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1.1共同参与式管理的背景
共同参与式管理（sharedgover-nance)起源于20世纪初期的工业企业管理中的人力资源组织理论。Herzberg和McGregor认为员工是组织最重要的资产，倡导企业投资于员工成长，对员工赋权和给予自主性，激励员工参与管理及决策等。其中最有影响力的是Kanter的结构性权力模式理论，该理论强调通过赋予员工正式或非正式的权力，使员工进入工作授权组织架构，获得机会、资源、支持及信息等进而更好地完成工作。由此可见，共同参与式管理的核心理念是如何使员工主动参与组织决策与管理过程，激发员工的主人翁意识及自我负责精神，提供高质量的服务。美国在20世纪80年代初开始将该模式及理论应用于医院的护理管理，最初是用于解决护士短缺与流失问题。因为前期的研究证实，护士不愿从事护理工作的主要原因是工作自主性差、工资低、工作环境差，特别是官僚的组织管理架构。应用共同参与式管理，是因为管理者意识到临床一线护士的工作满意度下降，原因并非是对护理职业本身不满，而是对所在的医疗机构不满意。鉴于此，共同参与式护理管理在专业范围内进行组织改革，克服医院的官僚管理方式，增加护士对专业的自我控制感、专业权威感和责任感，从护理专业的角度出发，按照轻重缓急原则进行决策等。
1.2共同参与式管理的概念
近三十年，美国护理界有关共同参与式管理的研究很多，早期的研究主要集中在组织管理结构的设计和员工与服务对象之间关系的研究，特别强调从外部服务的角度而非传统的自上而下的角度看待工作组织结构。护理学家们从不同的角度来看待共同参与式管理，有的学者把它描述为一个旅程或航程，强调参与的过程而非结果本身；是到达旅程目的地的一种工具，而不是旅程结束的终点站。要求员工、管理者及组织系统之间相互作用、相互影响而积极转变。有的学者认为，共同参与式管理包括建立相应的组织结构及过程，其组织参与者以组织目标为导向来指导、控制及调节其他成员的努力方向。也有学者将共同参与式管理描述为是一个以责任为基础的共同管理系统，运用临床决策的组织架构，使专业护理人员分享权力、控制及参与决策。总结起来，共同参与式管理的核心特征包括四个方面：合作伙伴关系、责任、公平公正及所有权。即在护理实践中赋予护士更多自主性、独立性及权利，使护士能主动参与护理实践相关的决策过程，特别是以前被排除在外的护理管理领域。通过参与式管理，使护士感到对自己的工作及环境有控制感和责任感，帮助护士与患者建立专业性护患关系，从而对护理实践结果、环境及团队管理产生积极影响。
2共同参与式护理管理与磁性医院的关系
磁性医院认证是美国护理协会于1990年开始的以考察医院对护士的吸引力为中心的认证项目，经过20多年的发展与完善，其磁性认证标准及磁性文化已成为当今美国评价医疗机构整体服务质量与水平的金标准和进行最佳医疗机构综合排名的重要参考指标，而共同参与式护理管理模式是评价磁性医院的核心要素之一。笔者在美国参访的数家医院，无论是已通过或正在准备及申报磁性医院认证的，都非常重视共同参与式护理管理，以各种方式构建赋权的组织管理架构，创造团队相互尊重及合作的磁性文化环境，帮助护士增强主人翁意识及责任感等。并用大量的实践案例及研究数据等来证实其在共同参与式管理方面所做的努力及成效，如赋权给护士参与各种护理实践的控制管理与决策，促进医护患关系和谐，提高护士专业技能，改善跨团队沟通与合作能力，有良好的临床实践结果，如护士对工作的满意度高、优秀员工留任率高、护士流失率降低等。因此，共同参与式管理既是构建磁性医院的重要手段，也是评价磁性医院护理管理的核心要素。
3共同参与式管理的类型及实施程序
3.1共同参与式管理的类型
