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摘要:基于多元视角，提出并阐述了推进公立医院管理治理能力现代化的基本原则，即“以人为本”“系统与整体性”“符合中国国情”“尊重卫生事业发展客观规律”以及“理性创新”。在医改政策推动下，现代医院管理制度应该在政府、市场与经营者角色以及政治参与度层面进行治理理念创新，希望可为指引我国现代医院管理制度实践提供一定参考。
随着我国医药卫生体制改革的不断推进，公立医院改革逐渐步入深水区，建立现代医院管理制度迫在眉睫[1]。建立现代医院管理制度本质而言隶属于公立医院治理现代化的问题。然而，当前我国公立医院的制度安排与制度环境耦合性弱、公益性与效益性界限模糊、相关管理体制与机制失衡错位[2]以及医院管理体制的僵化低效等瓶颈深度暴露在医改进程之中，改革传统僵化的公立医院管理体制的呼声日益高涨，寻求体制与机制层面的创新，进而为医改破题成为政策制定者亟待考虑的课题。那么，现代医院管理制度的建制逻辑是什么?现代医院管理制度作为公共治理应用于医药卫生体制领域的一项特殊的制度安排，在新常态下应该如何建立具有中国特色的现代医院管理制度[3]?这两个问题是当前纵深推进医药卫生体制改革的重点和难点。
1我国现代医院管理制度
现代医院管理制度是我国基本医药卫生制度的5个重要支柱之一。建立具有中国特色的现代医院管理制度既是深化公立医院改革的需求，又是新常态下推进医药卫生体制改革进程的需要。通过梳理文献发现，现代医院管理制度领域所积累的理论研究成果较少。回溯研究历史发现，学者对现代医院管理制度的对话兴起于20世纪90年代。在2009年新医改后，相关的理论成果呈逐年上升趋势。近年来随着我国医改进程深入推进，尤其是国家层面对公立医院改革的突出重视，现代医院管理制度改革逐渐成为学术界讨论的热点话题。现代医院管理制度是指在新型公共治理框架的指导下所形成的关于政府、所有者代表与医院之间责、权、利关系的一系列制度安排[4]。方鹏骞等[5]将具有中国特色的现代医院管理制度定义为：在当前政治、经济和社会转型的新时期，明晰政府与医院的权责边界，合理、合法规范医院法人治理、医院的内部运行机制等，以期构建分级诊疗服务体系、形成合理的就医格局，最终形成符合国家发展需要的系统化制度设计和体系建设。中国现代医院管理制度是我国独创的制度安排，代表着我国公立医院改革的核心理念，是重新界定公立医院管理内涵、重塑公立医院运营管理与制度安排、重建内部管理机制等全面改革的行动集。2011年，“现代医院管理制度”首次出现在政府文件中，2016年首次提出要着力推进包括现代医院管理制度在内的5项基本医疗卫生制度建设。2017年，现代医院管理制度立足于总体框架设计[6]，聚焦于宏观外部治理制度、微观内部管理机制以及加强医院党建3个层面，对进一步推进医院治理体系和治理能力现代化进行系统谋划。
2我国现代医院管理制度构建的基本原则
2.1以人为本
以人为本是当前医药卫生体制改革的基本共识，世界卫生组织也在世界范围积极倡导推荐构建以人为本的卫生服务体系。因此，在当前的现代医院管理制度推行实践中，“以人为本”理念应是政策执行者必须秉持的核心价值之一。具体而言，在医院管理的制度设计环节，应坚持以人为本的理念，坚持公立医院的公益性导向不动摇。在制度实施环节，同样应该坚持以人为本的理念，重点关注“患者的就医体验和感受”以及“医疗服务质量”问题，树立以“病人为中心”的服务理念，提供人性化的医疗服务，以期提高患者满意度，进而改善医患关系。在制度实施效果的评估环节，既要倡导将医院绩效评价与“以人为本”理念及“成本效益”理论有机结合，对政策施行效果进行全方位评价以提升制度实施的社会治理效果；同时，又应该坚持尊重人才和人力价值导向，呼吁对医务人员劳动价值的重视。
2.2系统性和整体性
对于纵深推进医药卫生体制改革而言，一切制度安排活动必须嵌入到卫生事业发展的系统环境中进行全方位谋划。现代医院管理制度在设计和实施层面均具有复杂性。首先，在制度设计层面要综合考虑宏观社会环境对理论建制的影响，做到系统考虑、综合施策。其次，在制度实施层面，要系统考虑不同利益主体之间动态的利益博弈现象，用系统论思想协调不同利益主体之间的利益掣肘，探求各主体协同发展路径。另外，立足当前现代医院管理制度的推行实践，如何科学权衡、理性认知和客观评判公立医院的“公益性”以及“经济性”问题，如何系统厘清政策实施过程中不同利益集团的利益纠葛问题将是一个需要长期探讨的命题。
2.3符合中国国情
