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摘要：2009年，新一轮医改正式施行，医药卫生体制改革持续推进，至2017年公立医院综合改革全面推开。2021年，两会出台“十四五”规划，其中明确指出深化医药卫生体制改革的具体内容，以公立医疗机构为主体，加快建立现代医院管理制度，深入推进改革进程。成本控制是新医改背景下公立医院的必然选择，而在诸多因素的影响下，目前医院成本控制仍不尽人意，为此必须加强医院成本精细化管理。本文对公立医院成本精细化管理以及其实施必要性进行概述，分析了新医改对医院成本管理带来的影响以及存在的问题，从多个方面讨论实践策略，旨在为各医院加强成本管理提供借鉴与参考。
关键词：新医改；公立医院；成本精细化管理；问题；策略
公立医院是我国医疗卫生体制改革的先锋，在新一轮医改逐步深化的今天，医院传统经营模式显然已无法满足医改提出的各种新要求。现如今，公立医院重点关注如何落实新医改政策、如何降低成本实现“开源节流”、如何在合理控制成本的同时提升医疗服务水平。本文基于这样的背景，以新医改政策为指导，重点研究公立医院成本精细化管理，通过加强成本管理，将有限的资源集中整合、合理分配，确保资源使用效益并提高医院运营效益，提出改进成本管理的建议与策略，以期帮助并指导各医院进一步完善成本管理，有序达成医院经营目标。
一、公立医院成本精细化管理概述与实施必要性
（一）公立医院成本精细化管理概述成本精细化管理，是坚持细化成本理念，以财务管理技术为主，采取一系列可行措施，优化资源配置，达到成本最低化的目的。公立医院成本精细化管理覆盖范围广泛，涉及内容繁多，具有全员性、过程性、规范化等特点，只有自上而下推广，强化医院管理层到基层医务人员的成本意识，将精细化理念贯穿于医疗服务项目始终，建立规范化的管理标准，才能将其作用与优势充分体现出来。
（二）公立医院成本精细化管理的必要性
1.改革医院运行机制的必然需要公立医院实行成本精细化管理，打破传统思维禁锢，创新成本管理模式，在丰富精细化实践经验的前提下，建立科学的分配制度，优化资源配置，提高资源使用效率与工作完成效率，促使医院运营机制的进一步改革。
2.新医改对成本管理的硬性要求新医改背景下，国务院多次召开会议，针对医疗保障制度改革出台政策文件，对医院预算管理、成本控制等要求严格。对公立医院而言，因本身属于特殊事业单位，加上全面实施政府会计制度，都对医院成本管理提出硬性要求，必须积极提升成本管理的精细化成本，提高成本运行效率。［1］
3.新政策对成本管理造成影响支付方式大变革，新政策陆续出台，公立医院正面临严峻挑战。支付方式已经发生变化，建立适用不同疾病的多元化支付方式，充分考虑医疗服务成本，结合病种确定支付标准，避免费用转嫁，减轻个人负担，规范医院医疗行为。新医保政策下，支付方式改革对固有盈利模式造成直接冲击，也对医院成本管理造成直接影响，公立医院必须跟随改革进程，准确计算成本，同步提升医疗服务质量并降低成本投入，逐步解决群众“看病难、看病贵”的难题，基于此健全成本管理体系。
二、公立医院成本精细化管理存在的问题
（一）成本费用核算不准确
医院财务科室工作繁杂，具有经济管理职能。为了加强成本核算，公立医院组建专门的核算小组，引入双层核算模式，按照科室划分核算单位，但仍存在成本费用核算不准确的问题，原因主要是因成本核算制度过于滞后，核算方法单一，部分核算项目未细化，导致核算结果可用性与参考价值偏低。在成本分摊方面，有的医院仅以患者数量、公摊面积或收入比例等为标准，无法确保成本分摊的真实性与合理性。还有部分医院按照成本发生地进行成本归集，忽略成本收益性，导致科室成本虚高（低）现象普遍存在。另医院财务科室并未对成本费用展开全过程的控制与监管，只是完成简单的成本数据归集工作，成本分析深度不够，更是未能探究成本因素。
（二）缺失成本预算管理
预算管理是成本控制的重要方法之一，全面预算是确定成本指标的根本依据，有助于实现节省开支、降低成本的目的。但目前部分医院却缺失成本预算管理，主要是因对成本预算的认知不清晰，未能贯彻全面预算理念，仅由财务相关人员参与预算管理工作，导致预算编制不科学、成本预算制度建设松散、预算事中控制与执行不力，无预算或者超预算的情况时有发生，且无法及时处理预算与实际相脱节的问题，影响到医院的整体运营。［2］
（三）成本考评机制不完善
