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摘要：
新《医院财务制度》明确规定，医院要实行全面预算管理，建立、健全全面预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。全面预算作为内部管理最有效的一种工具，是医院经济运营管理的重点，对医院合理安排收支、提高整体运营水平及实现战略目标发挥了重要作用。本文就医院实施全面预算管理过程中的问题与建议进行探讨。
关键词：
新医改;医院;全面预算管理
《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）》要求公立医院应按医院财务管理制度等规定，根据医院发展定位、战略规划、工作目标和资源状况，在强化成本核算的基础上，编制年度全面预算，建立公立医院全面预算管理体系。由此可见，新形势下医院实施全面预算管理是实现医院精细化管理的必要手段。
一、全面预算管理在医院实施的意义
全面预算管理包含战略决策、分析、实施、评估等一系列活动，全员参与、覆盖企业全部的经济管理活动（经营、财务、投资、采购等预算）、涉及所有的业务活动的金额，是企业战略管控的理想平台，是实现企业战略目标的助推器。其本质是一种管理与控制制度。医院全面预算管理是将预算作为控制医疗资源在许多不同的、但却独立的活动及项目之间的分配手段，是对医院内部资源的最优整合，是对医院未来的一种管理新模式。在当前形势下，全面预算管理在医院实施的意义主要有以下几方面。（1）规划性。使全院上下明确自己的工作目标。（2）规范性。对医院各科室、部门及其员工的日常业务活动进行了规范，使医院经营活动有制度可依，有目标可循。（3）客观性。为医院的绩效评价标准提供客观性依据，有利于各细化目标责任到科、人，强化医院的内部控制。（4）科学性。预算利于促进医院年度总计划工作的开展与完善，能够提高医院科学管理水平，适应不断变化的医院市场的需要，控制、降低医院的经营风险与财务风险。（5）协同性。帮助管理层理顺医院管理体制和运行机制并能切实有效协调各部门之间的关系。
二、医院实施全面预算管理过程中的问题
相对于企业而言，医院开展全面预算管理工作起步较晚，又因医院缺乏统一的产品即预算对象构成的多样性，实战经验也不足，势必会碰到各式各样的问题，总体有如下几方面。
（一）缺乏预算管理意识
（1）在大多数医院的医护人员心中认为预算是医院用以获得财政补偿的一个书面证明，是医院管理者对医院未来经营的一种规划，是财务部或相关职能部门的事，与自己科室业务的发展及运营效率相关性不大。而由财务部门主导预算编制，因对其他部门的业务活动不够专业，导致预算不科学、不全面。（2）预算受内、外部环境变化影响较大，即使耗费大量的人力、财力、物力，也很难准确预测未来；又因预算的执行具有很强刚性的特性，可能达不到预期的效果，最终执行人对预算失去了信心，进而忽视，预算最终沦落为橱窗里华而不实的展示品。（3）更有人认为预算只是完成领导布置的一系列数据加减乘除并经修饰后形成的一张张具有逻辑性的表单，是一项无指导意义的工作。
（二）缺乏切实可行的预算管理体系
（1）目前医疗行业内没有细则性预算管理的操作范本，各临床、医技、辅助等业务科对预算认识的不到位导致各业务部门很少甚至根本未参与预算编制的各项工作，几乎所有的编报工作都落在财务部门，成了财务或相关职能部门一年一度的“自娱自乐”节目。（2）由于没有预先制定预算规则，预算基础性工作不扎实，预算编制口径不一、方法不科学，导致预算结果因人而异无章可循，甚至无法执行。（3）预算管理环节不完善，重编轻执行、分析、考核，预算永远停留在编制的时点上，在全面预算实施过程中，缺乏进度分析、专题分析，未进行及时反馈，未充分进行预算评估机制，从而导致不能实现预算约束与激励以保证预算目标的实现。
（三）缺乏明确、可执行的预算目标
（1）预算目标分解时主观性臆断，细化的一级指标与医院未来年度战略目标脱节，导致预算目标不可执行，弱化了预算作为管理工具的功能，使其成为摆设。（2）预算目标制定不以医疗市场预测为基础，也没有业务部门人员参与、缺少上下级的协调互动，削弱了预算的权威性，导致医院预算的软约束。（3）总预算、各分类预算之间相互独立，支撑度差进而增加了日常监控的难度，更不利于日常考核。
（四）缺乏科学的预算编制方法
