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摘要
全面预算管理对完善医院内部控制和提高财务管理水平发挥着重要作用，但目前医院预算管理普遍存在与发展战略脱节、缺乏管理意识、跟踪控制滞后等管理“短板”。本文介绍了精益管理的基本理念及运用精益管理的共识、培养、授权、结果的实施路径，借助可视化管理、数据驱动、持续改进等工作方法推进全面预算管理进行了探讨。
关键词：
精益管理；全面预算管理
全面预算管理，是指按照医院制定的发展战略目标，将医院的业务、资金、人才、信息等各种财务以及非财务资源进行分配、考核、控制的全过程管理，以便有效地组织和开展医疗服务活动，从而完成既定经营目标的内部控制管理系统。预算管理是与医院治理结构相适应，制定医院战略和经营绩效之间的联系工具，涉及医院内部各个管理层次的权利和责任安排，通过相应利益分配来实现内部管理与控制机制。通过全面预算管理可以优化资源配置，强化医院管理，提高运营效益。但目前大多数医院在推进全面预算管理过程中还存在较多的问题，如预算与医院的发展战略脱节，缺乏预算管理意识，组织体系设置不科学，编制、内容不健全，信息化管理进程不落实，预算执行和控制不够重视、缺乏考评机制等。2013年，台州恩泽医疗中心（集团）与产品安全事业领导者UL（UnderwriterLaboratoriesInc.）建立合作关系，在中国地区率先试点实践UL精益管理，启动了管理改善活动，活动聚集医院的发展战略，围绕患者、安全与质量、学习与成长、财务四个维度确定指标，并通过共识、培养、授权、结果的实施路径，对医院现有的质量管理工具和方法进行整合，建立了可视化的持续改善体系和执行体系，助力医院运营战略落地。精益管理（LeanManagement）起源于日本丰田的准时化生产方式。它的理论源于工业界，但可被应用于任何一家医疗机构。精益管理不仅是一套理论体系，也是一套工作体系。其重点是基于创造顾客最高价值为出发点，强调提高顾客满意度、降低成本、提高质量、加快流程速度和改善资本投入。
一、运用精益管理推进全面预算管理
根据财政部、卫计委的文件财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》要求，公立医院要推行全面预算管理，规范收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益，并要求“2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。”面对新形势、新医改、新要求，医院必须挖掘自身潜力，加强成本控制和消除浪费，提升效率和质量。因此，在全面预算管理上势必需要推进精益化管理，精益化管理的本质在于其是一种对战略和目标分解和落实的过程，是让医院战略规划能有效贯彻到每个环节并发挥作用的过程[1]。在推进全面预算管理中，可以通过精益管理的共识、培养、授权、结果的实施路径，借助可视化管理、数据驱动、项目管理、聚集流程、均衡工作、持续改进等工作方法改进目前预算管理中存在的各类问题，使预算管理从原来的编制、审批、执行延伸到调整、分析和考核，从而使预算管理体系更趋完善。
二、精益管理理念在全面预算管理中应用的思考
1.达成共识，服务战略。预算的编制必须要服务于医院的发展战略，在编制预算时，也必须在领导层面与职工层面形成互动、达成共识。共识，就是为了共同的目标。共识，是需要我们养成人际互动、讨论、争辩、协商和妥协的习惯。医院在编制预算“二上二下”阶段，就是一个形成共识的过程，特别是在确定如门诊人次增长率、出院人次增长率等关键指标时，需要让业务部门参与其中，在分析医院运营情况、外部医疗环境等基础上，结合医院的发展战略确定真北指标，真北指标围绕患者、安全与质量、学习与成长、财务四个维度来确定。如涉及患者维度的真北指标可包括均次费用、门诊人次、出院人次、检查等待时间等，财务维度可包括药品卫生材料占比、百元业务收入人力成本支出、人均业务收支结余等。医院层面的真北指标要与业务部门的真北指标之间建立有机的关联。医院的真北指标需分解到部门，部门的真北指标需支撑医院层面的真北指标，从而确保医院、部门的管理方向和步调是一致的。同时，考虑到医院收入指标不能分解到科室，因此，医院在分解目标时，要以引导科室开展合理诊疗、充分利用医疗资源为导向，要以医院的工作量、医疗服务效率指标进行分解，如人均工作量、病种结构、收费项目变化等。