共同参与式管理模式的类型很多，主要归纳为四种：以病区为基础的管理模式（unitbased）；议会代表形式（congressional）的管理模式；专家顾问（councillor）形式的管理模式；行政管理（administrative）模式。以病区为基础的共同参与式管理模式，是在病区建立自己的共同参与式管理系统，如病案书写管理组、感染控制组等，由护士自愿加入并担当组长。该方法便于员工间建立信任和及时沟通的关系、创造良好的团队合作氛围、密切关注护士及服务对象对各种变化的反应，有利于提高护士对工作的满意度、降低流失率等。议会代表形式的共同参与式管理模式，护士归属于各委员会，由护士选举产生议会代表，委员会提交议题或专案至“内阁”议会，议会代表商议表决。该模式在早期的研究报道中较常见，由于参与者的责任重叠，角色定位不稳定而可能欠缺信心。专家顾问形式的参与式管理模式是以各部门委员会为基础的管理模式，在部门层级组成顾问协调委员会，其成员来自不同部门的委员会，通过顾问联席会议来协调决策各部门委员会提交的问题。该管理模式下，单元的业务及管理组织与部门委员会之间关系密切，护士作为委员会成员既为一线护士提供来自委员会的最新信息，也负责收集来自一线的反馈信息给委员会，在委员会承担重要的决策责任；各部门经理通过定期的会议沟通增强相互之间的理解，建立多渠道支持、相互尊重、诚信及开放沟通的合作关系。该方式便于改善工作环境及同事关系，增强团队合作的凝聚力及护士的大局意识，以促进专业的发展。行政管理的参与式管理模式是在医院层级建立以护理临床实践及护理管理为重点的行政管理委员会，如门诊护理实践委员会、住院护理实践委员会、医院感染控制管理委员会等。由护士和管理者共同组织策划及整合各委员会的工作，决策处理各委员会提交的各类工作问题。具体何种共同参与式管理模式有效，学者们说法不一。有的学者认为，以病区为基础的共同参与式管理模式的分权不充分，参与者仅仅分享了在该病区层面决策的过程。尽管该模式使护士参与了本区域内护理实践决策的过程，增加了护士的自我控制感，但由于其局限性所在，而不会对整个组织结构产生影响。但也有研究说，共同参与式管理在一个病区产生好的效果也可以传播给其他病区，最终它将会对整个机构的管理产生积极影响。但是，无论构建何种共同参与式管理模式，首先都要重视前期计划，通过调研获取适当的资源。例如，患者、护士、护理管理者及医院管理者和其他的健康保障人员应充分调研所涉及的时间、财力和其他资源等，设立预期目标。其次，要在医院目标的基础上建立自己的管理模式，所有的管理层及实践者应理解该管理模式的基本原则、组织过程和各自应承担的角色及行为。另外，确保护士自愿加入委员会组织并承担组长或主席等，护理管理人员要转变管理理念，给委员会提供相应的辅导和资源（运行经费、时间、培训等）保障。但是，管理者要注意不可过多干预或漠视，以免打击护士积极性，致其不能畅所欲言地反馈问题及建议等。共同参与式管理的实施过程不是一次性或一成不变的，而是动态变化的过程，需要灵活而持续不断地评估和评价以适应和满足环境变化要求。总之，共同参与式管理模式不是一个形式上的新组织结构图或委员会配置，重点是由谁组成而不是它的数量、名称、委员会设置计划等，核心是引导护士及委员会应用护理专业知识和技能参与护理实践管理决策及实现组织目标，而不是简单地赋予护士权力；重要的是采取各种方式，为护士创造充分自由地参与护理实践及决策的工作环境，激发护士的主人翁意识和工作责任感，充分释放与传播专业知识，保证高水平的护理服务质量。
3.2实施共同参与式管理的程序
