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【摘要】公立医院改革背景下，医院亟待建立起完善的成本管理体系。公立医院成本管理在制度、管理队伍和操作3个层面存在一定问题，成本管理体系建设水平有待进一步提升。本文基于战略导向视角，从成本管理目标确定、多维成本管理体系构建、成本控制指标体系确立、成本管理信息系统搭建4个方面探讨公立医院成本管理体系建设路径。
【关键词】公立医院;成本管理;战略导向
随着公立医院综合改革的持续深入，公立医院面临医疗服务价格调整、支付制度改革等诸多挑战，亟待建立完善的成本管理体系，探索一条成本最小化的高质量发展道路。本研究基于战略导向视角，通过从制度、管理队伍和操作层面分析公立医院成本管理现状及问题，探索公立医院成本管理体系构建的路径，为公立医院成本管控提供参考。
1构建公立医院成本管理体系的意义
公立医院改革给公立医院经济运行带来诸多挑战[1]：其一，随着公立医院药品和耗材加成的逐步取消，医院收入补偿渠道变窄，医院负担加重；其二，在DRG、DIP、总额预付等预付制下，医保资金“结余归己、超支自担”，倒逼医院减少成本开支；其三，医疗服务价格改革改变了医院的收入结构，如果仍延续以往的资源配置结构，可能导致配置效率降低。从全国情况来看，公立医院经济运行压力不断加大。因此，医院在秉持公益性的同时，要转变发展方式和管理方式，通过精细化管理提高效率。加强成本管理成为公立医院高质量发展必由之路。医院战略管理是将医院的战略规划、战略选择、战略实施、战略控制与调整过程中相关战略要素统筹管理的管理方法。战略的核心问题是方向的确定和策略的选择。以战略为导向的成本管理体系的建立注重公立医院全局和未来发展，在战略规划目标的基础上，通过全面预算确定成本管控目标。
2公立医院成本管理现状及问题分析
2.1顶层设计层面
成本管理缺乏顶层设计，成本管控体系尚不完善。公立医院由于其非营利性和公益性的机构性质，成本管控不能以单纯的降低成本为目的，而是在执行政府改革政策和指令性任务前提下，提供优质的基本和非基本医疗服务，合理控制患者费用和医疗成本，保证存续和发展[2]。医院的成本管理具有较高的复杂性，加之公立医院改革倒逼医院发展模式转变，目前尚未形成适应公立医院改革发展且成熟的公立医院成本管理体系。公立医院大多是根据自身特点以及对成本控制的理解，形成相对较为分散的成本管控模式。总体来看，公立医院成本管控体系的建立仍在探索阶段，缺乏基于战略导向的顶层设计。
2.2意识与理念层面
成本管理意识及理念不足。这主要表现为管理者成本管控的系统性理念缺乏，以及医务人员在医疗活动中主动进行成本管控的意识不足[3]。一方面，部分医院管理者由于不具备专业的医院成本管理相关理论知识，往往重成本核算、轻成本分析、成本决策和成本控制，或是简单地认为成本管控就是节约资金、削减成本。另一方面，在公立医院改革之前的收入激励和服务量激励机制下，医务人员成本控制意识淡薄，医疗行为具有一定的路径依赖性，尚未从思想观念上转变对成本控制的认识，导致医疗行为的转变存在一定滞后性。医务人员是医疗服务的提供主体，是降低医疗药品和耗材成本的关键作用点。医院管理人员和医务人员意识层面的不足，致使医院成本管理体系的构建进展缓慢。
2.3管理团队层面
随着医改和政府会计制度的推进，公立医院的财务部门不再只是会计服务的提供者，而是逐渐转化为医院战略的把舵者和业绩的共创者。医院在成本控制时不仅要考虑相关经济指标，还要充分考虑医疗服务的技术问题和社会效益。医院财务人员如果对医疗业务及卫生政策没有足够的了解，可能导致成本决策的执行偏差，造成医院财务管理混乱。然而，目前医院的业财融合型人才匮乏。传统财务管理强调经济目标，制度化控制思维较强，与业务部门追求业务拓展和专业学科发展目标不匹配，导致业务决策和成本管控要求有悖，从而影响医院长远发展。
2.4操作层面
医院全成本核算是一项庞大的系统工程，需要大量的数据支撑和方法支撑。目前，公立医院尚存在成本核算不到位、不精准的问题。缺乏对成本的系统化和精准归类，导致成本数据归类和整合混乱；缺乏专业型人才，医院成本核算方法选择与运用不规范，导致成本核算马虎粗略。公立医院成本核算应以数据为基础、算法为手段、信息技术为支撑[4]。成本管理体系的信息化是在基于成本核算数据的基础上，形成的一套完整、流程化、效率化的管理体系。由于医院成本管理，特别是成本核算环节的复杂性，目前主流的财务软件难以充分匹配医疗机构成本管理需求。部分医院成本管理信息化系统建设尚处于缺失状态。信息系统建设的滞后极大阻碍了成本管理工作的进展。
3战略导向视角下成本管理体系建设路径
