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中央在《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《卫生事业发展“十三五”规划》和《健康中国2030》中强调继续将提供公平、优质、有效的卫生服务作为新一轮卫生改革发展的目标，而实现这个目标的关键在于发展有效的资金配置机制。目前，我国医疗卫生的资金配置主要通过社保基金预算和公共预算来进行。虽然众多学者对医疗卫生筹资和支付进行了详细的讨论，但是他们却忽视了预算管理这一重要的配置机制在医疗卫生服务中的作用。本文试图对它进行描述和探讨，发现其中的问题，并为优化医疗卫生资金配置提供建议。
一、医疗卫生的预算管理变迁
1978年以来，在计划经济向市场经济转轨的浪潮之中，中国的医疗体制改革同其他部门的改革（如国企改革）一样，以一种应付问题的方式渐进展开[1]。在改革之前，中国医疗体制主要以城镇医疗为主，称为“在职福利”（occupationalwelfare）[1]或“单位福利主义”[2]，包括公费医疗和劳保医疗两种。公费医疗的资金主要来自于国家预算，而劳保医疗的资金是企业福利基金。在计划经济体制下，企业福利也同样受到国家计划的管理，同企业本身运营状况无关[3]。这种医疗资金分配体制具有科层化的特征（政府使用行政命令来进行资金分配），并在计划经济体制的预算软约束下，通过直接或间接的财政补贴维持公立医疗机构的运营（公立医院中超过50%的收人来源于政府预算）[4]。因此，政府不仅承担着巨大的财政压力，也与医疗机构之间权责不明，最终呈现出强烈的“政事不分”的特点。改革开放后，医疗改革附属于市场经济改革，也走向了市场化的道路，强调通过市场来提高医疗资源的配置效率。这一时期，医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”[5]。因此，国家在建立个人与单位相结合的医保筹资体系的同时，也削弱了政府的财政责任，导致无论在卫生总费用还是医疗机构收入中，财政支出的比例均大幅下降。由于政府只在年度预算中给予公立医院很少的差额拨款，公共财政开始逐步退出，继而，国家开始允许医院通过抬高一些服务的价格和药品提成来增加收入。同时，在普惠性的基本医疗服务上，国家并未放松并促使医院为公众提供低于成本价格的服务[6]。这种价格双轨制诱导公立医院开始重视盈利性的医疗服务，而没有利润的基本医疗服务和预防医疗服务开展有限[7]。2009年新医改以后，政府财政责任回归，在公共预算中加大对医疗卫生的政府投入。但是，新增财政投资并没有流向大医院，而是大约30%流向县级医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村诊所，其余则主要流向了补贴需方的医疗保险和公共卫生事业等[3]，以试图解决市场化过程中的基本医疗和卫生预防不足的问题。经过改革，我国医疗卫生预算管理开始分化，公共预算主要涉及公共卫生和基本医疗服务，而医保则单独进行基金预算管理。
二、医疗卫生预算管理的现状
具体而言，我国的医疗卫生资金配置主要分为一般公共预算和社保基金预算两块（见表1）。第一，所有医保基金纳入社保基金预算进行单独编制一本帐，并由医保机构进行管理。对于有工作的城镇居民则采取个人和单位共同缴费的方式进行筹资（即城镇职工医保），并在存在资金缺口时通过预算进行补贴；对于无工作的人群，则采取个人缴费和政府财政补贴相结合的方式来进行筹资，即新农合和城镇居民基本医保，现已合并为城乡居民基本医保。它们被纳入社保基金预算进行资金配置。其中，财政补助分别出现在社保基金收入预算和一般公共预算的支出预算之中。第二，医疗卫生与计划生育管理事务、公立医院、基层医疗卫生机构和公共卫生、医疗保障（包括医疗救助）列入另外一本帐，即一般公共预算编制中的医疗卫生与计划生育大类进行配置。卫生计划委员会提供相关的服务和管理。第三，民政局配合卫计委承担了医疗救助的相关职责。在资金分配上，由中央政府制定医疗救助管理办法，并通过专项转移支付和一般预算支出进行。在这种资金配置框架下，我国中央和地方医疗卫生预算管理呈现出三个特点。第一，根据《中央本级支出预算表》（2008-2017），中央本级医疗卫生资金预算和预算完成之间存在着差异（见图1）。在2011年之前，中央在医疗卫生预算数要低于执行数，这说明存在超支的现象。从2012年起，虽然政府加大了医疗卫生的预算投入，也表明了中央对普惠性医疗服务的重视，以及对医疗服务公平的强调。但是，预算完成情况却不好，普遍低于当年的预算数。这也反映了预算支出绩效较低。第二，中部省份在医疗卫生的预算投入上却不如东部和西部省份（见图2）。出现这种现象的原因可能是：东部有较多的财力可以投入到医疗卫生之中，而西部的领导人，很可能通过增加医疗卫生的投入来替代本就落后的经济建设，以取得中央关注获得晋升机会[9]。第三，根据2015年的社保基金预算来看，医保基金的收入和支出预算的完成情况普遍要好于医疗卫生的公共预算，预算完成度在100%左右。
三、中国医疗卫生的预算管理问题
（一）碎片化的管理体制
