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[摘要]基于预算的公立医院成本费用目标管理，兼具年度预算的资金管控与月度目标的执行进度管控，其信息系统设计的关键点是数据信息抓取、传递、回馈、监督，形成事前预算、事中分析执行、事后反馈的成本费用管控模式，实现提质、增效、降耗的管控目的，使公立医院的发展由“规模扩张”型的成长阶段平稳过渡到精细化、质量效益型的成本管理阶段。
[关键词]全面预算；成本费用；公立医院；目标管理
2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），提出要强化公立医院精细化管理。2018年9月，《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》对创新预算管理方式提出了“更加注重结果导向、强调成本效益、硬化责任约束”的总体要求。随着医药卫生体制改革的持续深入，加强成本费用精细化管理，保持成本费用地区性优势，是公立医院持续、稳定、健康发展的必由之路。本文基于全面预算管理，搭建预算与成本费用核算的桥梁，提出成本费用目标管理的方法，形成以年度预算为上限的结果管控和以月度目标为标准的过程管理相结合的管理模式，强化成本费用预算的约束力。
1全面预算管理
20世纪70年代，美国的威尔士教授提出，“计划职能、控制职能、调整职能，是全面预算管理的三大职能”[1]。目前，对全面预算管理的职能，理论界普遍认同的是———规划、沟通与协调、监控、评估。对公立医院而言，全面预算管理覆盖人、财、物全部资源，可以为决策层制定发展战略提供量化依据，为业财融合提供平台，为绩效考核提供标准[2]。根据《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号），公立医院的全面预算管理组织架构包括：预算管理委员会、预算管理办公室、预算归口部门和预算科室（见图1）。预算管理委员会负责审议相关政策、制度、程序，年度预算编制、调整方案，预算执行报告、决算报告等重大事项；预算管理办公室牵头负责全面预算管理日常工作；预算归口部门负责归口项目的预算审核、汇总、执行监控等；预算科室负责本科室预算的编制、执行、分析、控制等。
2成本费用目标管理的方法及流程
成本费用的预算编制是全面预算管理的一部分，是一种事前规划；成本费用的实际执行数据是一种事后结果，成本费用目标管理就是两者的桥梁。通过成本费用目标管理，建立横纵结合且全过程的内部控制管控体系，兼具约束力与调整弹性。纵向维度包括成本费用事项的预测、执行进度计划、核算、分析、考核与奖惩；横向维度要依据事项的执行进度将年度预算分解为月度预算，即以年度预算为资金管控上限、以月度预算为执行目标值，与实际成本费用比较分析，查找差异原因，或拟定管控方案，改善现状，或进行预算调整，修改目标值（见图2）。
2.1设定成本费用管制项目
对公立医院的成本费用，依据必要性、重要性原则，可划分为管制项目、不实施成本费用管制项目。管制项目按管理职能，可划分为各部门管制项目、归口部门管制项目；按内容性质，可划分为人力成本、物资消耗及日常事务费用。其中，人力成本包括薪资、加班工资、外包服务费等，物资消耗包括卫生耗材、药品，日常事务费用包括境内外出差旅费、维修（护）费、文具用品、纸张费、市内车费、工作餐费等。
2.2设置成本费用管制基准档
2.2.1成本费用管制的部门层级设定
按照管理职能、管辖范围建立分层级的成本费用管理模式，设定部门层级成本费用管制基准档，既能实现最小核算单元的数据归集及呈现，又能实现部处（科）层级、医院层级的汇总呈现。
2.2.2成本费用管制的目标值设定
成本费用的月度及年度目标值即为医院各管制项目的月度及年度预算，一般在当年11月之前完成下一年度预算编制工作。
2.2.3成本费用管制的异常基准设定
人力成本、物资消耗及日常事务费用的目标值与实际成本费用的差异率或差异额在一定标准以上，需进行分析检讨，解释说明差异原因。对此，既可制定适用于全部管制项目的统一标准，也可分别制定各管制项目的不同标准。
2.3分析成本费用管制项目差异
成本费用目标管理作业可实现各管制项目的实际成本费用与本年度目标值、上一年同期实际值的差异对比。对差异率或差异额在一定标准以上的管制项目，医院主责部门应进行分析检讨，查找差异原因，落实整改，或考虑必要性、紧急性原则，依照签准流程进行预算调整，修改目标值。
