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摘要:制定医院章程是健全现代医院管理制度必不可少的内容，同时也是医院管理的重要组成部分。结合我国现代医院管理制度发展现状以及国内公立医院实际，从法律层面、实务层面和执行层面等，分析了公立医院章程制定在法律依据、效力保障、举办主体、干部管理和人才管理权限、处罚及监督机制等方面存在的问题或争议，为我国医院章程制定提供启示和参考。
关键词:现代医院管理制度;医院;章程
随着医药卫生体制改革的逐渐深入，健全现代医院管理制度已成为医改攻坚阶段的重要任务，其中制定医院章程是健全现代医院管理制度必不可少的内容[1-2]，同时也是医院管理的重要组成部分。现在各地都在试点医院章程的制定，到2020年，全国所有医院将完成章程制定。笔者牵头组织一家大型公立医院的章程制定，全程参与前期调研、草案起草、搭建班子、广泛征求意见、修改讨论、提交决策等环节，现就公立医院章程制定中遇到的问题作如下刍议。
1医院章程制定国内外现状
关于医院章程的概念，目前没有明确、统一的界定，方鹏骞等[3]提出：医院章程是医院履行自主办院、运行管理以及践行医院公益性的纲领和准则，是医院制定各项管理制度及规范性文件、完成医院功能和任务的依据。《医疗机构管理条例》中明确：规章制度是医疗机构申请执业登记时必须具备的条件之一。国务院2012年颁布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》[4]第一次提到了有关章程的制定和修订。2017年，国务院出台《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号，以下简称67号文）[1]，文件中明确医院必须制定医院章程，并且规定了医院章程的组成部分、具体内容，制定、批准和修改的程序。中共中央办公厅2018年6月最新出台了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》[5]，2018年8月，《国家卫生健康委员会党组关于印发加强公立医院党的建设工作的意见实施办法的通知》（以下简称《实施办法》）[6]相继出台，进一步明确了公立医院的领导体制、决策机制、班子建设、干部任免及人才建设、监督体系等内容，但有的配套措施还没有跟上，因此制定章程仍然存在一些值得商榷的问题。截至目前，我国只有少数三级医院（北京、上海、江苏等）和为数不多的县级医院制定了医院章程。然而，西方发达国家的大部分医院都已有由政府主管部门或者相关责任人签字生效、被社会各界广泛认同的医院章程[2]。
2章程制定中存在的问题
2.1法律层面
2.1.1章程制定法律依据不健全
制定医院章程是建立社会主义法治国家，规范医院管理，完善医院制度的必然要求[7-8]。67号文对医院章程提出了总体要求、基本原则和主要目标等，但章程制定时没有明确的法律依据。2018年6月，国家卫生健康委员会医政医管局了《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》，开篇指出“依据《医疗机构管理条例》《事业单位人事管理条例》及其实施细则、《民办非企业单位登记管理暂行条例》《中华人民共和国公司法》等有关法律法规和国家有关规定”。对章程制定有一些指导性，但明显不健全，目前尚未有法律对医院章程作出详尽的规定。
2.1.2章程效力缺乏法律保障
《事业单位登记管理暂行条例实施细则》（中央编办发〔2014〕4号）[9]指出，事业单位法人申请设立登记时，应当提交相应的章程草案。《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》中章程的通过是经院长办公会讨论并提交党委会审议后，由职工代表大会通过，经举办主体和上级主管部门同意后以医院名义，报送登记机关备案。医院章程的制定和运用，都没有上升到法律层面，缺乏法律效力。美国梅奥医学中心的医院章程是2013年明尼苏达州立法机构批准的，具有法律性质和法律效力[10]。因此，建议我国应该尽快出台相关的医疗卫生制度法等法律法规[11]，使章程更具有公信力；进一步健全完善相关医疗卫生法律法规，让章程制定有据可依。
