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［摘要］基于改善医院内部各部门间信息不对称的现状，对医院预算管理的全过程进行改进，细化预算编制，加强预算监督，完善医院与相关职能部门的契约，构建良性互动，提高资源的使用效率，保障医院可持续发展。
［关键词］预算管理；医院；契约理论
0前言
医改的不断推进，对医院的管理提出更高的要求。特别是在适当成本条件下，发挥成本的最大效益，以合理成本持续提供高质量的医疗服务，在医院管理中显得越来越迫切和重要。所以需要完善预算管理，提高资源使用效率，保证医院的良性发展。
1背景
目前医院面临的现状是医疗收入增长在药品零加成等政策影响下，增幅趋缓。然而由于各种原因成本增长的惯性依旧，并未随着收入增长幅度趋缓而同步放缓。这就对医院的预算管理提出了更高的要求，包括合理资金的安排和提高成本的效率。但预算管理部门由于信息不对称的因素，经常很难确切地判断项目的必要性、可行性及费效比等项目基本情况，导致部分项目无法执行或资源使用效率不高，所以需要建立新型的基于契约理论的预算管理模式，建立有效约束激励机制，在预算管理过程中更好发挥各相关职能部门的作用，完善预算管理。在经济学中，组织是一系列正式或非正式契约的集合。标准的契约理论或委托－理论假定契约是完全的，契约的各方依据契约执行，则组织高效运转。但由于受到信息不对称、监督成本高、经济人的有限理性等因素影响，现实中的契约是不完全的，契约的不完全性会导致事前的最优契约失效，影响资源的使用效率。从契约理论的角度看，医院预算管理中契约的不完全性主要体现在预算编制存在不足，从而影响预算实施、预算外项目过多等方面，导致预算的导向与约束作用受到限制，难以完全发挥。所以在预算管理过程中通过借鉴契约理论，完善医院与各职能部门之间的契约，改善委托链条，构建良性互动的架构，提高预算管理的效率和效果。
2预算管理中存在的问题
具体来说，在预算的编制、批复、执行、反馈、考核等环节存在着资源配置不合理、约束不足、等问题。
2．1预算的编制与批复环节
由于受到信息不对称等因素的影响，预算编制过程中，无法充分实现预算的导向作用，资源的配置存在不够合理的现象。比如在收入基本确定的情况下，如何在各项目成本中做有效平衡，如何识别费效比更高的项目，是一直有待提高的问题，也影响着预算管理水平。
2．2预算的执行环节
预算相关信息获取不及时，无法对预算执行情况进行实时监控，导致预算控制困难，控制范围不够全部，以事后控制为主，也无法及时对预算执行过程中的偏离进行调整，预算控制效果受到影响。
2．3预算反馈与评价的环节
原先的预算反馈和评价的对象主要是预算的执行情况，并不能反应预算的执行效率，对预算执行的效果也无法全面反映的。同时对预算执行中存在的问题分析不足，无法为预算编制提供有效的参考，预算管理无法形成闭环，在一定程度也影响了预算管理的不断改进。
3预算管理
本文试图从预算的编制、批复、执行、监督等方面进行改进，完善预算管理，减少契约的不完全性带来的影响，提高资源的使用效率。
3．1预算编制
在预算编制过程中，不仅应编制传统的数量、金额等信息，还应编制预算项目的目标。预算项目的目标首先应与医院的战略目标相适应，还应是部门职能目标的分解。目标应尽可能细化为指标和相应的标准值，以便未来的分析、监督。在制定指标的过程中，应考虑指标的可达成性以及指标之间的合理性。同时指标情况也是评价预算项目优先程度的重要参考信息。为保证项目的实施，提出的目标也不宜过多，太多目标被加在同一项目实施，相互牵制也会影响项目的实施效率与成果。具体来说，比如卫生材料支出预算管理目标是在兼顾患者需求与学科建设和临床技能发展的情况下控制卫生材料支出的增长。具体来说卫生材料成本应考虑材料收入情况，如可收费的卫生材料成本占材料收入比重，不可收费的卫生材料成本的增长率，还有床均卫生材料成本等指标。设定目标可以有效督促相关职能部门在预算编制阶段，更充分地考虑预算的执行过程和执行的效果，避免为预算而预算。前期的论证更充实，预算执行则更顺利，效果更好，避免由于项目前期论证不充分，导致执行困难，无法取得良好的效果。预算项目的目标与指标也为未来事中的监控，事后的评价反馈打下基础。
3．2预算批复
经过审核、平衡、审批等预算流程后，对全面预算进行批复。批复的预算包括各相关部门的各项目的数量、金额及目标、指标等等信息。这一过程是对前一段工作的总结，也是前一段工作形成的成果，更是未来监控与评价的基础。预算管理部门和预算执行部门共同对项目的指标及标准值进行确认，并经过相关流程审核，预算的目标作为预算的一部分，向职能部门批复，以这一形式完成契约的订立。通过项目及其目标、指标等，明确了各职能部门的责与权，使原本隐性的、不完善的契约更加完备，便于明确责任。比如所有的卫生材料支出均归口设备与材料管理处管理，有利于归口管理，避免扯皮，同时相应的考核也落实设备与材料管理处。
3．3事中监控
事中监控非常重要，如果在事后评价中发现问题，很多时候结果已经难以改善，甚至是损失与浪费已经难以挽回。所以在实施过程中，加强事中的监控，在实施过程不断与目标比较，当发现项目执行偏离预期时，及时予以纠正，保证资金的运作效率，减少不必要的损失。监控过程中，采用信息化手段为基础，整合物流系统、HIS系统等信息系统，便于管理部门时时查询项目进度与相关指标等要素。同时利用信息系统，指标值出现偏离标准值时应提出预警，比如卫生材料成本增长幅度快于相关收入增长幅度或者结构不合理时，应向相关部门提出预警，帮助相关职能部门采取控制措施。
3．4事后反馈与评价
事后的评价也是很重要的环节，否则容易让预算管理流于形式。评价过程中，不仅应有短期评价，即对该年度的预算完成后进行评价，对于一些重大的项目在过一段时间后在进行评价。有些项目的短期产出很好，但种种原因导致长期的负面影响。比如卫生材料收入的增长也应综合考虑，由于控制措施不利导致成本上涨过快，或者由于病种结构变化等等原因，应给予综合考虑、综合评价。对执行效果比较好的连续项目，在未来的预算安排中应予以体现，保证该项目的实施与推进。对于未达目标或效果欠佳的项目应进行分析。从外部环境、项目设计、项目实施等方面共同寻找不足，帮助相关部门进一步改善预算的实施，共同提高运营效率。
4总结
基于信息不对称视角的预算管理模式的核心不是简单的预算申请批复，而是通过完善预算管理中医院与各职能部门间的契约，进一步明确项目的目标，并使之具体化，增强可操作性，将原本隐形的契约显性化，弥补原各职能部门的委托关系链中的不足。同时这一预算管理模式强化相关职能部门对预算的参与度，提高预算管理的科学性与合理性，也完善了预算控制，通过在预算管理部门与相关职能部门间的约束与牵制，提高资金使用效率，加强了医院的内部控制。希望通过积累局部的不断改进，实现帕累托累进，提高全社会的医疗保健水平。
主要参考文献
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作者:任臻 单位:上海交通大学附属第一人民医院
