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[摘要]
公立医院是我国医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的重点领域和关键环节。其管理体制改革能不能取得预期效果，将直接关系到我国医疗卫生体制改革的成败，也必然对我国医疗卫生事业的发展产生深远影响。在新一轮医疗管理体制改革中，公立医院为提高服务水平，改善服务质量，最大限度地调动广大医务人员的工作积极性，积极制定管理体制改革方案，试图改革公立医院管理体制。公立医院管理体制改革问题的研究越来越受到社会公众的高度关注。由此，该文围绕我国公立医院管理体制改革进行分析探讨。
[关键词]
新医改；公立医院；管理体制；改革
近年来国内学者从不同层次、不同角度对我国公立医院的管理体制改革进行探讨，对所存在的主要问题及其原因进行了多角度剖析，并提出了相应的改革建议。学者们对我国公立医院的管理体制有关的理论和改革思路的研究均有所涉及，但在他们的研究中也存在一些不足，例如对当前我国公立医院的管理体制运行过程中存在的实际问题谈得较少，对我国公立医院的管理体制改革与完善的对策建议缺乏针对性，操作性不强等。为此，该研究结合自己在卫生部门工作多年的经验，为进一步完善我国公立医院的管理体制做一些探索。
1公立医院管理体制改革的重大意义
1.1有利于体现公立医院“以人为本”的价值理念
由于公立医院在性质上属于国家所有。以此，公立医院管理体制改革必须坚持“以人为本”的理念，其利益导向应当有利于人民群众，以全心全意为人民健康服务为根本宗旨，以提高人民健康水平作为工作的根本出发点和归宿，优先发展那些有利于人民健康的基础性卫生事业，建立长效机制让全体人民都能有效地获得基本卫生保健服务，让全体人民分享医疗卫生事业改革成果。2008年全国卫生工作会议上制定的“健康中国2020”战略。这一战略突出强调发展医疗卫生事业要以提高人民群众健康为根本目标，要集中有限的人力、物力、财力优先解决严重危害人民健康的最迫切的问题，确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。要实现“健康中国2020”战略中提出的卫生服务的公平目标，就必须对我国公立医院现行管理体制进行改革。
1.2有利于体现公立医院的“公益”理念
这一理论重点强调3点：①卫生资源的分配使用要公平合理。②生命最真实的意义在于它的质量，生命的质量既要有聪明的才智和健康的身体，又要具备健康的人格、良好的生活质量。③不能单纯追求经济效益，还要承担社会责任，注重社会效益。在新医改体制背景下，公立医院只有深化其管理体制改革，革除自身传统管理上的种种弊端，才能降低成本、提高效率，以最优惠的价格，为广大民众提供优质高效的医疗服务。从而顺利实现我国的医疗改革提出的目标，更好地满足公众基本医疗卫生服务。
1.3有利于公立医院建立“产权清晰”的现代企业制度
产权的实质是一种财产权利，在我国，公立医院的产权在性质上属于国有产权。当前，我国公立医院产权制度改革的实质是想通过改革让公立医院更好地多承担在市场机制中自我生存和自我发展的责任，在实现国有资产保值或增值的同时更好地承担起为社会提供最基本的医疗服务的责任。由此，可以看出我国公立医院改革要求建立“产权清晰”的现代企业制度目的与当前我国公立医院管理体制改革的最终目的是基本一致的。
2我国公立医院管理体制的现状及存在的问题
2.1我国公立医院管理体制的现状
纵向来看，我国公立医院管理体制随着改革的深化在不断进步。但就实质来看，我国公立医院管理体制还存在诸如“政事不分”“管办不分”等多种弊端。具体体现在公立医院产权界定不明确；自治能力弱，决策权，人事权、分配权、经营管理权受到上级行政管理部门的限制。由于权责不清，公立医院国有资产的完整与安全的保护职责主体划分不明确，难以实现国有资产的保值增值。在公立医院内部实现院长负责制，院长全力过于集中，且缺乏相应的制约机制，容易出现权力滥用，时有发生随意支配国有资产的现象，这与公立医院所应承担的为社会提供基本医疗服务的重大责任和当前所面临的医疗市场激烈竞争完全不相适应。