2.2实务层面
2.2.1举办主体描述有争议
67号文中规定，医院的举办权属于政府，明确举办主体就是政府，事实上具体到实务层面，反倒不明确。有的医院据此举办主体一栏为“XXX人民政府”；有的医院为“XXX卫生计生委”，即为政府委托给卫生行政主管部门；有大学附属医院还要加上所属大学。建议章程制定应当明确举办主体实务层面为：“XX政府，委托XX卫生行政主管部门”。
2.2.2干部选拔任用与现实有冲突
67号文和《关于加强公立医院党的建设工作的意见》及《实施办法》均明确坚持党管干部的原则，医院党委负责讨论决定公立医院内设机构负责人的选拔任用，且要负责制定选拔任用的相关流程和规定。但现实中有的医院是没有人事决定和任免权的。干部的任命和聘任由干部管理权限决定，院级领导由市委组织部任免，内部组织机构负责人有的属于卫生行政主管部门。医科大学附属医院则按大学的章程，是由医科大学对附属医院的干部进行管理，医院对处级干部只有推荐权，对具有博士学位授权点的科室主任、教研室主任等的聘任，需报医科大学讨论决定。建议进一步明确干部人事任免权的权限和流程，尤其需要明确医院是否真正具有讨论决定医院内部组织机构负责人人选的权限。
2.2.3人才管理与现实有矛盾
67号文中指出“要落实公立医院用人自主权”；《关于加强公立医院党的建设工作的意见》及《实施办法》均明确：坚持党管人才原则，党委讨论决定医院人才工作的相关政策举措，优化人才成长环境，创新用人机制。2014年关于党政机关、事业单位党政主要负责人不直接分管人、财、物等工作的暂行规定：党政正职不直接分管财务、人事、工程建设和物资采购“四不直接分管”[12]。现实中许多医院是分管副院长分管人事及人才工作，属于行政管辖范畴，建议明确人才工作划归党委管辖。
2.3执行层面
2.3.1缺乏禁止行为等强制性条款
在章程制定过程中，我们还发现，章程规定了医院的权利和义务，却没有规定禁止行为。另外，在一系列指导文件中，没有明确医院章程哪些条款是强制性条款、哪些是医院在总体框架下自主决定或修改的条款，如67号文中明确提出：总会计师负责统管医院经济工作，三级公立医院原则上都要设置，其他医院应结合实际情况而定。《总会计师条例》（国办发〔1990〕72号）第3条规定，“总会计师是单位行政领导人员，协助单位主要行政领导人工作，不得设置与其职权重叠的副职”。据此，总会计师应纳入领导班子范畴，但在《关于加强公立医院党的建设工作的意见》中关于领导班子建设却未提及总会计师的设置。这就导致章程制定过程中，有可能地方特色有余，统一性和规范性不足。建议医院性质、权利和义务、决策机制、治理体系等为强制性条款；运行管理、人力资源管理、医疗、教学和科研管理、后勤管理、文化管理等可以由医院结合实际自主决定或修改，保障章程制定更加规范。
2.3.2缺乏违反章程处罚及监督机制
《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》指出：章程要规定医院内部违反章程处罚机制和责任制度；医院应当指定专门部门监督章程的执行情况，受理对违反章程行为的举报和投诉。但制定章程过程中却不知如何体现这一条，找不到违反章程具体应该受怎样的处罚。各地已出台的章程也少有明确规定处罚机制。同时，医院章程制定后，还缺乏合理、有效的监督机制，医院的自主权有可能得不到保障，也可能被滥用，阻碍医院的健康发展，章程也很可能被束之高阁，流于形式。因此，章程制定中要有专门章节明确违反章程的相关处罚和责任，制定完成后在实际运用中要有完善的内部和外部监督机制，才能使章程真正成为治院纲领[3]。因此，医院章程制定结合试点和制定中遇到的问题和争议，还要进一步加强顶层设计和统一指导。既要有规范性，又要有地方特色和医院特色；既要有统领性，又要有可操作性；既要有权利和义务，还要有处罚和监督执行，确保章程发挥在医院管理运行中的重要作用，而不流于形式。
作者:张立斌 姚海燕 张峰 吕富荣 许平