（1）实务操作中，众多医院往往注重年度预算而忽视季度、月度预算，更或者只编制年度预算，导致预算编与不编一个样，不合理的预算直接导致日后无法执行、无法控制，根本起不到预算管理的作用。（2）预算编制过程不够科学和严谨，审批不严。预算编制标准不明确，项目分类不够细化，预算内容不够完整；预算编制考虑不全面、不准确，审批不严，漏编现象严重，导致预算外事项较大。（3）预算编制方法单一（增量法），参编部门、人员仅为财务部门、财务人员，预算产出结果游离于医院计划、不断变化的医疗市场环境之外，加大预算审核环节的难度，削弱了预算对业务部门的指导作用。（4）预算编制信息化程度不够高，预算系统与各基础数据源系统各自独立且数据无法共享，造成采集工作、录入工作量大。
（五）缺乏有效的预算监控机制
（1）预算控制各环节较薄弱，重事后、轻事中，没有建立完善预警机制，导致预算编、审、执行、分析等严重脱节。（2）成本核算、会计核算、预算编制口径不一致，数据之间相互支撑度差，预算执行无法做到实时、动态监控，无法在线预算分析。（3）预算分析数据单一，仅依据财务报表数据，没有临床、医技、护理、后勤等业务部门参与，对预算执行差异剖析力不够不深不透彻，追踪、整改、反馈机制未尽完善，致现有的监控机制乏力。（4）预算松弛，因各类信息不对称引起有多少预算用多少，预算调整只增不减，导致支出预算项类似“雪球”，越滚越大。
（六）预算调整不严谨
（1）预算编制时与医院战略、科室、部门计划不一致，执行过程中发现没有可执行的预算而随意调整，导致医疗资源的浪费。（2）预算预警机制应变性迟缓未能对发生突变的医疗环境及时做出反应，未能相应地进行预算调整，未能发挥其“指挥棒”的作用。（3）预算调整时缺乏严格的审批流程，从而失去了预算刚性的特性，更削弱了预算的严肃性。
（七）预算考核力度不够
（1）预算目标形同虚设，没有切实落实到各责任科室、责任人，使预算发生后因事先未定则而造成严重超预算，导致成本控制失败。（2）选择列入考核的二级、三级指标与医院预算目标不一致，脱离了预算的考核初衷而调动不起团队中全员的积极参与，最终预算流产。
三、加强全面预算管理的建议
（一）正确认识全面预算管理，调动全体员工积极参与
（1）按所处职位，分别组织员工参加全面预算专题讲座，正确认识、理解全面预算在管理中全方位、全过程、全员参与的特性和作用，提升全院职工对全面预算的参与感、认同感。（2）扭转预算管理仅是财务部门独立完成编制或应对上级主管要求的曲解，营造全员参与的氛围，传递标杆医院全面预算管理工作的先进经验和做法。（3）合理规避因实施全面预算管理而波及医院的各个角落、触及到某些科室（部门）、某些科主任及员工的局部利益而产生的各种障碍，培育良好的医院预算文化。（4）全面预算管理的推行过程，需不断总结，持续改进，进而逐步探索和完善适合不同规模医院自身发展特点的全面预算管理模式，提升医院综合管理能力。
（二）建立适合医院全面预算管理体系
1．明确工作目标
围绕“强化公益性、调动积极性、保障可持续”公立医院改革的总体要求，坚持“政府主导、综合绩效、规范运作、防范风险”的原则，依据医院的战略规划、运营目标和资源状况，以预算、控制、协调、考核为内容，运用科学系统的方法建立适合医院整体运营、管理的全面预算管理体系，实现医院社会效益、经济效益。
2．确定基本任务
首先，依据医院公益性的定位，制定中长期、符合医院自身战略发展目标和年度工作目标的预算并组织实施。其次，明确全面预算管理中各部门的职责和权限，使各部门恪尽职守。最后，建立实施前馈控制、管理、分析，实施过程动态监控，建立预警机制，实施后结合考评，确保全面预算参与者士气。
3．搭建全面预算管理的组织框架
（1）成立医院全面预算管理委员会，委员会由医院院长作为组长，各分管领导（书记、副院长等）及相关职能部门负责人为委员。明确委员会的职责，下达上级主管部门指令性计划，制订年度预算编制方案，审批医院年度预算（总预算、业务预算、财务预算），审批调整预算，制订相关预算考核方案。（2）在全面预算管理委员会下设立专业预算工作小组，如财务预算、基本医疗业务预算、公共业务预算、人力总成本预算、采购成本预算。（3）各专业预算组既要负责本组预算表单的设计、编报及报医院预算管理委员会审批，又要与上级主管部门各条线预算对接，如涉及财政部门预算由财务部门负责汇总等工作。
4．确定全面预算的范围和内容
全面预算包括业务预算、财务预算，预算期限为一年。（1）业务预算主要是医院日常业务运营的预算，与医院基本医疗服务和公共卫生服务紧密相关，包括基本医疗业务预算、公共卫生业务预算。（2）财务预算依据《医院财务制度》第九条规定“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，汇总编制医院收入预算、支出预算、资金预算、资本预算、资产负责预算。①收入预算，主要包括财政补助收入、医疗业务收入、其他收入、科研收入。②支出预算，主要包括人力总成本预算、运行经费预算、业务费用预算、项目支出预算、科研支出预算、其他支出预算。③资金预算，与现金流量相关的预算。④资本预算，形成医院固定资产、无形资产等资本性支出预算。⑤资产负债预算，上述各预算按其在资产负债表中的性质汇总编入表中。
