同，对公立医院的要求与管理也会有差异，当前要求公立医院关注医疗产业的系统效益，在自身发展和公益性之间获得平衡［8］。如今国家正在建立分级诊疗体系，大型公立医院床位的扩张，收治常见病和多发病，与国家诉求不一致，公立医院应该走内涵式发展道路，不断提升自身差异化的核心竞争力。同时，对于一些积重难返的大型公立医院，必须及时纠正战略偏差，考虑患者对高质量的医疗服务的需求，避免提供冗余的同质化服务，尝试在康复理疗，医养结合，长期护理和特色专科上布局。被医改政策被动牵制会大大影响医院的发展，如果医院的战略能先于政策，那外部环境必然会成为医院发展的有力推手。
4．2医院的战略分析和规划要结合医院的改革政策
医院的战略分析和规划可以在自身能力与外部环境的优劣势分析上理清不同因素之间的相互作用机制和层次，确定关键影响因素和操作路径。新时期下，医院管理者应从系统的角度理清分级诊疗、零差率和多点执业等政策对机构的影响，集中力量解决影响现阶段和未来医院战略实施的关键阻碍。如建立医联体，主动探索机构间合作，探索多种政策制度的联合，如医联体内的医生多点执业、区域人群健康管理业务开发、从患者治疗到患者就诊体验改善等。政府分级诊疗的决心毋庸置疑，三级综合医院普通门诊功能的取消势在必行，而这将对医院的收入产生重要影响，随着支付方式日益的综合化和信息化的全面铺开，对三级医院的监管措施接踵而至，有必要提前准备，发展具有核心竞争力的项目。随着县医院的不断发展和国家的大力支持，三级医院和县级医院的上下联动，三级医院应该以县医院难以提供的高水平服务作为重点发展内容，而不是把精力放在未来应该在县医院提供的服务的人财物的投入上。
4．3综合改革下要协同推进资源优化配置与组织结构变革
医院发展战略的调整往往也会使医院的组织结构发生变化，持续战略管理下医院组织结构的演变是一个动态反馈、连续的过程。在分级诊疗、支付模式和临床路径改革要求下，医院的战略管理更注重创新，考虑组织变革的成本与机会成本。在医生多点执业和医生集团兴起的背景下加大投资和关注度，争取政府基本项目的投资，通过这种增加存量和减少流量的协同推进手段，更积极和高效的推进医院的管理战略。如广东地区允许医生多点执业，医院管理者应该与本级机构急缺的专科医生建立合作关系，吸引他们多点执业。除此以外，要做好患者的引流工作，通过就近医疗，多样化的支付方式，在线咨询平台，健康讲座，患者随访，优化就诊流程等措施实现以患者为中心的医疗服务管理。与此同时，分级诊疗的贯彻落实会对医院系统的诊疗量和住院量产生影响，大型医院可以考虑建立从初级保健到三级专科服务的全链条服务体系，不具备建立分院区条件的，可以建立康复理疗、临床关怀等补充性的医疗部门，既能获得政府的支持，又能更加立体地吸引患者就医。
4．4持续建设合理的医院绩效评价体系
新时期下医院战略评估需要逐步改变以科室为中心的绩效评价体系，建立以质量和患者满意度为中心的、突破科室限制的综合绩效考核体系，让医院内部运行机制与外部改革政策相符。目前进行的综合支付改革，三级医院也将由传统的按项目付费制逐步转变为总额预付、单病种等支付形式或者混合支付形式，分级诊疗、两保合一和公立医院改革的深度和范围在不断变化，医院管理者应建立基于相应支付制度的以质量、患者满意度和全成本效益为核心的综合考评方式，改变科室之间的不连续、不协助现象，建立疾病诊疗中心，促成科室之间相关疾病的责权利机制的建立。在医院战略管理中，将疾病的诊治、检查、治疗和护理等各个环节综合起来形成全院的全流程绩效考核机制，建立适合本机构的基于资源消耗的相对比值法薪酬分配体系，减少医院战略实施的阻碍因素。
参考文献
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作者:蒋春红 朱峰 单位:湖北第二师范学院 华中科技大学同济医学院附属同济医院