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1高校附属医院管理体制：演变、发展与模式
医学教育发展至今，一个趋同的方向逐渐显现，那就是密切高校与附属医院关系，推动基础医学与临床医学有机结合。专家表示，我们应该借鉴世界一流大学的实践经验，遵循“附属医院是办医学教育办出来的；而现代医学教育又发源于医学院创办医疗机构的历史路径，促进我国高校附属医院的发展向国际化趋势靠拢。当前国际医学教育的趋势就是强调以高等教育为基础，强调“早临床、多临床”教学的重要性，强化附属医院的功能。就我国而言，随着高校管理体制改革的推进，各种行政隶属关系的医科院校被并入综合性大学，连同其附属医院也以“陪嫁”方式进入综合性大学的管理体制中，并最终形成“大学-医学院-附属医院”的高校附属医院管理体制。具体而言，又可分为综合性大学直属附属医院型和综合性大学非直属附属医院型。前者附属医院作为综合性大学的一个教学单位，在高校的实体组织框架内,与其形成全方位的对接和融合；对于后者，高校和医院之间根据相关协议在组织上进行“合作式交往”，其优势在于合作各方可以保持相当的独立性，从而增强交往活力。
2高校附属医院管理体制存在的弊端
2.1高校、卫生部门和教育部门形成多头共管格局
第一，多头共管异化为无人监管。人事权和财政权是定性行政隶属关系的核心。易言之，一个单位归谁管，关键是看这个单位的人事权和财政权掌握在谁的手里。根据国务院的相关规定，附属医院的各项职能被教育部门、高校和卫生部门“肢解”分管。正所谓“官杂法乱”，管的人多了，往往会陷入“三个和尚没水喝”的尴尬局面，高校和卫生部门分管“人”和“财”，“权属杂”的结果就是“多人管”有可能变成“无人管”。第二，行政管理组织架构不一，导致监管无序化。由于各高校参与体制改革的具体情况不尽相同，因此附属医院与高校的结合方式也并非完全一致。具体来讲，有两种组织方式，一是原来医学院校在合并后作为高校医学部存在，直接管理原来的附属医院，其与高校之间进行的是一种整体上的“移花接木”式组合。二是将附属医院和原医学院校分离，由高校相应的职能部门直接管理，而医学院则作为普通的教学单位存在于高校组织体系内。由此可见，高校内部对医院的行政管理模式并非整齐划一，而行政管理层级的不一致也造成了现实中的监管乏力。第三，行政级别不一，高校和附属医院结合出现“借位”和“错位”现象。由于各高校和附属医院行政级别的差异，导致二者在结合过程中出现行政级别不一致现象。一是各附属医院本身行政级别不一致，导致结合过程中产生“借位”现象。在行政级别决定人事任命的体制下，这种“借位”会造成有些附属医院的人事任命由多个单位共管，人事任命的“多元化”无疑又会为腐败现象的滋生提供温床。二是高校和附属医院结合的过程中产生的行政级别“错位”现象，即现实中出现的“处级”高校部门管理“厅级”附属医院现象。
2.2高校与附属医院存在管理“鸿沟”
首先，目前综合类大学对附属医院的管理较弱，很多方面并无决定权。在组织上，很多学校医学院的招生就业自成体系，独立于学校整体招生就业计划；同时，高校与附属医院也缺乏公共卫生和预防医学方面的知识沟通。其次，目前在学校和医院之间存在“关系上的危机”，这主要由于多年来医学院校和医院之间发展不平衡造成。在改革开放和市场经济发展中，医院面向市场，获得很好的发展机会，而和医院发展形成鲜明对照的是大学医学院发展相对滞后，这就使得原来计划经济时期的“附属”关系，变成了贫富之间的对立关系。
2.3医院经费来源渠道多引发资金监管混乱
附属医院的经费来源大致可以梳理为三类：一是行政拨款，主要包括由财政部门决定，经过卫生部门核发的附属医院卫生事业费；二是高校下拨经费，高校划拨给附属医院的经费大多数以学科建设为名，如学生实习经费以及学术课题研究经费等；三是国家科研经费。在监管上，秉持“谁出钱，谁负责管理审计”原则。我们可以看到，高校附属医院的经费虽然来自各方，但是大致可分为行政性拨款和科研经费两类，而其中科研经费又占了很大份额。然而，在当前经费监管原则下，很多“出钱”部门事实上并不懂学术研究，因此该部分经费管理肯定存在盲区。
3高校附属医院管理体制改革去向辨析
3.1附属关系分离论
近年来，每次提出高校与医院分离几乎都会遭到反对，理由无非是维护“医教研”方式，并拿美国哈佛大学等国外名校作比较。但殊不知，哈佛大学虽与医院开展教学、科研协作，但医院并不是大学设立或为大学拥有，而是独立法人，且多为私立。并没有像国内行政等级关系森严，高校直接领导医院。实践证明，法人治理结构的完善是破解高校附属医院发展困境的必由之路，而如何实现“所有权”和“经营权”有效分离，又是其中的核心与关键。高校公共性和医院市场化趋势之间的冲突以及高校校长管理医院的专业性冲突是要求必须实现管办分离的现实原因。只有最终建立管办分离的规范权责关系，实现医学、教育、教育管理、医疗管理等领域的精细化管理，才能推动高校附属医院的健康发展。
