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[摘要]新医改政策对医院运营管理产生了颠覆性影响———由原来的以收入为中心的外延式规模发展，转为以精细化成本管理为中心的内涵式质量发展。本文从医疗项目成本、病种成本核算的视角，通过案例分析，提出具有可操作性的医院经济管理方法，希望在卫生投入总量有限的情况下，通过加强医院经济管理，实现医院高效运转，并提高群众就医满意度和获得感。
[关键词]医疗项目成本；病种成本；医院运营管理
长期以来，医务人员技术劳务性服务定价偏低，药品耗材加成是医院主要补偿渠道，医院追求规模效益，抢占医疗市场，“虹吸”效应导致基层医疗机构慢慢萎缩。新医改取消了药品加成，医院的补偿渠道变为财政补助和医保支付。随着改革的进一步深入，政府要加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在此背景下，公立医院应转变经营理念，进一步规范医疗行为，回归价值医疗，加强病种成本管理，在有限的医保定额内调整收支结构，提高收益。本文尝试从医疗项目成本、病种成本的核算及结果运用角度，阐述如何加强医院经济运营管理。
1医疗项目成本、病种成本的内涵
医院成本核算是加强医院成本管理、提高经济管理水平必不可少的手段，对合理制定医疗服务价格、控制医疗费用上涨等具有重要意义。根据成本性质，医院成本分为人力、药品、卫生材料、设备折旧及其他。医院原有的成本管理体系比较单一，普遍采取的做法是将部分或全部成本作为核算科室奖金的减项，管理模式粗放，效果不理想。医院应区分每一种成本的性质，对不同成本采取有针对性的管理方式。医疗项目成本核算以医疗服务项目为核算对象，运用作业成本法将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊。病种成本核算以病种为核算对象，采用叠加法归集相关的医疗项目成本、药品成本、可单独收费卫生材料成本。医疗项目成本、病种成本的核算与结果分析，除了可以作为医保支付的标准和定价依据外，还可以在一定程度上体现医院的管理水平，为医院加强运营管理提供依据。需要说明的一点是，目前的医疗项目成本及病种成本核算，是医院的实际成本，与标准成本的概念不同。
2医疗项目成本核算
通过医疗项目成本核算，加强医院运营管理，可以卫生经济研究2019年4月第36卷第4期总第384期从两个维度进行。
2.1医疗项目成本构成维度
医疗项目成本的构成包括人力成本、设备折旧成本及卫生材料成本三部分。对医疗项目成本尤其是亏损项目的成本构成进行深入分析，可查找成本过高的原因，制定有针对性的管理措施。如设备成本占比过高，则加强设备利用率的考核；材料成本占比过高，则需考核科室卫生材料的领用与消耗情况。表1中的检验项目单位成本108.78元，但收费标准为80元，亏损28.78元。进一步查找原因发现，该检验项目所需专用试剂在核算期间领用1000人份，但是实际只开展了334例，卫生材料领用过多，形成库存积压，导致单位成本偏高。针对这种情况，解决方案是加强卫生材料在院内的流转管控。表2中的治疗项目单位成本264.55元，但收费标准为100元，亏损164.55元，主要原因是设备折旧占比过高。进一步查找原因发现，开展该治疗项目需要用到的专用设备为2015年购置，原值145万元，折旧年限6年，年折旧额24.17万元。核算期间该项目工作量较低，导致单位成本偏高。
2.2医疗项目成本性态维度
医疗项目成本按性态可分为变动成本和固定成本。固定成本是指在一定时期和工作量范围内，不随工作量增减变动而保持不变的成本，包括人力成本（不含奖金）、固定资产折旧成本、离退休人员成本、无形资产摊销成本。变动成本是指成本总额随着项目工作量的增减变化而成比例增减变化的成本，主要包括卫生材料成本、奖金成本、医疗风险成本、其它费用成本。正常情况下，亏损的医疗项目，如果边际贡献①>0，表示该医疗项目收费可以弥补项目变动成本，可以通过增加工作量获得盈利；反之，如果边际贡献<0，表示该医疗项目收费不能弥补项目变动成本，即无论工作量增长多少都不可能盈利，做的越多，亏的越多。针对此类边际贡献<0，收费水平无法弥补项目开展所需材料、水电等基本物资和能源的消耗而产生的亏损，只有通过提高收费水平才能实现盈利，称之为“政策性亏损项目”。根据表2所示案例，可以进一步分析：该医疗项目虽然亏损，但项目收费标准100元>单位变动成本12.43元，边际贡献>0，对此类医疗项目，医院应通过提高运行效率，摊薄固定成本，最终实现收支平衡。