建立成本考评机制的主要目的是提升医院医务人员的工作积极性，端正医务人员工作态度，将考评与激励建成相对接，引导医院全体职工为实现预算目标而奋斗。然而实际上，部分医院的成本考评机制并不完善，归根结底是因对成本控制不够重视，成本考核意识薄弱，成本数据运用不足，将考核标准与义务人员个人负担成本相连，体现出商业性质，与医院自身属性不相符。有的医院考核方式偏重于经济效益，考核指标单一，导致某些人员为达成业绩指标而做出违规违纪行为。以A公立医院为例，虽及时将成本核算纳入考评体系，但所设置的成本指标过于模糊，占比偏低，未能将科室成本公开，根本无法将考评的激励与约束作用发挥出来。
（四）成本管理体系不健全
从本质上分析，公立医院成本管理是一项系统性、综合性的工作，所涉及的内容众多，因此医院应建立健全成本管理体系，涵盖成本预测至成本考核的每一环节。但是据实际调查可知，如今医院成本管理体系还存在漏洞，并未考虑多种因素，成本管理效果不佳。分析具体成因，在展开成本管理相关工作时，多数医院将重心放在成本核算，未能形成事前、事中、事后的管理体系，难以对各环节实行全方位的控制与监管，最终导致成本管理的实际效用不能得以体现。除此以外，源于公立医院具有公益性，承担社会服务职能，由于国家政策与财政资金的支持，使得医院财务人员对成本管理的认知有失偏颇，更是不利于全面成本管理体系的构建。
（五）信息化建设有待加强
“互联网+”时代，大数据、人工智能等数字技术在各个领域得以应用，智能财务也成为传统财务改革的必然趋向。新时期，公立医院陆续搭建信息化系统，初步实现财务信息化与智能化。然而在成本管理信息系统搭建与应用方面，还是陷入信息化建设不足的困境中，这主要是因为医院本身组织结构庞大，收支体系极为复杂，将其中各项内容纳入到成本管理当中是无法在短期内完成的工程。而医院目前的信息化系统多是独立存在，各系统之间衔接不足，信息共享不到位，对不同系统项目收支情况的汇总工作耗时长，工作效率低，同时数据信息的时效性也不能保证［3］。成本数据收集多以财务记账凭证与各科室提供信息为主，对信息技术、信息系统应用不足，制约医院成本精细化管理的具体实施。
（六）缺乏成本管理专业人才
成本精细化管理需要以高素养、高水平的专业人才为根本支撑。但当前公立医院缺失成本管理方面的专业人员，一方面现有财务工作人员思维方式局限于传统财务会计，仅熟练于以历史成本为核心的会计实务，对新知识、新理念、新方法的接受程度不足；另一方面，少数医务人员具有强烈的成本意识，从整体层面分析医院还未能上下统一支持意见，成本管理工作还是由财会人员负责。以S公立医院为例，该医院正处于由二级甲等向三甲医院升级的关键阶段，积极推进成本管理改革，却没有配置足够的专业成本管理人力资源，具体实践中改革进程缓慢，主观认知程度偏低。是因S医院忽略专项培训，未能配置专职成本管理人才，成本核算工作水准低，无法实施成本精细化管理。
三、新医改背景下公立医院成本精细化管理实践策略
（一）精细成本核算制度，构建核算管理体系
针对成本核算不准确的问题，公立医院应当分析具体原因，从实际出发，精细成本核算制度，构建核算管理体系，确保各项制度的贯彻实施，体现成本核算的准确性，优化成本核算方法。例如，某医院引入分类管理模式，建立资产明细表、定期盘点、清查，及时发现其中是否存在问题，经上报与审批后加以处理。该医院完善职能部门，明确细化各个核算项目，并以严谨的管理制度为保障，规范从采购到处置报废的整个流程，加强成本管控，降低成本支出，逐渐营造良好的制度环境。重新梳理医疗活动，分析其与成本费用间的关系，展开动因分析，规范成本核算方式。根据细微到细小的核算单位进行成本核算，如人力成本核算、药品核算、水电费核算、折旧核算等。细化病种，引入DRGs思维，按照不同病种进行精准化成本核算，详细记录患者信息，上传至资料库，完善就诊策略，为成本精细化管理打牢基础。此外，该院在长期的实践中不断创新，构建了四级核算体系，精准核算成本费用消耗，最大限度降低科室成本。
（二）重视成本预算管理，贯彻全面预算理念