2.培养技能，持续改进。在预算执行过程，需要定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差，查找原因，采取必要的整改措施。在此阶段，要培养员工运用精益理念解决问题的思路和技能，使得预算执行、控制处于一个持续改进的状态。要将预算的执行情况建立一个可视化管理的状态。可视化管理，即使用直观的可视化管控及展示来管理流程中或整条价值流中的工作人员、患者等所有人的活动，使用如路径颜色进行标识的方法，引导人们前往不同地方或对工作进行优先排序。反映在预算管理中，就要建立预算监控系统，预算监控系统是网络环境下实时控制成本的管理过程[2]。具体的操作形式除了各种网络信息平台外，也应将通过筛选的各类预算运行指标进行上墙展示、月运营汇报等形式反馈，各指标均以图表和数据显示，并通过红黄绿标识反映运行状态，这样就能让医院、员工能随时、直观了解运营情况。要运用数据推动预算纠偏。医院应持续动态地对各月度的预算数据与实际数据进行对比，对于红色标识的指标，即预算执行中出现偏差的指标，医院、科室需组织团队进行专项改进，改进可采取如PDCA、A3等各种方式。在项目改进中，必须将与该指标、流程相关的人员纳入团队。在团队的组建过程中，精益管理并不提倡个人英雄主义，它认为个人英雄主义容易使我们的问题得不到彻底解决，而陷入更多的浪费之中。在这一过程中，关键是要建立一个持续改进的管理氛围，精益管理说到底是质量持续改进的一种方式，而这种持续改进的方式正是推进全面预算管理有效落实的抓手。
3.充分授权，全员参与。全面预算管理的核心特征是全员、全方位、全过程，全员参与是预算管理实践精益管理的必然要求[3]，因此，在全面预算管理推进中，必须要让广大职工参与其中。一线解决问题是精益管理的特点，对于预算执行过程中出现的各种问题，应采取更多倾听一线员工的建议和发挥他们的才智，采纳、实施员工有益建议和想法，采纳的途径可通过预算管理平台或科室改善日历等各种方式。同时，管理层应负责建立解决问题的基础架构、设定目标、为员工安排时间以进行改善工作，并负责指导员工去实现那些支持提高预算执行率的改善建议。
4.评估结果，考核分享。新《医院财务制度》第十六条规定：医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的内容。如果失去了有效的考核，预算管理就显得毫无意义，仅增加工作量而已。同样，精益管理也极为重视“结果”的运用与绩效考核，强调PDCA闭环管理。在这一阶段，需要从患者、安全与质量、学习与成长、财务四个维度评估医院、科室层面的预算执行结果，评估执行结果是否符合医院的发展战略，评估是否实现了减少浪费，进而实现了有效的成本控制。精益管理倡导分享，预算管理也应将有益的经验进行分享，特别是在标准化工作流程、消除不创造价值的环节、完善内部控制等内容。将预算执行结果与绩效考评、学习分享相联系，才能更好地系统化构建精益理想行为的全面预算管理体系。
三、推动精益管理理念在全面预算管理中应用的措施
全员参与预算管理是实践精益管理理念的一个根本要求，因此要加强预算管理知识宣传，在此基础上，更需加强全面预算的评价，通过预算评价引导全员参与到预算管理中来，提高预算管理的权威性。精益管理理念要与预算管理的实践活动相结合。开展理论培训、项目指导、项目分享相结合的培训模式，建立快速复制、快速分享的机制。如通过精益管理的消除浪费从而实现水电气有效成本管控，通过均衡模式实现资金的合理安排，通过价值流图分析来缩短病人医技检查等待时间等。用精益理念解决难题，让员工感受到好处，才能更好地实现全面预算管理。利用精益管理理念打造医院管理文化，建立持续改善文化。在预算执行过程中碰到问题，要善于利用项目改进方式，项目团队成员利用价值流图进行讨论达成共识，确保项目成功。
作者：胡兆礼 杨灵 单位：台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 台州市中心医院
参考文献
1耿桂凤.医院实施全面预算管理的关键环节及控制措施[J].中国卫生经济，2016,35(4):82-84
2池文瑛，周珠芳，王艳.新财务制度下医院三级预算管理体系的研究[J].中国卫生经济，2011,30(11):84-85
3田超，姚越.对企业财务预算管理精益化的思考[J].财务会计，2010,(5):60