2.2当前我国公立医院管理体制中存在的问题
2.2.1现行产权界定不明确
当前，我国公立医院的产权制度是在建国初期的计划经济体制下形成的一种特殊产权结构，产权的法人代表并非医院而是政府产权，卫生行政部门既办医院又管医院。由此，导致公立医院缺乏应有的经营管理决策权，灵活性不够。在激烈的医疗服务市场竞争中政府管理职能反映不灵敏，缺位现象常常发生，致使公立医院国有资产资利用率相当低下，医疗卫生服务质量不优。
2.2.2补偿机制不健全、融资渠道单一，医疗费用增长过快
当前，我国公立医院资金补偿来源主要包括两大部分，即政府财政补助和市场补偿。市场补偿包括医疗服务费、药品销售差价两项。而在新一轮医改中明确提出要将原来一直存在的药品加成取消，但政府财政补助并未相应增加，这就使原本就较单一的补偿渠道变得更加单一。随着我国经济社会的发展人民群众对医疗服务的需求越来越大，质量越来越高，公立医院为适应这种形势，同时在日益激烈的医疗市场中取得优势地位所需资金迅速增加。近年来，中央和地方各级政府对卫生事业所投入的资金在绝对值上不断地增加，但对于我国公立医院的发展速度来讲，所需资金缺口还是很多。据调查比较，我国政府在卫生事业上支出在GDP总量中所占比例太低，与美、英、法、德、日等发达的资本主义国家相比差距很大，这对我国公立医院的资金筹集极为不利[1]。一方面，医院需大量资金，而政府却没有追加资金投入。另一方面国家从政策上允许并支持公立医院根据本单位经济情况和项目发展前景来争取各种形式的贷款资金支持。有国家政策的允许支持下，加之医疗市场优胜劣汰的激烈竞争巨大压力下，多数公立医院在筹资方式上采用了负债融资经营策略。只是我国公立医院过惯了“等、靠、要”的舒服日子，对资金运作尚无足够的经验增加了贷款筹资风险度。尽管，在我国公立医院有国家财政作为其强大后盾，还没有出现类似企业因债务风险导致破产的情况，但也应考虑到一旦出现负债融资失控，无法按期支付债务，医院财务危机就可能发生[2]。
2.2.3市场经营理念管理不强，激励机制不健全
我国公立医院要真正实现由计划管理向市场经营管理转变，打破传统计划体制模式下的各种束缚，首先只有进一步建立起一套完善的医院市场经营机制，才能适应市场经济体制的运行环境，依靠市场经济规律来节约医疗成本，实现经济效益最大化。然而，当前我国公立医院管理还是根据原卫生部在1982年颁发的《全国医院工作条例》规定而制定的医院规则制度。当然，这些规则制度能够保证公立医院组织正常运营，效率却难以提高，医院管理团队市场经营管理理念不强，多都依靠政府帮助解决。我国公立医院的经营管理必须要能最大限度地调动医院全体职工的积极性，离开这个前提来讲市场经营管理就失去意义。而要充分调动公立医院的一切积极性就要依靠有效的激励分配机制。近年来，虽然少数公立医院内部在利益分配激励机制上进行调整，但依然没有建立一套科学的“责、权、利统一的机制”[3]。医院经营管理激励机制仍然停留在计划经济体制模式上，不能有效调动公立医院一切积极因素，工作效率和服务质量不高，经营效益肯定不好。相反，还有少数公立医院仅仅以医院总收入的数量，不看质量，完全考虑医院的经济效益的高低、财务收益的好坏，盲目为职工发福利。显然，这是缺乏公立医院长远发展规划的短期行为，不于利公立医院的科学发展。
2.2.4管理队伍非职业化问题
当前，在我国公立医院管理人员队伍中真正接受过正规的、系统的管理学专业教育培训的，或从事专职管理职业的并不多。多数情况下，公立医院的管理者成长一般都是遵循“医生-出色的医疗专家-院长”模式。医院管理职业没有上升到组织体制的高度，在大家的思维中好像医院院长非专家难以胜任，这样选出来的院长往往缺少医院管理人员应有的职业意识，而且“专业做专家、业余做管理”，由于个人精力十分有限，常常显得力不从心。此外，这一类型的院长由于缺乏管理知识、技巧，即使应聘上岗多数还是采用传统经验型和封闭型的管理方法。
3.1转变政府职能，建立新型监管关系
3.1.1正确定位
