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一、核定收支
对于医院而言，其将所有的收入（其中包括财政补助业务收入、非财政补助业务收入）与各项支出，进行统一编列预算，并报主管部门审核；主管部门以及财政管理部门，基于医院发展规划、财务收支现状以及财政政策和地方财力可能性，对医院年度收支规模进行核定。补助标准以医疗卫生事业发展需求为基础，根据国家财政政策和要求，结合医院财务收支水平具体确定。针对该种预算方法，实际上在核定收支、实际收支相距甚远的情况下，应当谨慎之。尤其是对于一些乡镇卫生院的收支预算管理而言，只是一种估算，若将核定收支结果作为核定补助的主要依据，则需进行精算，这主要是因为因为需要确定补偿的额度。据调查发现，医院尤其是乡镇卫生院的全年收支难以在年初准确精算出来，而且试点的乡镇卫生院全年实际收支与核定收支相距甚远。比如，某县财政年初对乡镇卫生院医疗收入核定4052万元，而年末实际只有2820万元。之所以会有如此大的差距，原因有主观方面的，也有客观方面的。从根本上来讲，“核定收支”不能成为核定补偿主要依据。实践中，为确保基本医疗服务活动的正常运行，在具体操作层面上应对进行适当的变更，比如可采取“超收提成”、或者“超收全额返还”的管理方法。究其原因，主要是因为部分医院的医疗服务绩效有所滑坡，尤其是乡镇卫生院表现的更为突出，农村居民原本可就近看病，如果依然采取上述方法，则不得不舍近求远去城市就医。不仅劳民伤财，而且还加大了城市医院的压力。基层医院采用上述方法，虽然可以有效改变基层医疗服务萎缩的局面，但却违背了“规定动作不走样”的要求。在该种情况下，基层医院将面临非常尴尬的境遇：或违背政策，或眼看着服务萎缩。因此，笔者认为在现行政策背景下，可以灵活采取核定收支的方法，针对实际情况，合理选择。
二、实项补助
医院收支预算管理方法之一，即实项补助，是在医院非财政补助收入难以满足实际支出时，而采取的一种方法。国家财政以医院的收支状况为参考，确定对某些支出项目补助，比如医务人员的工资、医院的大型基础设施修缮等支出项目补助。从实践来看，政府财政补贴势在必行，以北京市试点医院为例，包括宣武医院、朝阳医院以及同仁医院和天坛医院在内多家医疗机构，基本上已经完成了成本核算。其中，上述医院共核算医疗项目18200项，盈利项目不到43%，而亏损项目却超过了57%，从整体上来看处于亏损状态。为了确保医院的正常运行和发展，采取实项补助、政策补贴非常有必要，但须搞清楚两件事，即如何补助？补助多少？对于医院而言，若补少了，则医院入不敷出，很难为继，势必在患者身上找出路；若补多了，则容易出现人浮于事的现象，造成公共财产和资源的严重浪费。基于此，笔者认为在实项补助过程中，做到平衡是一门艺术，需要进行合理的权衡。
三、超支不补与结余留用
医院收支预算经财政部门、主管部门核定后，预算管理工作交由医院自求平衡。如果没有特殊的原因，则增加的支出，财政和主管部门不追加经费；如果因增收节支而产生了结余，则医院可自留使用。这就是收支两条线管理方法，医院采用该种方法时，即在政府核定医院收支标准、总额基础上实行收大于支的上缴，而支大于收的补助管理策略。从本质上来讲，不仅要确保政府履行对医疗机构必要的保证责任，而且还要通过严格控制医疗机构收支来规范医疗服务行为。该种预算管理方法的选用，主要基于如下缘由。第一，政府对医院负有双重责任：首先是作为资产所有者，应当履行资产管理责任、以及承担相应的盈亏责任；其次是作为社会管理者，应当履行公共管理职责，切实落实和强化对涉及群众利益的医疗服务行为监管，积极督促医院规范其医疗服务行为、提高业务质量和水平，确保医院提供的服务安全可靠、价格合理。需要强调的是：对医院加强监管的重要环节是财务收支层面的有效管理，即对收支监管实行收支两条线管理方法。第二，采取收支两条线管理方法，可确保医院公益性价值的体现。采用该种方法，可以有效改变当前国内医院以药补医、自行支配以及收入归己的经济运行状态；超收上缴有利于从严控制医院数量、规模，对于提高公立医院资源应用效益、从严控制医院高新技术装备以及发展基本医疗技术具有非常重要的作用。
四、结束语
总而言之，加强医院预算管理对了解自己的家底、有效调配医疗资源以及把握发展机遇，具有非常重要的作用，同时还可以在新的医改形势下使医院争取主动。在现代医院预算管理过程中，应当打破传统的事后算账模式，不断加强预算管理，不断创新预算管理方法，严格以预算控制和引导医院各项经济活动，从而发挥预算管理的核心作用。
作者：梁桂凤 单位：景德镇市第二人民医院
