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摘要：近年来，国家有关部门大力推进临床路径管理工作。截至目前，临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，这说明实施临床路径是现在医改浪潮下医院管理的大趋势。然而，虽然在国家部委的大力支持和推动下，临床路径的信息化已经在各地区大的医疗机构进行了全面的推广和实践，但就目前临床路径信息化建设的临床反馈来看，临床路径模块还需要进一步优化和完善。在实践过程中有哪些方面需要进一步探究和完善呢？本文结合定西市人民医院临床路径信息化建设的现状展开分析。
关键词：临床路径；信息化；实施；优化
2017年9月，国家卫生计生委、国家中医药管理局了对2009年印发的《临床路径管理指导原则（试行）》修订后，形成的《医疗机构临床路径管理指导原则》，该原则第五章专门针对临床路径的信息化作出指导，强调医疗机构应当将推动临床路径管理信息化纳入信息化整体建设，做到有机统一，互联互通，运用信息化手段集中管理，实现临床路径有关数据的统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。
1临床路径信息化现状
临床路径信息系统（CP,Clinicalpathway），是针对某一疾病的特定诊断、综合多学科医学知识、依据住院的时间流程、建立一套标准化治疗模式与诊疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进疾病治疗管理的方法。随着国家医改的深度推进，各大医疗机构也加大了信息化建设力度，通过智能化医疗行为来达到提高医务人员工作效率、优化服务质量、助推医院发展的目标。与此同时，临床路径模块也依托于HIS系统，在各大医院得到应用实践。目前，虽然临床路径的信息化管理并未在我国普及，但经过在一大批试点医院如浙大一院的推行实践后，大部分医疗机构已开始探索临床路径的信息化管理。定西市人民医院于2014年更换医院信息系统以来，依托于HIS系统开发了临床路径模块。[2]定西市人民医院临床路径管理贯穿于整个医疗过程，临床路径模块不是独立存在，而是与医院其他信息系统如LIS、信息系统模块如病房医生站和病区系统等紧密关联有机结合起来，由医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序地完成的。主要实现的功能有：一是临床路径流程的规划与标准的制定和更新；二是临床路径的执行与调整；三是临床路径的变异追踪记录；四是临床路径的单病种平均住院日、费用等的监测评估。
2临床路径模块实施分析
2.1模块主要的业务功能
定西市人民医院临床路径模块主要实现以下业务功能。病种定义：增加纳入临床路径管理的病种，关联国家统一ICD编码，能够支持后续颁布的标准。各临床科室可根据医院质量控制小组要求或自身实际情况确定纳入临床路径管理病种，信息部门根据临床提供的病种信息，在信息系统中维护好ICD码，并在临床路径模块中关联科室、病种、ICD编码（含疾病编码、手术编码）。[3]路径定义：根据病种定义路径，包括标准住院日、手术日、时点、出入径标准、变异原因维护、详细的护理诊疗工作及医嘱。定义临床路径需要各科室事先确定好病种路径维护内容，如入院第一天开哪些检查、用哪些药等，在维护路径时才能快速有效。路径导入：提供入径向导功能，根据医生站提交的诊断自动匹配路径或手工选择路径，若同一诊断关联了急性、慢性两种路径，可以通过手工操作来选择适用的路径。[4]路径执行：提供临床路径的执行功能，保存执行记录，对未按路径标准开医嘱的项目（含新增医嘱、延迟执行医嘱、拒绝执行医嘱等）提供变异原因输入及保存功能，变异单号唯一。路径调整与转换：提供临床路径的调整或转换功能，包括调整入径日、手术日及出院日，或者同一诊断关联了两个及以上路径的可选择转换。路径监控：提供动态监控临床路径的功能，包括路径执行、路径调整、延迟执行、变异记录、医生护士签字操作的监控及查询。统计分析：提供临床路径统计分析功能，包括入径病人统计、变异分析、自动生成临床路径表单并签字等。