现代医院管理制度是以医院为主体的社会公益性组织所表现的具有一定特殊性的生产关系。现代医院管理制度的设计和实施环节必须与基本国情相一致，适应政治、经济、文化和社会等发展需求和改革步伐[7]。现代医院管理制度作为我国医改推进过程中的一项独创性的制度安排，要求政策制定者和政策执行者在这一制度推行实践活动中必须秉持批判与思辨的态度。在借鉴国际社会医院治理新理念的同时要着重将分析视角立足于当前国内实践，在我国医改的实际情境中开展现代医院管理制度的系列探索。在借鉴国外经验时，机械引进西方理论界的公共治理理念不利于有序推进现代医院管理制度的本土化，更不利于解决当下医改纵深推进过程中的政策掣肘问题。所以，在公立医院制度创新层面，我们必须扬长避短，对如何优化我国公立医院改革的建制实践进行多视角的融合剖析。
2.4遵守卫生事业发展的客观规律
现代医院管理制度的设计和实施环节存在其固有逻辑，任何政策制定者和执行者必须遵循现代医院管理制度全流程的内在逻辑，改革与决策不能凌驾于内在规律之上。回溯我国医药卫生体制改革的历史沿革，任何一项制度安排在其固有规律的轨道外运行，必然会带来严重的社会成本和改革成本，进而影响制度推行的效果。对于当前的现代医院管理建制实践，首先，多视角下的制度建立探讨尤为重要。要多角度深入剖析现代医院管理制度现状和执行困境，以求逐渐认清医改的内在规律和现代医院管理的建制逻辑。其次，要在尊重卫生事业发展客观规律的基础上开展理论探索，用规律来引导制度实践的方向，以减少制度推行的成本和阻碍，进而规避公共政策领域的“短命政策”问题。在卫生事业发展规律面前要避免机械性，不同政策制定者和执行者必须秉承辩证观念，全面、客观地分析制度环境，理性地应用规律，方可增强现代医院管理制度的推行活力。
2.5理性创新
现代医院管理制度根植于中国实践，系统形成于当前中国公立医院管理困境下的本土化思考。我国现代医院管理制度的有效推行，既需要遵循客观规律，立足于当前我国医改的实际情境来探讨医院管理制度的理论建制，同时又需要具备创新精神，坚持“突破与超越”原则[8]。具体而言，当前“政事分开”和“管办分开”层面的讨论就是对传统僵化的“政事合一”和“管办不分”体制的创新和突破。然而，鉴于变革与创新的成本较高，创新易受到包括管理者以及决策层在内的既得利益者的批判，因此更需要坚持理性创新原则，坚持“实践试点—客观批判—共识凝练—创新再实践”的封闭循环。充分考虑不同利益集团的立场以及创新的效率和效果，努力实现政策实施成本最小化和共生体系内不同利益相关者的利益融合最大化，让现代医院管理制度的创新既体现传承又不失原则和理性。
3我国现代医院管理制度的设计理念
3.1政府角色：“掌舵”而非“划桨”
“掌舵”即制定决策，“划桨”即执行决策。政府在社会治理活动中更多应该扮演“政策制定者”而不是“政策执行者”角色。究其原因，有学者认为政府过分注重于划桨而忘记掌舵易造成治理效率低下以及政府管理的越位、缺位和不作为[9]。在现代医院管理制度设计中倡导“政事分开、管办分离”理念同样体现了这种思想。在深化公立医院改革过程中，“政事合一、管办不分”的现实问题一直被学界诟病。在当前现代医院管理制度的设计层面明确要求“政事分离、管办分开”，倡导政府应科学履职，明晰政府对公立医院的举办职能，将其主要精力聚焦于“管方向、管政策、管引导、管规划以及管评价”上，将公立医院内部运营管理自主权真正还权于公立医院自身。实行管办分离和政事分开，旨在政府与公立医院间的人、财、物等层面建立明晰的责、权、利关系，进而促进政府科学履职和合理授权，进而构筑公立医院的微观管理权下放医院本身的合理格局。通过政府关注视野的转移，强化公立医院的宏观管理和行业监督，进而激活医院管理者的经营积极性以及提升政府的管理效能[4]。
3.2市场角色：“公正全面”而非“偏畸片面”
3.2.1成本效益理念
首先，体现在医院财务管理制度层面。在薪酬管理层面倡导“成本效益”理念即强调按业绩而非按目标进行管理，提倡按业绩而不是按任务付酬。在现代医院管理制度的医院财务管理层面更多体现在倡导使用预算制，即强调通过完善公立医院预算管理制度以及全员参与预算，实现对财力和物力的控制[10]。同时强调按使命、产出、效果以及顾客需求作预算而不是根据投入来拨款[11]。然而，需要指出的是，倘若公立医院财务管理一味追求“经济、效率和效益”，这很显然不符合其公益性属性的初心。所以必须要求考核财务管理成效不应单纯聚焦于目标，同时也需要关注诸如患者满意度、病人安全等其他因素的影响[10]。其次，体现在医院质量管理制度层面，倡导建立全面的质量衡量指标体系。与传统质量衡量指标体系仅关注疾病本身和经济效益不同，现代医院管理制度更呼吁遵循全面质量管理理念，其倡导关注医疗服务本身及公众的就诊体验，强调在医院质量管理中“效益”理念的回归。最后，体现在医务人员薪酬制度层面。将“经济”“效率”和“效果”三大变量作为绩效考核的关键指标，并对绩效目标进行严明的控制[11]。在现代医院管理制度的绩效考核中，倡导分类考核思想，针对不同职务的医务人员采取不同的指标体系和绩效考核方案。同时在绩效考核指标体系的建立层面，倡导将绩效考核与医疗服务质量、医务人员行为规范、医疗质量安全以及患者满意度等核心指标相挂钩，这在一定程度上体现了“成本效益”理念和“以人为本”思想。