公立医院在进行成本管理时，不仅仅靠精打细算维持运营，而是从战略上考虑如何盘活资金。基于医院发展战略，构造医院内部良性的竞争氛围和机制，是推动医院高质量低成本发展的关键动力。战略目标与效益相统一的观念应贯穿于医院管理全过程中[5]。战略导向视角下，医院应在分析面临的外部环境和内部运营机制的基础上重新战略定位，围绕组织愿景和目标，从时间、空间和业务流程方面重新审视成本管理并采取相应措施[6]。战略导向的公立医院成本管理体系建设路径：首先，基于医院战略管理目标确定成本管理目标；其次，贯穿战略管理全过程，构建多维成本管控体系；再次，使用战略管理工具，形成成本控制指标体系（图1）。同时，搭建医院成本管理信息系统，推动成本管理落地。
3.1基于战略管理目标制定医院成本管理目标
3.1.1以战略环境分析作为成本管理的起点。通过对医院的外部政策、技术发展、行业竞争对手等开展分析，明确医院优势、劣势、机会、威胁。以此为基础制定战略管理目标，从而指明医院成本管理目标与方向，进而建立健全成本管理组织架构，完善成本管理制度，设置成本管理岗位，制定成本管理职责，进行成本核算、成本分析、成本决策、成本控制等一系列成本管理活动。
3.1.2以医院战略规划确定成本管理目标。经过环境分析后进行战略规划，注重医院的全局和未来发展，主动适应内外部环境变化，明确医院管理的战略目标。根据战略规划，确定成本管控的目标，从横向上按照事前、事中、事后控制进行全过程成本管理。实现成本管控目标下的预算管控，建立全面预算管理体系，对照预算项目分别从人、财、物3个维度，构建成本管理体系。
3.2贯穿战略管理过程，构建多维成本管理体系
3.2.1依托全面预算管理，实现预算成本相互融合。全面预算管理作为一种内部控制和决策的有效管理工具，能将医院各项经济活动的决策目标与外部环境、内部资源配置有效连接，是实现成本管理目标的重要手段。全面、精细、有效的预算编制和管理对成本管理的效果有积极影响。同时，考虑预算的执行力与协同性，依托全面预算管理，在信息系统的支撑下，将预算管理与成本管理有机结合，做到有支出必有预算，实现成本全过程控制，预算严格执行，维护预算管理和成本管理的权威性，实现成本控制流程与预算执行过程相统一[7]。
3.2.2执行成本领先战略，最优配置人力资源结构。人力、物力和财力资源是医院资源管理的三要素。根据现代医院管理理论，人力资源是最重要的战略资源，是医院资源管理的重中之重[8]。控制医院人力资源管理成本的重点在于科学设置工作岗位和配备相应工作人员。首先，通过合理配置人力资源，充分挖掘医务人员潜力，实现医院人力供需平衡，减少人员短缺成本和过剩成本。以科室为单元，将人均工作量、人均创收能力等指标纳入人力资源考核，找出差异，分析原因，进一步调整资源配置。其次，按照科学标准进行岗位设置，定编定员定岗，提高工作效率。再次，加强人才培养，探索年薪制。同时，加大对高层次人才、关键岗位人才、业务骨干的引进，做好医院内部人才培养工作，建设结构合理的专业人才队伍。此外，应强化现有人才队伍的稳定工作，降低人力资源流动所带来的隐性成本[9]。
3.2.3优化价值增值过程，实现资产价值优化管理。基于医院价值链分析的结果，采用差异化的成本管理方法，重点对院内价值链中的成本进行优化。引用供应链管理（SCM）理念，将采购管理全部纳入预算管理，制定合理的采购流程；充分运用物资管理系统，增设高值耗材库、科研库等，加强高值耗材全链条管理。加强对二级库房管理，对设置二级库房的科室进行梳理，实行分级管理，建立完善的二级库房管理制度；运用科学的管理工具，对于低值量大的耗材采用定额消耗量管理，对于低值易耗品采用以旧换新的管理模式。资产采用全生命周期管理，专用设备采用事前、事中、事后闭环式管理。设备购置前进行充分论证和可行性论证，设备购置后定期进行投入产出分析。建立固定资产内部调拨制度，将闲置或使用频率较低的固定资产予以合理调配，提高固定资产使用效率，避免重复购买。
3.3运用平衡记分卡构建成本管理指标体系
基于平衡计分卡中财务、内部流程、顾客以及学习与成长4个维度构建成本控制评价指标体系。4个维度兼顾医院成本管理的短期和长期目标、客观和主观目标。其中，财务维度主要反映医院财务状况，以医院效益最大化为目的；内部流程维度反映医院运行管理过程，以高效、优质、安全的服务为目标；顾客维度是医院运行和成本收益情况的重要体现，以提高患者满意度为宗旨；学习与成长维度相当于医院的无形资产，是管理者对医院进行成本控制的一个重要指标。
3.4搭建医院成本管理信息系统，推动成本管理落地
医院成本管理以大量的成本数据归集和复杂的成本核算为基础，信息化建设成为开展医院成本核算、成本分析、成本决策和成本控制活动的重要支撑。成本管理信息系统应实现病案首页信息系统、HIS系统和HRP系统的对接，将多源数据进行全面融合，集基础信息管理、数据采集、成本计算和报表管理等于一体，提供及时有效的成本决策和成本控制数据支撑[10-12]。同时，成本管理信息系统要与全面预算管理深度融合，进一步深化医院运营管理内涵。
作者：单红燕 单位：南通市妇幼保健院总会计师