2.4建立逾期跟催机制
每月初财务报表出具完成后，医院应设定成本费用管制项目差异分析的完成时限，对逾期的具体业务人员及主责部门，落实逐级跟催机制，例如逾期10天，跟催至具体业务人员，逾期20天，持续跟催至主责部门主管，逾期一个月，持续跟催至分管院级领导，从而保证作业时效。
3信息系统设计的关键点
3.1数据信息抓取
医院成本费用目标管理的信息系统，以明确管制项目类型为前提，设计数据信息抓取原则。数据信息中各管制项目附带的部门属性层级不同，要实现数据归集、汇总功能，就需建立部门层级基础档，维护管制项目与部门之间多对多的关系；然后根据管制项目、部门属性，从人力资源系统-薪资作业、物资管理系统-物资领用、财务管理系统-一般费用报销作业中分别抓取人力成本、物资消耗、日常事务费用等数据信息，实现人、财、物信息的闭环控制与精细管理。
3.2数据传递流程
建立数据传递流程，设置授权人基准档，实现信息系统的逐级核签、退回及逾期跟催机制。一般情况下，医院授权人基准档应授权一名部门业务人员、部门主管及分管的院级领导，以维护部门与各层级授权人之间一对一的关系，明确数据传递路径。如设计核签流程：部门业务人员作分析检讨、说明差异原因后，呈签至部门主管复核；部门主管确认无误后，呈签至分管的院级领导审核。
3.3数据回馈、监督机制
为形成有效的闭环管理，需要建立数据回馈、监督机制。一方面，在成本费用数据呈现时需根据部门权限提供管制项目实际执行数据的相关原始明细，供主责部门查询、下载，作为差异原因说明的数据基础。另一方面，主责部门根据原始明细数据，对财务管理系统的数据处理结果进行查验，从而实现医院内部的相互监督、相互稽核，形成良性循环（见图3）。
4成本费用目标管理的成效
4.1符合行业绩效考核要求
为深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，2019年国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），在全国范围内启动三级公立医院绩效考核。2020年国家卫生健康委、国家中医药局联合相关部门，对全国2398家三级公立医院开展了绩效考核监测分析，以不断提升公立医院的医疗服务和运营管理能力。成本费用目标管理呈现的直观量化数据，最终与行业绩效考核要求相契合[3]，能有效促进公立医院优化内部流程，降低成本费用，提供优质诊疗服务，提高业务水平及患者满意度。
4.2树立成本费用控制理念，人人参与成本费用管理
提高医疗质量及效率、降低成本费用，是市场经济体制下现代医院管理的重中之重。通过成本费用目标管理，强化了全员节约和控制成本费用的管理理念，医院员工既是成本费用的消耗者，也是成本费用的管理者[4]，比如：因加班工资差异，主动去关注部门内人员的工作量是否饱和、是否需要调整，以提高工作效率；因计算机耗材差异，主动去关注打印机墨盒的使用，思考是否可简化部分纸质文件，实现无纸化办公；因市内车费的差异，主动去思考是否可建立鼓励绿色出行的政策及奖励机制，等等。人人参与成本费用管理，使医院的发展由“规模扩张”的成长阶段平稳过渡到“质量效益”的成本时代。
4.3形成结果与过程双管理模式，提高医院的经济运行效益
随着全面预算管理的铺开，大型公立医院越来越重视预算的整合性和全面控制约束力。基于全面预算的成本费用目标管理，兼具年度预算的资金管控与月度目标的执行进度管控，形成结果与过程的双管理模式[5]，有助于提高医院的经济运行效益。如我院物资仓储实行主库、二级库两级库房模式，分为计价材料/药品、不计价材料/药品两类进行核算，通过成本费用目标管理，逐渐理顺了内部流转流程，对高值卫生耗材实行追踪管理，2020年百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料支出较2019年下降2.17元，降幅4.68%。
4.4为医院精细化管理提供有力的数据支持
基于全面预算的成本费用目标管理，不仅集数据信息的归集、分摊、核算、汇总等功能于一体，还能及时反馈给业务部门，供其查询、检讨。同时，管理数据来源于财务数据，业务部门可监督稽核财务核算的完整性与准确性，形成“业务数据-财务数据-管理数据”的闭环管理，建立了一套相互监督、相互稽核的数据传递模式，为医院精细化管理和战略决策提供有力的数据支持。
作者：杨艳 沈际勇 单位：北京清华长庚医院