5．明确编制的依据及审批程序要求
（1）编制依据。①医院发展规划。②政府下达指令性任务和公益性指标。③医院财务制度、医院会计制度。④所在区财政局、卫计委联合制定的预算支出定额及对预算编制的具体要求。（2）编、审程序要求。①先编制业务预算，然后编制财务预算。各专业预算小组工作相辅相成，前后衔接，形成完整的预算管理体系，实现医院内部控制和管理目标。预算编制切实以业务活动为依据，合理确定各项收入、支出和成本等预算指标的驱动因素，科学测算确定各项预算指标。②预算上报、审批和下达过程，严格要求经过自下而上、自上而下的“二上二下”平衡（部门预算按财政要求上报），医院在编制全面预算时，要与卫计委紧密衔接。③结合部门预算（所在区财政局要求）、业务预算（医院未来战略目标编制业务预算）编制财务预算。预算经财政或医院全面预算管理委员会或区卫计委审核通过。（3）预算执行。预算一经下达，须严格执行。职代会对年度预算（草案）和执行情况进行审议，体现全员参与。预算执行时，须将指标进行层层分解，落实到各责任单元，形成全方位预算执行责任体系。业务预算、成本预算，细化到月，有利于各科室、部门严格执行。（4）预算调整。在预算执行过程中遇外环境变化、区域内发生重大公共卫生事件和突发事件等不可抗力因素、院内各专业预算小组认为应调整的其他事项，且对当年度预算与实际情况产生较大差距，方可对预算进行适当调整。（5）做实预算基础工作。制定全面预算管理制度，采集历年全面预算实施的可比数据资料，各业务部门、各责任单元及各专业预算小组须充分沟通，梳理历史数据并分析，为合理编制预算提供有力的数据支撑。对预算编制人员及相关职能部门等进行预算编制、管理等培训，确保预算编制的科学性。
（三）制定切实可行的预算目标
预算目标必须始终居于最高统驭地位，它与医院战略、经营目标、外部环境及内部资源相衔接，是医院战略目标在预算期内的具体体现。设立大数据中心，参与从制定战略目标、预算编制、预算执行、预算评价及预算调整的闭环全面预算系统，为全面预算提供高效数据的支撑。
（四）合理选择预算编制的方法
（1）预算编制时普遍采用单边法和多边法两种方法。单边法通常是由1-2名知晓各业务部门供求又懂得财务专业知识的人员参与编制，预算完成耗时较少。而多边法，参与人员多、耗时较长、过程复杂，由于大家的参与且彼此目标一致弥补了单边法难以获得认同感的缺点。在日常工作中，两种方法应结合起来运用，方可获得较好的效果。（2）在具体实施预算编制时的方法有固定预算、目标预算、方案预算、零基预算、弹性预算等，实务工作中非全盘应用，只须选择产生收入、费用等驱动因素且结合医院规模及生命周期的几种方法的综合运用，确保整个全面预算本土化、可操作性。
（五）建立、健全预算报告制度
对预算执行中发生的新情况、新问题及出现重大项目时，认真查找原因，提出管理改进措施建议。内部审计部门定期组织预算审计，利用大数据，实时采集、实时更新为预算编制、执行、分析提供新思路，并从审计角度审视预算、纠正预算执行过程中发生的问题，充分发挥内审的监督作用，维护预算管理的严肃性。
（六）规范预算调整内容与审批手续
当医院所处的内外环境发生变化而重新做出战略调整时，预算目标也往往会随之变更。调整预算须与医院现有资源匹配，且须履行严格地审批手续。适当的预算调整，可提高预算的可执行性，同时，树立预算权威性。
（七）建立预算绩效考核机制
以信息技术为支撑，制定适宜当下的预算绩效评价指标，考核遵循“目标、激励、时效和例外”原则。考核指标分为月度、季度、年度考核，将考核结果纳入月、季、年绩效工资分配的主要依据。“三分战略、七分执行”，医院战略目标制定得再好，如果得不到有效的实施，终不能将美好蓝图和愿景转变为现实，甚至可能实际经营背离战略目标而导致经营失败。西方发达国家的历史经验表明，全面预算管理在企业的管理中发挥着十分显著的作用。在医改步入深水区的当下，全面预算管理能分解医院战略目标，对确保战略目标的实现有着历史性的意义。
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作者:许舒英 金燕 单位:上海市嘉定区南翔医院 上海市嘉定区安亭医院
