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［摘要］大数据在各行各业已经得到了很好的运用，在医疗领域，大数据分析技术也正受到人们的广泛重视。随着人们生活水平的提高，人们对医疗卫生保障的需求也逐渐提高。但在降低居民经济负担、改善身体状况的同时，也引发了其他的问题。在这样的背景之下，对医保管理工作提出了更高的要求。文章阐释了大数据的概念，分析当前医院医保管理存在的问题，并提出相关对策，以期提高工作效率和质量，促进医院稳定发展。
［关键词］大数据分析;医保管理;医院
近年来，医保信息平台越来越完善，各地区的医保业务量持续增多，增加了主管部门的压力。对于医院而言，医院医保管理是医院管理中十分重要的内容，相关人员对它的重视程度越来越大。大数据分析技术在临床医保管理中已经得到了一定的应用，但是并不理想，还存在一些问题，如何应用好大数据分析技术成为医保管理工作者迫切解决的问题。主管部门需要采取多方面的措施，提高医保管理工作的质量，规范工作行为，丰富管理手段，为医保工作提供数据保障。
1大数据概念
大数据的概念是在20世纪80年代出现的，但是当前的大数据定义并非多年前的海量数据，而是能够进行储存、采取、处理和分析，并且工作能力更高的信息，它具有大量、多样、实效、价值四个基本特征。［1］目前医疗行业的大数据主要来自健康管理、临床诊断数据、制药企业等，大数据分析的应用正慢慢改变人们的生活和工作的方式，它对各个行业的价值越来越显著。
2当前医院医保管理存在的问题
2.1医保收支平衡压力增大。人们的生活水平提高，收入也不断增加，居民的医疗保障意识也有了较大的进步，人们越来越关注健康问题，而且国家也出台了各项惠民政策，参保人数大幅度增加，全民医保已经开始从制度全覆盖逐步转向人民全覆盖。［2］对临床中的医疗需求也呈现上升趋势，导致医疗保险的支出规模也快速增长，加大了医保基金平衡的压力。
2.2违规医疗服务时常发生。我国医保待遇支出高速增长，不仅有正常因素，也是由很多不合理因素的出现造成的，比如过度治疗、乱检查、假发票等。部分医疗机构个人之间存在着非法协议关系，采取虚假就医、虚假异地发票等其他违法手段骗取医疗保险基金。这种现象严重影响了医保管理工作的有序开展，也损害了其他参保人和机构的利益，造成资金大量流失和医疗资源的浪费。
2.3过度医疗增大支付风险。过度医疗行为是指在临床检查、化验、用药和治疗的过程中存在所采用的方式超过实际需求的情况，如检查不必要的项目、所购买的药物超过病情所需用量等。这种行为会让患者支付不必要的费用，大大增加患者的经济负担，也浪费医疗资源，更严重影响了医保管理工作的正常运作。［3］
2.4医保发展受老龄化限制。我国的社会老龄化呈现不断加重的趋势，也成为我国的基本国情。社会中老年人的数量持续增加，就导致参保人的人均支付额增大，甚至远高于缴费额，医保基金的风险也就会很高。另外，我国的老年人身体状况并不乐观，在临床上所需支付额相应的也会很高。受这些因素的影响，医保的持续发展受到了严重的限制。［4］
2.5经验决策阻碍管理工作。现在医疗行为越来越复杂多变，专业的医保管理人员数量无法满足实际需求。在当前信息技术快速发展的背景下，管理人员需要运用更先进、规范、高效的管理模式，且具备较强的决策能力。但调查表明，大部分医院的管理人员依然凭借落后的传统经验决策方式管理日常工作，导致实际患者数量和数据不匹配，在一定程度上阻碍了医保管理工作，也影响到了医院的进步和发展。
3对策
