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［摘要］该文从梳理修订内控制度入手，把内控的重要性、全面性、适应性与制衡性原则体现在管理会计工作中。关注各项收入的风险点，同时以全面预算为抓手，通过资金流这根主线，把医院的成本管理特别是药品、耗材管理全部纳入监督范围，将管理会计的工作重点与医疗工作紧密结合，为医院经济决策提供分析建议。
［关健词］管理会计；风险管理；内部控制
传统的会计核算是把医院的主要数据按照上级要求进行汇总统计，这些数据仅仅是经济活动的历史记载，不能为医院内部管理提供高价值的信息，不能为临床科室提供专业的经营指导，也不能为政府部门实施行业规划提供可靠依据。作为传统会计的延伸与发展，管理会计能够使公立医院从对过去的分析，实现对当下的控制，进而促进医院的长足发展。我院管理会计在实际工作中，结合内部控制规范要求，进行量化管理，运用财务审计学、数理统计学、IT等多学科的技术方法，将会计工作与医疗业务紧密结合，探索传统会计工作向服务型会计转型。
1必要性
1.1政策层面
财政部在《关于印发<会计改革与发展“十三五”规划纲要>的通知》中强调：“将行政事业单位内部控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行”，进一步明确了公立医院在进行管理会计业务时，要结合内部控制规范的要求。纲要丰富了管理会计的内涵，完善了管理会计内容。内部控制应作为管理会计的一部分，始终贯穿在公立医院医疗、教学、科研、公共卫生服务等所有业务工作中。
1.2经营层面
2015年11月启动医疗价格改革以来，医院的总收入及其结构都发生变化，财务管理的压力随之增大；同时，随着医保病人占比不断上升，医院的经济与医保资金的给付日益相关。面对粗放、尚待完善的医保给付标准，公立医院如没有明确的经营理念及有效的管理手段，要与医保博弈将始终处于被动应付的局面。医院总收入包括医疗收入、财政补助、科教收入和其他收入等。医疗收入是医院赖以生存的的基础，是日常运营所需最主要资金的来源，对医院经济发展起着至关重要的作用。医院收入管理的风险防控意识有待提高，特别是对已发生服务行为医院却无法收回的收入，如病人欠费、医保拒付、医疗赔偿的管理没有进行深入的分析研究，对员工占用医院资源、开具不合理票据等潜在风险因素没有进行全面的分析与识别。大型综合性医院所拥有和控制的资产数量庞大，既包括日常医疗活动所消耗的存货（药品、材料、低值易耗品等），也包括提供诊疗所必须的固定资产（医疗办公用房、医疗设备等）。医院资产管理的目的不仅仅是汇总数据，更要确保国有资产安全完整。在实际工作中，无论是存货还是固定资产管理，难度都相当大，怎样发挥管理会计职能，把风险控制理念嵌入设计的流程中显得尤其重要。
2具体做法
2.1建章立制，寓制度于工作中
2012年，我院根据《中华人民共和国会计法》、《内部会计控制规范》及医院财会制度等有关法律法规，制订了《南京鼓楼医院财务会计内部控制规定》，从十个方面对全院业务活动进行风险控制；为进一步指导和促进单位内部控制建设与实施，切实落实《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，2016年又制定《南京鼓楼医院内部控制建设实施方案》，充分发挥管理会计的职能，在对单位层面及业务层面进行自评后，针对薄弱环节实施重点防控。近几年来，连续制定、修订《南京鼓楼医院差旅费管理办法》、《南京鼓楼医院重大经济事项决策制度》、《南京鼓楼医院经济合同及财务支出审批权限规定》、《预算管理制度》等七个制度，还首次把预算纳入医院管理考核体系。
2.2析因辨异，寓监督于服务中
2.2.1发挥会计监督职能，防范资金流失风险。我院作为大型综合性三甲医院，年进出资金近90亿；同时，作为全国最早成立的医院集团，集团内医院的合作方式各不相同。经营的多样性让资金往来日趋复杂，许多会计处理流程随着信息化的应用急需进行再造。管理会计通常被认为是为单位内部决策提供数据支持，其内部控制的功能往往被忽略。实际上，在医院的内部控制体系中，管理会计对于加强内部经济活动中各环节的控制起着非常重要的作用［1］。根据内部控制的重要性原则，我们在对资金来源分析后，重点加强对医疗收入的管控。例如，近年来随着智慧医疗的不断推进，门急诊预付卡、自助机、支付宝、微信平台相继使用，在方便病人的同时，医院的资金安全是否得到有效保证需要进行再评估。管理会计及时跟进，重新规范收款、缴款及审核流程，并对涉及的相关业务如报表要素、票据管理、退费审核等风险控制点进行重新审核，对发现的问题及时反馈改进。我院新楼启用后，票据流转模式也进行了简化，取消了使用几十年的核算联，这项工作不仅涉及到全院的管理流程，还影响医院及科室的收入界定。管理会计及时梳理所有相关经济业务，防范出现新的资金风险。在病人欠逃费管理方面，要求结账科专人负责对病人欠费催交，定期通报欠费情况。收入会计及时分析结账科提交的病人欠费及处理结果，确定病人欠逃的原因，与相关责任人的个人收入相关联。