共同参与式管理在医疗机构应用的状况及范围差异较大，应用范围从一个护理单元到全院不等，从仅涉及一个单元的护士到全院员工参与等，灵活地适应和满足医疗机构的不同组织需求。显著特征包括：员工与领导层的合作关系；便于达成一致的决策而非只被动等待指令；尽可能广泛听取建议、共享责任及实现团队自主；在适当范围内灵活调控等。共同参与式管理模式实施成功与否，取决于这几方面因素影响：章程清晰，决策范畴明确；委员会主席与部门管理者密切合作；所有成员以正式的会议形式沟通；委员会主席与部门管理者会前沟通议程；通过各种会议（面对面、电话、在线等方式）制定开展工作的规章制度；努力达成全员支持的、一致的决策。有学者将共同参与式管理的实施程序归纳为下述几个步骤：①建立共同参与式管理架构；②设定委员会的目的、成员、负责人及内部章程等；③组建委员会组织；④定义组织成员的角色、技能及条件等，如设定日常工作的议程，组织会议的相关规定，冲突管理的方式，团队组建及职业道德规范要求等；⑤为委员会成员及主席提供相应的培训和教育；⑥委员会运行稳定后，完善其组织架构、确定组织目标及职责；⑦正式彻底运行。在整个过程中，要充分参考和汲取来自基层的各种合理化建议，保障顺利实施。
4共同参与式管理的实施结果
共同参与式管理是对传统自上向下的护理管理模式的彻底颠覆，其结果可以通过四个方面衡量。①从组织机构的角度：由于工作环境改善，护士对工作的满意度提高，它既有益于护士本身，又益于为患者提供有效及高品质的护理管理，共同参与式理管理系统通过对工作设计的形式、对组织管理过程及结构实施创新，能够有效增强团队的沟通与合作，提升团队凝聚力及改善医患关系。②从员工的角度：员工认为在工作中参与决策及具有话语权，能提升其对工作的满意度。医院采用共同参与式管理模式，有利于提高护士工作满意度及护士对工作的自主性、专业性、责任感，减少员工的离职流失，有助于改善护士的待遇及增加护士晋级机会。③从职业发展的角度：共同参与式管理模式不但利于临床护理教育、个人职业规划等，还能有效提升护士个人的知识、技能、创造力及工作热情。④从经济的角度：由于护士工作满意度提高、护士流失率下降，能有效地减少护士招聘及上岗培训的各种支出。由于吸引优秀的护士留任及护士队伍的稳定，使护理质量提高，而长期照护患者的总费用降低，节约医疗卫生保健成本，创造良好的社会效益及经济效益，形成医院、员工及患者互利多赢的良性局面。
5共同参与式护理管理对我国的启示
共同参与式护理管理没有固定的模式可以生搬硬套，作为护理管理者一定要密切结合自我实际，运用其理念指导实践。
5.1缓解护士短缺及流失的相关问题
当前，我国各级医院普遍并存着护士短缺和护士离职率较高两种现象。由于护士的福利待遇、职业发展及归属感等问题得不到很好的解决，导致离职率逐年增高，严重影响了护理队伍的稳定以及护理质量的提高，并埋下护理安全隐患。研究发现，消极的专业自我概念会使人倾向于采取消极的行为，最终可能导致护士离职及转行。将共同参与式护理管理理念及模式应用于医院护理管理，对构建医院的磁性文化有积极作用，能为护士提供适宜的工作及成长环境，有助于稳定护理团队，吸引更多的优秀护士加入队伍并降低流失率。
5.2增加护士的工作满意度及责任意识
我国护理管理者应积极转变管理理念，结合实际情况，构建共同参与式护理管理模式，给一线护士授权，鼓励护士参与护理实践决策及管理，增加护士对工作环境的控制能力及信心，使管理者-护士之间被动的管与被管的关系转变为一种相互信任、相互尊重、平等双向沟通的关系，形成共同协商、共同决策、共同参与建立护理实践标准等方面的管理共同体，为护士创造安全的工作环境，为患者提供卓越的护理服务，从而提升护士职业满意度及责任意识。例如，在病区、专科护理辖区或医院层面，根据不同层级护理专业及学科的发展需求及目标建立以护士为主体的专业管理组或委员会，管理者为他们提供培训及各种支持，引导他们应用专业知识和技能参与护理流程修改与制订、反馈临床问题并发表建议等。
5.3跨层级合作拓展专业领域
共同参与式护理管理理念及模式打破了传统护理固有领域及层级的管理模式，通过贯通上下及影响左右的跨层级、跨领域的广泛沟通与合作，如护士加入各种管理委员会，邀请其他专业的专家参与咨询指导等，不断开放并拓展护理观念及视野，使护理的发展更好地融入于医院的要求、契合于社会与医学的发展及进步，拓展护理专业发展领域，丰富护理工作的内涵。
作者：辛霞 单位：西安交通大学第一附属医院护理部