3.1提高数据质量，优化管理效果。大数据分析主要就是对临床上的一些数据进行有效的分析和整理，发现其中的问题和漏洞，数据的质量就是科学准确分析的前提。为了保证数据的质量，就必须做好两个方面:一方面，要保证数据的完整性，全面、完整的数据需要包括患者的基本信息、患病情况、就医时间、就医地点等;另一方面，要确保数据的时效性，为了保障分析结果有效、可靠，那么数据就要与当前情况相符。［5］另外，当医院收集到相关信息之后，要及时将信息上传到数据库中。
3.2加强数据应用，提高技术水平。医保管理工作的主要依据是医保的大数据，它反映了在医保管理工作中存在的缺陷，所以医保管理人员要注重数据的应用，意识到数据的巨大价值，进而积极开发数据应用，才能不断推进工作的开展，提高数据质量。在数据应用的过程中，管理者要关注异常数据，因为其中可能包含了未来可能存在的风险，不可直接删除，而要从中发现问题，规范风险，从而提升数据质量。但从目前医保管理人员的数据意识和信息技术水平来看，还有很大的提升空间。管理人员要注重自身专业能力的提高，培养数据意识，灵活创新思路，创造数据新价值，从而推动医保管理的发展。
3.3完善医保系统，强化过程管理。大数据使得医保系统越来越完善，所以就需要采取相关管理措施，来保障管理工作的规范性，可采取以下措施:一是在事前进行预防，运用智能审核系统进行全方面的、精准的、规范的审核，还可以制定第三方评审制度，由第三方进行信息化评审，及时查出不规范的管理操作。二是加强事中的监控力度，实时监控数据信息，规范医疗服务、参保人员、医保经办人等行为，完善审核制度和预警制度。三是对事后监管进行强化，拓宽社会监督渠道，规范医疗服务，精准打击违规行为。［6］
3.4完善安全体系，保障数据安全。当前大数据时代，人们越来越注重个人隐私的保护，这便对数据安全提出了更高的要求。管理人员要树立数据安全意识，构建一个完善的数据安全体系，确保数据安全、一致、完整。只有解决了信息安全问题，才能使信息的交流和共享更加通畅，集更多人的智慧，让数据资源实现更高的价值。一方面可以通过建立数据管理机制，规范数据管理全过程，将责任落实到个人，落实精准管理;另一方面要加强基础设施建设，为数据安全提供技术支撑，可采用电子印章、生物特征识别、数据加密等技术手段。此外，为了保证参保人员的个人信息安全，只有通过获得参保人的授权后，才能提供相应的服务，进而保护个人隐私。
4结论
综上所述，面对医保管理存在的问题，如违规的医疗服务、较大的支付风险、落后的决策方式等，医院要通过提高数据质量、加强数据应用、完善医保系统、建立相应的预警机制和优化支付方式等来提高信息技术水平，优化管理效果，落实精准管理。此外，我国医疗卫生体制的改图2大数据系统设计革在不断推进，相关的管理人员也要加强自身专业能力的提升，从而提高医保管理工作的效率，确保工作质量，将自己的工作热情投入到国家医疗卫生事业上，促进医疗事业的发展。
参考文献:
［1］杨俏.大数据分析在医院医保管理中的应用浅析［J］．商讯，2020(16):176－177.
［2］白生蕾.大数据分析在医院医保管理中的应用研究［J］．世界最新医学信息文摘，2019，19(38):185－186.
［3］何倩.探讨新时期大数据分析在医院医保管理中的具体运用［J］．中国卫生标准管理，2020，11(11):1－3.
［4］夏新，刘博，王珏，等.大数据分析在医院医保管理中的应用研究［J］．中国数字医学，2017，12(1):9－11.
［5］刘颖.大数据分析在医院医保管理中的应用研究［J］．数字技术与应用，2020，38(6):76－78.
［6］梁智星，许佳.现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用探讨［J］．软件，2019，40(9):209－211，232.
作者:赵晶晶 单位:西安交通大学第二附属医院