3病种成本核算
医院病种管理要与医院功能定位、诊疗特色、人才培养、临床路径相结合。通过病种成本核算，加强医院运营管理，可以从三个维度进行。
3.1不同科室相同病种维度
对不同科室的相同病种进行对比分析，从费用总量、费用结构等角度找到管理的着力点，强化医院费用管控。以表4为例，不同科室治疗同一病种的成本差别较大，最高与最低的科室相差18397.56元。对此，医院管理部门可以深入分析各科室成本，帮助其优化各项指标，进而提升医院管理水平。
3.2利用DRGs等管理工具，对科室进行分类管理
DRGs在医院精细化管理中发挥了重要作用。以病种成本核算为基础，利用DRGs管理工具，引入技术难度和产出两个因素，并运用波士顿矩阵，将临床科室分为四类，对每类科室业务发展进行不同规划。第一类是高风险、高产出的科室，称之为“明星科室”，是指技术含量高、风险高、工作量也高的科室。这类科室是医院的品牌，代表了医院医疗技术的最高水平，需要加大投入以支持其迅速发展。采用的发展战略是积极扩大规模，以长远发展为目标，扩大影响力，增强竞争力，继续做大做强，把优势变成胜势。第二类是高风险、低产出的科室，称之为“问题科室”，是指风险水平高、技术含量高，但工作量低的科室。这类科室有发展前景，抢占“技术高地”的机会大，但工作量低，说明在行业内的影响力稍差。对此，其改进与扶持方案应列入医院长期计划，采取选择性投资战略补齐短板，并选拔有能力、有魄力、有才干的学科带头人，通过学科发展、技术提升，以及不断提高管理效率，逐步降低单位固定成本，实现效益的提高。第三类是低风险、高产出的科室，称之为“现金牛科室”，是指技术难度较小、风险较低，但工作量很大的科室。这类科室发展已进入成熟期，单位固定成本相对较低，有比较优势，收益水平相对较高，可以为医院提供资金。同时，由于发展成熟，扩张科室规模也不需增加太多投资，享有规模经济和高边际收益的优势，是医院收益的贡献者。对这类科室，应优化服务，维持现有的规模或增长速度。第四类是低风险、低产出的科室，称之为“瘦狗科室”，处于保本或亏损状态，无法为医院带来收益。对这类科室，要分析原因，分类指导。
3.3加强优势病种管理
病种成本也可分为固定成本与变动成本。以膝关节置换术为例，其单位固定成本为5893.5元、单位变动成本为58551.7元，在单位变动成本一定的情况下，某院由于接收该病种病例数较多，单位固定成本相对较低，因此是医院的优势病种。对优势病种，医院要加强管理，进一步提升学科的整体水平，扩大比较优势。同时，医院从DRG的角度，对病种成本进行核算分析，将核算结果与标杆医院进行对比，找出差距，有的放矢地采取措施，提升医院核心竞争力。图1展示的是医疗收入、成本与服务量之间的变化关系。在医保DRGs付费下，医院必须在适当的规模下，通过加强优势病种管理，提高服务能力，有效降低成本、提高服务效率，才能增加盈利区间。
3.4加强重点病种管理
利用DRGs病种管理信息平台，全面分析医院、科室病种结构、病种难度（CMI、RW）、三四级手术比例等病种，结合学科发展现状和未来目标，确定各科室及主诊医师主攻方向，遴选并建立医院重点病种管理目录；将重点病种全部纳入临床路径，实行学科、病种、路径一体化管理，同时，加强临床路径质量考核，确保管理效果。另外，本着“院有重点，科有特色，人有专长”的建设思路，选择在全省乃至全国范围内有较大影响的病种，打造具有特色的诊疗中心，进一步提升医院学科的整体水平，增强医院核心竞争力。应用疾病风险调整方法，以相对指标进行病种绩效考核合理评价，促使科室、医生、病种之间比较更加公平。总之，要强化以成本管理为核心的医院运营管理理念，管理重点要从以科室管理为核心，转向以病种管理为核心。在微观层面，医院通过增收节支实现高效运营，求得生存与发展；在宏观层面，在卫生投入总量有限的情况下，通过结构调整，减轻群众就医负担，提高就医获得感，最终实现全民健康。
作者:张永征 崔伟萍 张琳 朱梦笛