3.2.2契约型管理理念
在现代医院管理制度中的契约理念突出表现在内部管理制度（医院人事制度）以及外部环境（政府与医院的关系）层面。其一，在人员任命层面。医院管理者通过与员工签订合同，将委托—关系合法化以及明晰化，同时通过明确双方的权责关系，使得医院员工可以通过契约明确责任进而自我约束与激励，院方也通过契约明确自身的承诺。双方基于合同诚信履约，在提升各方效益的同时也促进医院发展目标的达成[11]。其二，在政府与医院的关系层面，应着力构建合作伙伴关系，即倡导医院与政府之间应建立一个共生合作的生态圈，而非“零和博弈”状态。成功构建基于契约条款的“伙伴”关系，既离不开政府履行其政策扶持和经济扶持的承诺，也需要医院通过契约实现自我约束并努力实现政府预期，同时也离不开第三方绩效评估平台对双方履约情况进行公正检验。
3.3经营者角色：“自由化”而非“拘束化”
3.3.1法人治理理念
在现代医院管理制度架构层面，法人治理思想是对私营企业管理理念的移植和借鉴[12]。公立医院法人治理是指以公立医院出资者的目的为导向，通过一系列顶层制度设计，合理分配出资人、公立医院经营者及其管理者三者之间的责、权、利关系，其倡导自主管理、自我发展以及自我约束[13]。法人治理结构被理论界视为一种将政府治理与医院管理制度进行结合的有效形式[4]，集中体现了政府权力下放（即授权和放权）的思想。公立医院管理者应该拥有合理、充分的权力，以期构建一种让管理者有效开展其各项管理活动的局面。另外，公立医院自身也通过实行法人治理结构，将“政事分离”进而有效提升医院管理效率[7]。
3.3.2专业化管理的理念
与科层制理论突出强调用专门化的部门管理权限和任务权限进行组织协调和等级控制不同，专业化理念主张用私营企业的专业管理理念开展公共部门的治理活动。专业管理理念在医院管理中无处不在，例如：倡导使用科学化的程序、专业化的财务人员队伍以及预算流程来提升财务预算管理的专业化[10]；提倡重视人员培训，通过提升病案管理人员的基本技能以促进病案管理的专业化；呼吁专业化的第三方调解队伍的参与以及倡导加强专家库建设以保证医疗纠纷调解机制的公正性；同样体现在运用标准化、制度化和数字化的“三化”理念建立科学的护理管理程序和管理工具以促进护理管理的专业化层面等。由此观之，专业化理念的运用集中体现在现代医院管理制度的“精细化管理”层面，近年来逐渐成为学术界在医院管理领域的主流舆论导向。
3.4政治参与态度：“积极拥抱”而非“消极排斥”
倡导重视政治因素对公共产品供给治理效果的影响[11]，主张公共产品管理者既要具备参政和行政的能力同时又应该具备在政治环境下从事公共管理的能力。在现代医院管理制度中，公立医院管理的政治性突出表现在加强医院党建层面。我国社会主义制度下，始终坚持党对各项事务的全面领导以及公立医院的公益属性，是实现党对人民健康全面负责这一庄严承诺的重要前提。在医院党建层面，要充分发挥医院党组织的领导核心作用，全面加强公立医院基层党建工作，充分发挥党支部在医院管理中的战斗堡垒作用。毫无疑问，我国当前的医药卫生体制改革的方向必须与政治生态、政治方向以及政治站位同向而行，必须保证政治在政府治理中的权威性，方可确保改革“按轨”推进。因此，中国现代医院管理制度并不仅是一味地接纳市场手段的先进性，同时也坚信中国共产党的先进性并以积极的政治参与和拥抱坚持党对医院的核心领导。
4小结
本文梳理并评判推进医院管理治理能力现代化的基本原则，提出当前宏观医改政策下纵深推进现代医院管理建制进展的创新治理理念，以期为指引现代医院管理制度的实践提供理论借鉴。作为中国特色基本医药卫生制度的重要组成部分，我国医改实践必然会给“现代医院管理制度”铸造新的时代内涵，学界可以尝试效仿和借鉴公共产品领域成熟的治理逻辑，创新现代医院管理制度的思考视角以及丰富相关理论研究，进而为我国医药卫生体制改革，尤其是现代医院管理制度改革的有序推进提供一些参考和借鉴。
作者:于千 靳冬旭 张敏 尹红艳 张进 郑志涛 陈宏 刘国栋