要遵循当前市场经济的客观要求和卫生事业发展的客观规律，对政府在医疗卫生事业发展中的角色进行正确定位，明确政府责任与职能。在实际工作中，政府在医疗服务市场中的应履行的职责主要有：①通过各种途径筹集资金为人民提供基本的医疗保障，建立健全医疗保障制，扩大医疗保障制度覆盖范围，以解决医疗服务的公平性问题。②政府直接向社会公众提供的医疗服务，应当向贫困落后地区、社会弱势群体、危害较大的传染病及精神病等倾斜。此外，政府应当从社会资金愿意进入的医疗机构中逐步撤出，将有限的医疗卫生资源重点投向社会资金不愿进入的医疗机构中。③完善相关法律法规，对医疗机构依法依规进行监管，以维护患者的正当权益，规范医疗服务市场，为公平竞争创造一个良好的环境。要通过医院管理体制改革来理顺政府与医院的关系，由当前的行政隶属关系向政府监管关系转变，以革除长期以来存在的医政职能不分、职能错位等弊端。
3.1.2明确中央政府与地方政府各自的职责
中央政府的工作重点应当放宏观管理上，如尽量平衡各省、市、区基本医疗保障、医疗卫生服务提供能力。地方政府重工作点放在研究、制定区域卫生规划上。地方各级政府的卫生行政主管部门应主动转换角色，将工作重心放在监督医疗公立医院的医疗服务质量，维护社会公众、患者的正当利益，创造一个有利于公平竞争的医疗服务市场环境上。
3.2调整所有比重，形成多元化竞争
当前，在我国的医疗服务体系中公立非营利性医院约占90%，这个比例相对太高，政府负担太重，难以将有限的医疗资源用来解决社会公众急需解决的问题。因此，要将公立医院进行“分流”，政府要逐渐从那些社会资金愿意进入的医疗行业领域中撤离出来，要将有限的医疗卫生资源重点投向社会资金不愿进入的医疗行业领域中，形成多元的市场主体。
3.3采取各种有效措施，完善公立医院现行补偿机制
3.3.1改革预算补助办法，加强国家宏观调
目前，我国财政对公立医院的预算补助主要是对医务人员经费的补偿，因而补助的标准是公立医院人头数目，这项补助所提供的经费与医院业务总收入相比是微不足道的。如果通过改革确定一个新的、科学的财政补助的拨付指标体系，这个指标将结合医院的级别按效益、工作量进行补助，将在一定程度上促使我国公立医院进行减员增效，并根据自身优势拓展新业务，采用新技术，加强科研攻关，同时，还可以促进公立医院加强管理，更注重提高社会效益和经济效益。政府还应在充分调查、论证、评估的基础上，根据实用、效益、公平原则，对高精尖的贵重仪器设备的购置进行宏观调控，合理采购，这样能够在一定程度上避免重复采购、重复检查等浪费卫生资源现象发生。深化财政补偿机制改革，进一步建立健全财政补偿机制应当遵循效率优先，兼顾公平原则，这更有利于促进现有卫生资源的平衡配置，为医疗事业的健康发展，提供制度性保证。
3.3.2加强监督，控制药品收入
①要根据医疗要求，引导生产质优价廉的产品，对常用的基本药品在税收方面给予一定的优惠，以保证基本药品的生产和供应[4]。要严格规范药品价格的管理，尤其是对进口药品、稀缺药品，依法打击各种投机倒把、哄抬药价行为。严格规范药品生产和流通管理，依法严厉打击制售伪劣药品违法行为，全面制止在药品购销过程中的收受回扣等歪风邪气。②要以新医疗改革为契机全面深化医院管理与运行机制的改革，尽快适应改革所引起的利益调整，把控制医药价格增长纳入公立医院深化改革范围，规范医疗服务行为。
3.3.3建立医院职业化管理队伍，创新管理理念和管理制度
我国公立医院要保持持续快速健康发展，就必须尽快建立一支高素质的专业化管理队伍，尤其是要选拔培养一个优秀的公立医院管理领导团队。借鉴英美医公立院管理体制改革经验要全面深化我国公立医院现有的领导体制。要科学设定任职标准，采用公开竞聘的形式选拔医院院长，全面负责医院管理工作，政府对公立医院院长进行定期考核。在公立医院，长期以来有很多科室主任兼任行政管理职务，在以前认为这是“双肩挑”“行政业务两不误”。但是，随着现代医疗卫生行业的高速发展，公立医院管理面临的环境越来越复杂，市场竞争越来越激烈，医院管理逐渐进入职业化管理阶段，科学管理对公立医院发展日益重要。作为大型公立医院的职业化管理者必须将自己的全部精力放在医院管理上，传统的兼岗做法，终将难以适应现代公立医院的管理要求。凡担任院级领导职务者不得再兼任科室主任，实行院长职位的职业化管理。