医保部门隶属于人力资源和社会保障厅，因此其与卫计委分属于不同的部门体系。尽管它们同时聚焦于医疗卫生服务，但是，它们资金配置理念截然不同。对医保机构而言，他们进行预算管理时更加注重基金管理效率和资金安全，在预算绩效上更加看重收支进度而非结果。这主要是源于医保基金平衡的需要。由于医疗保险缴费涉及社会权利，在福利发展不足的情况下，城乡居民缴费意愿较低，因此，缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，在筹资上发挥的作用有限[10]。在医药费用不断上涨且伴随着日益增多的人口，医保基金的平衡备受挑战。此外，社保基金投资空间较小。绝大部分资金都以财政专户存款的形式沉睡在银行中[11]。在国家不断调低利率水平和物价飞涨的情况下，主要作为银行长存的医保基金结余也大量贬值，加上各地均存在着卫生资源过度利用的现象，最终，地方的医保支付压力越来越大。于是，保红线成为了医保机构的主要目标。养老保险的支付一般发生在参保者缴费数十年之后，因此其账户需要累积大量的结余，而且还要考虑结余资金的保值增值问题。而医保如果保持过高的结余额且没有使用，那就极有可能会降低参保者的医疗保障水平[12]，也为腐败提供了空间。事实上，除保红线外，中央也引入总额预付来应对日益高涨的费用，很快这种方式就以控费改革成本低、效率高和便于管理而受到各地的追捧。但是，这种方式却造成了激励上的问题，如为了弥补总额不足的问题，医生可以拒收重症患者、增加检查和医疗服务费用来降低药占比。有的医院为争取下一年拿到更多的医保定额，在本年度可能通过垫付来增加花费[3]。对卫健委而言，它主要提供普惠性的基本医疗服务，资金主要来源于财政预算而非个人和单位的缴费，因此，它更加看重医疗服务的发展，如医院建设。同时，从计划经济时代起，我国医院的管理职权在卫生部门。卫健委对医院进行直接管理，以至于医保部门无法微观监督医保支付行为和医保资金使用的乱象。加上条块分割的政府职能，分属于不同部门的医保中心和卫健委各自为政，特别是在不同的资金配置理性下，医保追求管理效率，目标在于基金平衡；卫健委追求卫生事务执行，目标在于卫生事业发展，这种各自为政的情况愈演愈烈，无法进行信息沟通，而碎片化的管理体制并不利于医疗卫生资金合理有效的配置。
（二）尚未成熟的社保基金预算
在2010年，中央开始强调单独编制社保基金预算，医保基金预算是其中重要的一环。但是，由于实践时间尚短且缺乏经验，各级政府并没有真正将预算作为治理工具来提高基金的管理水平，而更多的把它看作是简单的记账工具，以迎合庞大而复杂的基金管理需要[13]。除政府认知和重视的问题外，预算管理也存在着很多技术性问题。如在预算编制上，医疗保险基金不是以个人为中心来进行收支编制，而是对总体收支进行编制，因此，通过基金预算难以追踪个人受益情况和范围。这可能和医保机构关注重点和执行逻辑有关，即“保红线，不穿底”，关注总额。另外，医保基金预算不同于一般公共预算。对它而言，需要准确预测预算，然后在一年内严格并且合理控制个人应得的待遇[13]。医保基金预算在预测上做的并不好，尽管部分地方在编制年度预算的同时也开始编制三年滚动预算，但是它们并未进行精算，参数指标考虑较少，特别是未考虑宏观经济和人口的变化。这些问题都降低了基金预算的成效。
（三）低效的财政安排
在公共预算上，政府对社保统筹基金的补贴也没有计划和预测，支出规模逐渐扩大[14]。对于医疗保险而言，城镇居民基本医保的筹资增长主要通过财政补贴的增加来实现，财政补贴与个人筹资的比重从最初的1∶1变成了目前的约4∶1[15]。不断增长的公共财政支出都会加大地方和中央的财政的负担，增加预算赤字。同时，公共财政医疗卫生支出结构表现为“重治疗，轻预防”和“地区差异”的局面。[5]预算支出并未很好的实现公平，而是扩大了福利差异。此外，由于中国社会保障管理遵循“属地管理”原则，在再分配事务并未完全实现中央统筹的情况下，医疗救助预算负担基本落到县级政府的头上，其投入也呈现出持续上升的趋势，而省和中央财政负担相对较小，从而形成医疗救助公共财政纵向失衡的局面[8]。对医保而言，城镇居民基本医保的筹资增长主要通过财政补贴的增加来实现。不断增长的公共财政支出都会加大地方和中央的财政的负担，增加预算赤字。
四、结论与建议
公共预算和社保基金预算是我国的医疗卫生资金配置的主要途径，但是，鉴于分散的管理体制、低效的财政效率以及社保基金预算上的各种问题，医疗卫生服务面临着各种困难与挑战。为了优化我国医疗卫生资金配置，真正实现预算治理，笔者尝试从三个方面提出解决办法。第一，需要协调卫计委和医保部门之间的关系，发展出统一的医疗卫生信息平台，完善预算信息。此外，医疗卫生服务供给链的终端的医院需要执行医保和卫计委的双重任务，而这些任务有时会相互冲突。为了更好的解决医院的乱象，实现监管，医保部门须具备对医疗机构医保支付进行微观监管的事权，厘清和卫计委之间的职责权限。第二，完善社保基金预算体系，将其变成真正的治理工具。在社保基金预算上，需要考虑宏观经济指标和更加细化的指标。同时，需要将预算与病人数量和病人特征联系起来实现精算。另外，在预算编制上还需反映个体医保基金缴费和支付情况，以观察个体受益分布及效果。第三，提高统筹层次，减轻基层财政负担。预算管理的优化是实现医疗卫生资金配置的重要途径，它需要提升医疗卫生公共财政结构，公开透明各种医疗卫生信息，加强部门之间的合作，将预算真正用于供给有效和公平的医疗卫生服务，最终提升政府的治理水平。
作者:张岌 单位:西南政法大学公共管理系副教授博士