公立医院应强化医院全体职工对预算的认知，将全面预算理念贯彻至所有科室、所有医疗服务项目中，建立全面预算管理体系，更加重视成本预算管理。新医改下，实现“开源节流”是公立医院的关注重心，通过实施全面预算管理，可将有限的资源集中整合、优化配置，提高资源使用效益。医院应从以下几点做起，进一步优化成本预算管理：第一，遵循“上下结合”的原则，建立全面预算管理制度，加大内部宣传力度，将涵盖预算编制、预算调整、预算执行等的管理制度手册下发至各科室；第二，完善治理结构，重新优化预算编制流程，实行“两上两下”，层层递进、多级审批，经审议通过之后下达正式预算至各责任主体；第三，加强预算调整控制，严格按照《内控规定》的相关条例，不得随意调整，由于客观因素影响而不得不调整的按程序报批，切勿出现越级审批等类似现象；第四，重视事中控制与事后考核，规范审核环节，对预算执行过程进行全方位的跟踪监控，及时发现是否存在预算与实际相脱节的问题，同时针对事后考核加强管控，逐步落实奖惩措施［4］。
（三）完善成本考评机制，强化成本控制意识
公立医院在建立成本考核机制时，必须结合自身特殊属性与现实情况，从多维度出发，强化成本控制意识，使得医院由上至下都明确个人成本管理责任。成本考评中，应将科室成本核算结果纳入考评体系，设置针对性的考核指标，将此类指标在整个指标体系的比重提高，以此促使医院更加重视成本控制与管理。构建有效的考评制度，绩效考核应覆盖成本管理的各个环节，将成本管理与医院业务相整合，加强精细化控制，创新激励手段，对接考评与薪资奖励、职位晋升等，鼓励医院职工加强成本控制的积极性。
（四）健全成本管理体系，提高成本管理效率
健全成本管理体系，是有序展开成本相关工作的前提与基础。公立医院应以精细化理念为核心，健全成本管理体系，提高成本管理效率。以某三甲公立医院为例，该院设立成本精细化管理组织，由各科室负责人组成，是成本管理的权威机构，负责制定规章制度、确定管理目标、监督执行进度等。该院立足于本院实际，根据运营特点，调整原有的成本管理制度，在此基础上增设成本超支预警机制、成本风险评估机制等，关注全过程、全周期，事前完成预测成本、分析内外影响因素、制定决策与实施计划等工作；事中完成跟踪监督、指导、发现问题、及时整顿等工作；事后完成考核评价、奖优罚劣、总结分析漏洞与短板、提出改进方案等工作，逐渐形成PDCA循环模式，持续优化成本精细化管理。
（五）加强信息化建设，搭建综合信息平台
公立医院应加强信息化建设，搭建综合信息平台，注重各系统之间的相互对接与信息资源共享，以信息技术为主要依托，作为实现成本精细化管理的基本工具。医院可构建数据信息中心，整合财务系统、HIS系统等，打通系统之间的信息与沟通，实现数据共享与高效传递，消除“信息孤岛”现象。并利用大数据全面收集成本相关数据，减轻工作压力，提高工作效率，同时避免再出现因信息不准确、传递效率慢等引发的问题，将所有信息集中反馈，便于动态了解收支情况，有序展开成本核算、成本审计等工作，达到成本精细化管理的要求。为进一步进行成本精细化管理，医院可引入SPD管理平台，采用先进的技术架构，实现对耗材的实时跟踪、查询、信息反馈、统计与追溯等功能，并在医院的支持下，实现与医院HIS、HRP等系统对接，实施全程自动化、可视化、可追溯的精益化管理闭环。除此以外，借助信息技术的高效率、高质量分析，准确判别工作量，基于此合理调配资产、资源等。
（六）培养复合型成本精细化管理人才
知识经济时代，公立医院应当加大培训力度，培养高素养的复合型成本精细化管理人员，组建一支更加专业的管理团队，不仅熟悉医疗业务，精通财务，而且还要熟知管理学、经济学等，熟练操作各种信息软件，继而提升医院成本管理效果［5］。首先，公立医院建立长效培训机制，与时俱进，更新培训方案、扩充培训内容，引进新型成本管理理念、技能以及方法，通过培训提高医院相关人员的综合水平，提升成本核算精细化程度，同步促使医院运营管理达到更高水准。其次，明确职能划分与横向、纵向协作，将成本精细化理念贯彻至实际行动中，增强医院职工的责任意识、团队意识。再次，岗位设置时，考虑医院战略发展目标以及新医改对成本管理的影响，从前瞻性视角，制定长远规划，培养均衡性人才，确保他们可胜任本职岗位，并可从专业角度针对本院成本管理提出更多建议。
四、结语
综上所述，新医改背景下，实施成本精细化管理是我国公立医院最为主要的一项任务。本文从基本概念着手，对成本管理的必要性加以探究，分析了新医改带来的影响，提出成本精细化管理的问题主要有成本费用核算不准确、缺失成本预算管理、成本考评机制不完善等，积极探寻可行的完善策略，建议从精细成本核算制度、重视成本预算管理、完善成本考评机制等方面做起，贯彻实施成本精细化管理，优化资源配置，发挥医疗资源的实际价值，增强医院核心竞争力，履行社会服务职能，从而进一步推动医院的可持续发展。
作者：邓礼仪 单位：中山市三角医院