3.4加强职业道德建设，完善激励机制
公益性是公立医院最重要的特征，它承担的主要社会责任就是为社会提供最基本的医疗服务。公立医院管理体制的改革必须确保其公益性质永不变质。因此，对公立医院工作的每一位员工的职业道德要求会更高、更严。为此，必须不断加强公立医院的职业道德建设建设。在实际工作中：①要把职业道德建设落实在坚持制度上。职业道德建不只是权宜之计，必须建立长效机制才能落实到位。在用人制度上，引入竞争机制，公开选拔、坚持唯才是举、杜绝任人唯亲，彻底破除“只上不下”的陋习，对技术精湛、职业道德高尚的员工进行破格提拔。对违反职业道德规定的人员，无论级别地位有多高、资格有多老、技术有多硬都要予以相应的处罚，轻则批评教育、教育警告，督促其改正，重则实行降聘、缓聘或解聘制度，造成严重后果甚至追究其经济与刑事责任。真正做到奖罚分明，以此来约束和规范职工的职业道德行为。②要把职业道德建设落实在提高职工素质上。培养良好的职业道德、行业作风不能单方面进行，要将其与员工素质有机结合起来。因此，要采取“双手抓”“一手抓”提高员工们的思想道德；“一手抓”如何提高员工们业务水平作，“两手都要硬”，绝不能顾此失彼，将二者作为公立医院管理工作的基础性、常规性工作来抓。一是要提高职工的思想道德素质，从思想上强化员工的职业道德，要通过思想道德教育帮助员工树立正确的人生观、价值观，解决职业道德的根本问题，培育全体医务人员的大局意识、奉献意识、服务意识，进一步增强他们责任心、事业心、进取心。二是要重视对员工的业务培训，提高职工的业务素质。要搞好医疗服务，医务人员除了以良好的服务态度，真诚对待每一位患者以外，还要有过硬的医疗技术，这也是职业道德建设的一个基本要求。总之，医务人员有了良好的服务态度，同时又具备精湛的医疗技术，对外才能给广大患者提供优质高效的医疗服务，在内部形成创先争优的竞争局面。③要把职业道德建设落实在社会效益上。我国的社会主义性质决定了，我国的医疗卫生事业必须是社会公益性和福利性的高度统一，这就决定了我国医疗卫生服务可以依靠市场来搞活，同时又不能完全市场化。公立医院要在政府的宏观管理和监管下始终把社会效益放在首位，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，要坚持救死扶伤、义不容辞、全力以赴，而不能见利忘义、见死不救；要坚持为社会公众，为患者病人和为弱势群体提供优质高效的医疗服务，保障人民的健康。当然，加强职业道德建设不是要求大家完全无偿服务、只讲奉献，不求回报。只有建立一套有效的激励机制，才能调动员工的积极性，提高工作效率。现在，虽然政府对公立医院基本都是采取差额拨款，国家财政拨款在医院总收入中所占比例很小，公立医院的生存与发展，主要还是依靠自身积累。但是，公立医院在制定激励机制时还是应当将公益性放在第一位，绝不能只追求经济利益而忘记了公立医院应当承担社会基本医疗服务的职责，要在不影响医院持续发展的前提下，兼顾个人利益，要根据公立医院的财务情况、财务收入相应地提高广大医务人员的收益。当前在进一步完善公立医院的激励机制时，首先要有全局观念，即从医院整体效益出发，同时兼顾个人利益分配。这样才能在充分调动职工的工作积极性的同时又提高了医院的整体效率，保证了公立医院的持续快速健康发展。
4结语
我国公立医院管理体制改革是一项长期的系统工程，涉及面十分庞杂，且一些深层次矛盾短期内难以解决。所以仍然需要广大学者和医务人员进行长期探索与实践才有可能找到最佳的解决方案。
作者：陈宏伟 单位：湖南省岳阳市中心血站
[参考文献]
[1]陆进．公立医院改革的国际经验借鉴理论[J].视野，2010（6）：48-50．
[2]邢晓辉.公立医院回归公益性的财政补偿机制的探讨[J].中国医院管，2010（11）：1-2．
[3]荆娜．浅谈我国公立医院管理体制改革存在的问题[J].经营管理者，2010（4）：68．
[4]李长庭．完善公立医院管理体制加快运行机制改革创新[J].科教文汇，2010（9）：145-146．