2.2临床路径模块实施流程图
进入路径的病种需要诊断明确、无其它明显并发症和合并症。对于入径后中途转科、转院或改变治疗方案的患者，应当退出临床路径。定西市人民医院临床路径模块实施流程。患者入院标准设定准入评估标准改进路径评估病人出院常规流程退出路径进入路径医嘱执行是否结束是否继续是否发生变异填写变异单路径非医嘱执行调整、转换是否符合是是是否是否否否图1定西市人民医院临床路径模块实施流程如图
3定西市人民医院临床路径实施目前存在的问题
定西市人民医院的临床路径信息化管理虽然已全面展开，但目前在操作性和执行效果上仍存在一些问题，主要表现在以下几个方面。
3.1医护人员未形成全面认识
医护人员虽了解临床路径的概念，但未能真正体会出临床路径工作在医院质量控制中所发挥的作用，大都认为执行路径凭空增加了工作量，使诊疗流程变复杂，缺乏灵活性，不够合理，对患者并无实际作用。这些因素都制约着临床路径信息化管理的推广应用。
3.2费用控制并无明显成效
虽然模块上可以维护费用上线，但各科室基本选择不维护，他们认为病人入院后病情变化不确定因素很多，靠临床路径来管理病人的住院日和费用缺乏科学性、合理性。
3.3系统设计缺陷
定西市人民医院临床路径模块不能同步LIS系统检验组套，需要工作人员在基础模块手动维护好检验组套才能关联，未能实现将临床路径维护的费用项目与基础模块的收费项目实时同步更新，导致重复劳动，增加工作量。
4临床路径模块完善探讨
为更好地发挥临床路径信息化管理的作用与优势，医疗机构可以采取若干措施来保障临床路径模块高效运行。
4.1优化管理考核机制
成立医疗质量管理委员会或医疗质量控制小组，将临床路径入径率、入径质量等纳入考核范围，优化考核机制，严格规范实施。成立专家组负责各科室临床路径病种的选择、制定。
4.2临床医生培训
邀请省内外甚至国内外专家对临床医生进行针对性培训，帮助临床医生提高自觉规范诊疗行为的意识，让临床大夫对入径、路径变异有更透彻的理解。
4.3完善模块功能
统计分析功能：定西市人民医院临床路径模块虽跟踪记录了路径变异情况，但未对变异记录做出分析和评估，比如提取某病种路径变异率高的部分并分析原因，分析可控性变异比例，综合分析某病种并发症维护的必要性，查找影响入径质量的负性因素等。动态地精确地分析数据无论是对于管理层、决策者，还是对于医院科学的发展都具有重要价值。路径扩展或变异豁免功能：虽说路径在执行过程中发生变异是正常现象，但还是有许多患者在住院期间需要不定期做一些常规检查，开一些常规用药，而这些偶然却必须的医嘱若路径中未维护，医生必会频繁地填写变异单，也必然会烦躁，对入径产生抵触情绪。增加相应的功能可使得路径变异管理更灵活，更科学。[9]
5总结与思考
通过结合临床路径实施经验，不断完善临床路径模块，加强路径的信息化管理，体现出医疗流程表格化，医嘱信息菜单化，医疗治疗监控实时化，进而推动医院信息化建设，协同提高医疗服务整体质量，提升医院的核心竞争力，为医院的可持续发展作出应有的贡献。
参考文献：
[1]陶红兵，刘鹏珍，梁婧，等.实施临床路径的医院概况及其成因分析[J].中国医院管理，2010，30（2）：28-30.
[2]郑西川，范理宏，谭申生.以临床路径管理为核心的电子病历应用改进策略[J].医学信息学杂志，2010，31（9）：13-14.
[3]王玉德，陈天文，刘磊，等.临床路径信息系统功能模块构成探讨[J].中国卫生质量管理，2011，18（5）：21-23.
[4]陈曲，魏晓燕，魏栋，等.信息化临床路径管理应用实践[J].中国医疗设备，2015,30（2）：120-119.
[5]郑西川，于广军，谭申生.临床路径电子化应用与临床知识库建设实践[J].中国卫生信息管理杂志，2011（5）：21-25
[6]李霞，唐源，吴艳艳.一种新的基于HIS的临床路径系统的开发与应用[J].电脑知识与技术，2014（01）：1333-1335.
[7]郭君伟，刘越泽.临床路径信息系统变异模块设计现状分析[J].中国卫生质量管理，2013，20（4）：6-9.
作者:包莉霞 吉新虎 单位:定西市人民医院信息部