在收入的风险管控中，如果结账科总账会计对收费员交款监管执行不力，会降低对风险的初次识别；如果收入稽核会计再缺乏对医院收入风险的动态监控，则放松了对收入管控的又一道必要防线［2］。2.2.2用足用好政府补助，提高财政资金使用效率。财政补助收入是政府对医院补偿的资金，不仅是对医院的亏损补助和学科建设的资助，还体现国家对医院开展科学研究、公共卫生服务等方面的资金支持。尤其在实施药品零加成后，医疗收支倒挂现象日益突出，来自财政的补助更显不可或缺。同时，政府加大对财政资金的绩效管理，通过零余额账户对拨付资金的用途及进度实施监管，医院怎样用好用足这部分资金成为管理会计重要的工作内容。我院高度重视财政资金的管理，严格资金支出用途，持续关注用款进度，对下达的每笔资金指标采用通知书送达签收形式，分别深入科室与科主任沟通；此外，设专职管理会计单独建账，并把财政资金使用进度作为考核指标纳入科主任责任制体系。历年来，在上级部门的财政资金绩效考核中取得较好成绩。
2.3务实高效，寓服务于管理中
2.3.1以全面预算为抓手，实现经济活动目标化。预算管理是公立医院运营管理的有效工具，是管理控制活动的基石。医院进行资源配置、制定计划、执行监督、业绩考核都是以预算为先导。我院开展全面预算工作四年多来，已完成了全面预算管理组织体系的建设。近年来，每年都根据医院的战略目标对约48个预算项目、200多个专项项目及时进行调整与完善。为充分发挥预算管理的内控职能，管理会计对预算数据进行动态维护和跟踪管理，监控日常支出，确保预算的准确性，逐步实现了医院财务管理从事后监督向事前管控转移。在科主任责任制考核中增加考核指标，使整个预算管理体系更加完善。通过全面预算管理，以增加工作量和成本管控为手段，有效地抵减不利因素，医院收支达到总体收支平衡的目标［3］。2.3.2以效益分析为导向，发挥会计经营管理职能。纵观医院面临的机遇和挑战，要求财务人员提升认识，加强前瞻性思考，真正向“参谋助手”转换。我院管理会计的工作内容遵循内控的适应性原则，始终把工作重点与医疗工作紧密结合，为医院经济决策提供分析建议。常规完成的工作有：每月为院领导提供收支简报，内容涵盖本月及累计至本月医院的总体收支，近期重要的收支变动及其原因。每年对全院的经济效益进行分析，完成当年的决算报告，提出下年预算供院领导及职代会审议。此外，根据管理层的要求，对胸外科、手术室、免疫科等30多个临床科室进行专题经济分析，撰写的经营分析报告超过五十多篇，提出建议近百条；对引进的大型设备进行效益分析，如对达芬奇机器人的收费及经济效益进行分析；对医院耗材收支进行专题研究后，提出存在的问题及建议；为强化科研资金管理，配合科技处重新修订科研资金管理规定，并就财务管理角度提出建议；对重新组建的一期临床分配细则及医疗联合体的经费使用等两项制度提出意见及建议；根据公立医院绩效考核标准及医院管理的要求，新增科主任责任制考核指标等等。管理会计以医院战略的高度，积极主动参与到经营决策的筹划当中去，为医院运营出谋划策，提升管理会计人员的价值。2.3.3以精细化管理为理念，加强对库存物资的管控。从成本结构上，耗材成本、药品支出、人员经费共同构成医院的三大主要运营成本。减少库存积压，降低管理成本，加速资金周转，保障临床供应，不仅是库房管理人员的职责所在，也是医院管理者重点关注的风险控制点。库存物资的管理不同于普通物品，库管在重视账物管理的基础上还需要对临床使用过程实施有效监督，任何一个细节的疏忽都可能造成非常严重的后果［4］。根据内部控制的制衡性及全面性原则，我院结合库存物资管理的特点及难点，把重心放在流程监控上，运用信息系统进行控制与制衡。由于药品及耗材管理贯穿于医院的物流管理、医疗管理、财务管理、质量管理、信息管理等方方面面，从筛选到最终使用至患者身上会流转于医院内的多科室、多专业人员之间，其中的信息采集记录是重中之重。为此，我们把不断优化的控制流程植入到信息系统中，并进行固化，力争做到控制制度化，制度岗位化，岗位流程化，最终在管理中起到了高效、准确、及时的作用。库管在日常盘点中若发现差异，管理会计就会介入分析，若是典型性事项，首先会组织跨部门的头脑风暴，从进货到发货，从领用到收费，从数量到金额，每个环节、每个数据都仔仔细细的梳理，分析是信息系统问题还是物品在流转中某个环节的问题。这种精细化的管理方法使参与人员对曾经按部就班、口口相传的流程产生新的认识，对工作细节进一步优化。
3结语
管理会计的功能为解析过去、控制现在和规划未来［5-7］，管理会计参与业务管理的过程，就是出谋划策或者实施必要控制的过程，这与内部控制的核心理念相一致。医院的运营实质上是以资金流动为脉络，通过对医疗资源合理有效的配置，实现社会与经济效益最大化。作为管理会计，应始终把握这根主线，不仅要熟练掌握会计专业知识，还要了解医疗行业的特点，不仅要有高度敏锐的感知能力，还要有张驰有度的适应能力，创新工作思路，帮助医院管理者向成本要效益，向流程要效益，向管理要效益。
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作者:朱蔚 单位:南京鼓楼医院 南京大学医学院附属鼓楼医院财务处