3.2理顺附属关系论
有人认为，高校和附属医院是一种唇齿相依关系，解决高校附属医院问题的关键在于理顺附属关系。一方面高校需要附属医院。临床教学是最好的学习方式，而对即将毕业走向社会的医学生，医院又成为其实习的最佳平台，因此高校附属医院几乎承担了全部临床教学任务和提供实习机会的任务。另一方面医院也愿意附属高校。有两方面原因：一是高校可以为附属医院提供高质量的专业人才，对医院而言，医学院就是一个天然的人才储备库，而借着“附属”便利，便恰似掌握了这一仓库的钥匙；二是现代医学已经由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，其学术发展要求学生的学科体系更为健全，而综合性大学的学科设置恰恰能够满足要求。
4高校附属医院管理体制改革基本思路
4.1理顺行业主管部门关系，建立科学管理机制
德国各级政府在医院管理上“各司其职”，地方政府拥有公立医院所有权，而联邦政府则拥有和管理各种特殊类型的医院。笔者试图在借鉴外国管理经验基础上，结合我国实际提出相应解决方案。
4.1.1明确权属，建立协商机制，变“多头共管为合力监管”。
目前出现多头共管的局面，归根结底还是因为“管办不分”。因此，要改变这种局面就必须实行“管办分开”，确立政府监管职能和地位，进而防止其不当干预医院的正常经营管理。如此，高校附属医院作为一个独立实体，拥有独立自主的各项权利，可以进行更加灵活的经营活动。
4.1.2平衡各方，理顺行政级别，实现高校和附属医院行政管理无缝对接。
附属医院和医学院校之间行政级别的“借位”和“错位”现象，直接影响相关人事任命和职称评选等组织活动，这为高校附属医院正常管理带来困难。在现实中，通常做法是由高校副校长担任附属医院院长，以此来平衡附属医院和高校之间的组织关系。这种模式优势在于便于操作，同时有利于加强学校对附属医院的管理控制，但其弊端也显而易见。一肩数职，在实践中不仅权属难以区分，而且无法进行有效监管，因此有待于探索建立新的结合模式。
4.2理顺“大学-医学院-附属
医院”关系，明确权责只有理顺“大学-医学院-附属医院”关系，明确责任与权利，才能更好地加强高校对医院的科学领导，发挥高校附属医院在医教研体系中的作用。首先要建立统一招生就业计划。当然，医学院作为一个特殊的教育单位，其对学生的条件可以有特殊的要求，但是在组织上必须参与到高校统一招生就业计划中来，而不能另起炉灶，游离于高校招生就业计划之外。其次，加强医学院对医院的科学管理，强化对附属医院的组织、人事和财政领导。如北大对附属医院一直坚持“两个统一”原则，一个是人事体制统一，一个是财务体制统一。
4.3完善制度建设，加强经费监管
笔者认为，医院经费监管应该内外兼顾。一方面坚持“谁出钱、谁审计”监管模式，从源头上进行监管，另一方面医院内部也要建立统一、立体的经费监管模式。其一，建立以医院党委为核心的经费监管专门机构，负责制定全院经费监管具体办法和计划，明确各部门责任。其二，规范医院内部经费运行机制，凡是涉及重大资金运行都必须通过职代会论证、审议，领导班子集体讨论决定，确保权力阳光运行。其三，建立经费管理的科学预决算机制，特别是针对科研项目的申报和经费审批，必须建立在科学规划的基础之上。其四，建立责任追究机制，在“谁出钱谁审计”原则的基础上，同时做到“谁审计谁负责”，特别是对科研经费监管，必须建立责任追究机制，严惩腐败行为，依法监管，依法追责，将经费监管纳入法治轨道，以此杜绝腐败现象发生。
4.4建立法人治理结构
十八届三中全会《决定》提出，要逐步实现医院等单位去行政化，建立事业单位法人治理结构，这对于高校附属医院的发展具有指明方向作用。从组织形式上讲，在市场经济条件下，高校附属医院都已经成为了独立法人机构，但是在具体制度设计上还存在着诸多不完善，管办合一、政企不分依然萦绕在我们周围。因而，医院应仿照企业经营模式，摆脱编制束缚，建立完善的法人治理结构。目前正在进行的医改和事业单位改革中，有些地区一方面科学地设立医院管理局等专门政府机构以强化监管职能，另一方面大胆探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，为医院独立自主的经营管理创造条件。当然，高校法人治理结构的建立并非一朝一夕之事，这需要在理论和实践中不断探索，从而找到一种适合国情的最佳方案。
作者：邓勇 刘威 杨逢柱 郭斯伦 单位：北京中医药大学人文学院
