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一、公立医院预算管理的现状
我们国家的公立医院90%的收入主要来源于医院的医疗服务项目，剩下的部分来源于财政的差额补助。2012年新《医院财务制度》第十条规定医院要实行全面预算管理，但在实践中许多公立医院的管理层、科室负责人对医院实行全面预算管理的重要性认识不足，使预算成为财务报表的百分比堆积。我国目前的公立医院管理模式是从计划经济时代过渡过来，预算执行缺乏“刚性”、调整时又缺乏“弹性”，医院预算编制流程是将院级总预算内容下达各部门、各临床科室,依据总预算内容逐级分解，逐级安排组织经营活动以达到完成收支目标，在此过程中既没有相关部门监督执行、也没有相关部门监管预算目标考核。在实际工作中，公立医院管理缺乏有效的行政执行能力和信息化所必备的专业梯队，具体表现为，一方面，预算执行职能部门和临床部门因知识结构的不同，很难理解自己学科专业以外的事务；另一方面，信息化建设程度低，很多基础数据依赖手工采集，既效率低下又难以动态监管，而预算编制执行信息化要求设计流畅的制度流程、完善的预算体系建设和低差错率的信息化平台作为保障。在预算执行中经常出现两种情况：一种是预算执行部门编制预算时对项目实际情况了解不足，要求增加预算，导致约束力刚性不足；另一种是预算执行过程中科室未对项目增加预算进行必要调整，使得项目中断，这种缺乏“弹性”处理方式会直接影响预算执行的效果。
二、新《预算法》给公立医院经营管理带来的主要变化
我国自2000年以来就开始在一些部门开展以预算管理和绩效考评为要素的预算管理改革试验，随后几年又提出了将预算外的资金收支都纳入预算管理和绩效考评范畴，避免了预算外资金浪费，得到有效的监管。2015年1月1日新《预算法》的出台，首次重点强调了实施全口径预算管理。在第32条、37条和45条等多处针对预算不够细化的问题做出了明确规定。简单来说就是：收入全口径，支出全涵盖，债务纳入预算，再也不存在预算外收支。从今以后编制各级预算都应当立足于部门实际情况，遵循总揽全局、科学筹划、量力而行、讲求绩效和收支平衡的基本原则。按照规定程序征求有关方面意见后，进行编制。本法第92条中规定了违反预算公开规范的法律责任，从而形成了刚性的法律约束。在立法上强化各级人民•代表大会在审查政府部门在预算资金使用上监督权、调查权、质询权。有利于确保人民群众知情权、参与权和监督权。公立医院要执行新预算法下的以全口径预算管理为基础的经营管理模式，实现“一个医院一本预算”。职工代表大会要遵循新《预算法》的立法精神，强化预算审查、监督、质询，建立全面预算监督机制。医院实行全面口径预算管理，加强内部控制，降低医疗成本，提高经济效益，优化资源配置，提高服务质量，促进医院管理水平提高，增强医院综合竞争力颇有重要意义。
三、公立医院未来的经营管理
我国的公立医院和别的国家不同，是具有承担社会公益责任的事业单位。三十年来遵循国家的改革步伐，历经多次医改，有成功有失败，但是我们有一个终极目的，就是改革与时俱进，让公立医院更好更高效的发挥它的社会公益责任。而公立医院的未来经营发展上，还有存在两大风险：第一，社会公益的责任，它是公立医院存在的价值和对社会的责任，它的实现需要大量的资源和医疗技术调配与支持；第二，未来医疗服务行业发展存在巨大挑战。众所周知，传统的中心化管理模式无法孕育创新带来的机遇。公立医院全面管理的组织架构具有两项基本功能：第一，院务会和职工代表大会自上而下组织全院力量，令行禁止、科学管理、严密考核、长远规划，完成对社会公益的责任；第二，面对未来医疗行业巨大挑战，要想进行学科发展，技术创新，得相信个体和小团队的创新力，给予自主性支持和包容。为了体现公立医院在实际工作中全面预算管理的重要性；为了在临床实践和行政工作中预算执行能做到“全员”、“全额”、“全程”、“公开透明”等全面管理的效果；为了改变公立医院财务处从传统的“报账先生”到财务内控管理转变；为了更好的达到医院各科室部门之间的责权管理和预算分配，要合理安排医疗、科研和教学的资金投入。预算管理委员会秘书处并不是一个独立的科室，它是由财务、人力资源、办公室、审计、科教等不同部门的人员组成，把行政后勤人员打造成一个支持平台，这样可以打破各部门之间的行政和信息沟通壁垒，更好的帮助临床科室编制预算、评估、追踪、财务分析。同时给每个临床科室配备一个科室秘书，负责临床科室医疗工作以外的所有工作，既解放医护人员做专业以外的事情，又可以专人负责与委员会秘书处更加快捷的联络。不论是遵循基期预算还是滚动预算来进行预算管理，都需要遵循几个原则：第一，科室编制预算必须规定时间内完成，逾期未完成以最后一稿为准；第二，科室每一笔资金开支都需有预算，每月或季度，各科室需将预算执行情况向主管院长审批通过；第三，以全面预算管理流程为基础，确定职能部门及其临床部门岗位设置定岗定编。如果组织内部各层级、各职能部门关系界定不清晰，就容易出现管理混乱、相互推诿扯皮的现象；第四，部门预算一旦通过，科室执行预算需支取预算经费时，按照预算安排资金的支付，逐项逐级审批，提高预算执行效率。关于预算执行的刚性与弹性，预算经预算管理委员会批准确定并下发后，在医院内部具有刚性约束力，任何部门与个体都必须以预算为导向，不得随意调整预算指标，但为了增加全面预算管理的活性，院级和部门应当建立跨年度预算平衡机制，通过设置预算稳定调节基金等方式，用于弥补以后年度预算资金的不足。
四、全面预算管理的展望
新《预算法》奠定了预算的刚性约束基础，对于公立医院这种在经营管理有着诸多约束的事业单位来说，在法律上、政策上给公立医院全面预算管理铺平了道路，明确了预算的公开模式、方法、制度等原则，体现了全面预算中“全员”、“全额”、“全程”、“公开透明”的核心部分。由于公立医院的全面预算管理刚刚开展，很多具体工作还处在探索阶段，还存在很多问题．比如在编制过程中“重收入、轻支出和结余”的现象非常普遍，而像人力资源成本、工作量等数据的测算还没有科学权威的依据。全面预算管理这种新的管理模式会打破部门科室原有的壁垒，跨部门跨学科进行协作，不仅适用于临床科室，还广泛应用于职能部门科室之间，保证信息的真实完整。有了这些基础的保证，全面预算管理才能真正为公立医院持续健康的运营发挥巨大作用。
作者：韩钰 荣华 单位：山西大医院