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1构建院内风险管理平台
(1)采取三级机构管理制度。由院长担任主任委员，对全院的风险管理工作进行宏观调控，督促、协调工作的开展，并且直接负责行政管理组。党委副书记和2名副院长分别担任委员，按职责分工各负其责。各个管理组在主任委员、委员的领导下执行具体的风险管理工作。(2)定期开展工作讨论。各风险管理组每月召开1次会议，对组内工作汇总后向分管委员汇报。各组每季度需向主任委员提交1份工作报告。(3)每年召开1次全院性的研讨大会。展示本年度解决的风险问题(要求每年至少解决3个问题)，对表现出色的管理组进行嘉奖，同时分析各组工作中存在的问题，敦促加以改进，并且制定下一年度的风险管理计划和目标。
2分类、评估医院行政管理风险
2．1政策性风险
政策性风险在不同医疗机构中，因单个医院间的个体差异，存在着一定的共性和异性。共性是诸如政府有关医疗卫生行业的政策发生。重大变化或是有重要的举措、法规出台，引起整个卫生行业的波动。例如，医保政策的变化、绩效工资改革等。而异性在于各个医院内部由于其规模资质、专业领域和行政级别的差异，使得同一政策的出台对各个医院的影响程度不同。例如:“二胎”政策的开放对妇幼保健医院的影响要大于一般综合性医院。政策性风险虽无法避免，但风险程度往往较低。医院只要按照相关政策法规与当地卫生行政管理部门多沟通，尽量减小新政策对医院日常管理活动的影响。
2．2经营性风险
经营性风险是指医院日常运营中存在的各类风险。由医院27个职能科室分别递交风险评估报告书，院部办公室统一整理、分类后录入风险登记簿。风险程度作为评估风险级别的主要指标是风险后果与风险发生可能性相乘的结果，能较为客观、准确地对各个问题进行风险级别排序，得出处理问题的顺序。在各科室递交的风险评估报告书中，有多个科室将医患纠纷及其引发的医护人员安全问题列入其中，出现频率之高说明了发生的可能性大，因此可能性评分为5。而医患纠纷引发的暴力事件对医院的员工安全、日常医疗秩序、社会形象等方面都会带来较大影响，后果评分为5。所以，医疗纠纷引发的员工安全问题风险程度为25，是目前最需要优先处理的风险。其次，每年医保超支罚款都给医院带来了不可小觑的经济损失，后果评分为5。从2013年起，我市全面实行总额预付制，存在着总额超支的风险;而在医保操作过程中，也有违反医保政策的风险，例如门诊开药过量、分解住院等。可能性评分为4。所以医保超支问题的风险程度为20，位居第二，也需要从优从快处理。此外，各种医疗设备作为医院日常检查、诊疗的常用工具，故障的发生会对医院的正常运营产生较大的影响，甚至带来巨大的经济损失，因此后果评分为4。而目前，由于设备老化、储存条件有限和维护不当等问题，医疗设备故障的问题也屡见不鲜，可能性评分为4。所以，医疗设备方面存在的问题风险程度为16，也需要优先处理。除了以上排名前3的风险之外，还有诸如挂号排队时间过长、院内感染爆发等问题也需要引起风险管理委员会足够的重视并依次进行处理，在此就不一一做详细介绍了。
3分析风险的成因
我院采用根本原因分析法RootCauseAnalysis(RCA)对排序前3位的风险进行了分析，找出问题的根源。
3．1医患纠纷根本原因分析
近年来，医患矛盾日益凸显、医患纠纷频频发生，更有甚者演变成了医疗暴力事件。究其原因是复杂而多变的。现将7种因素归纳成医院内、外两部分原因:(1)组织和管理因素。目前，国内多数医院的医疗制度还有待完善，尤其体现在当医疗纠纷发生时大多医院采取息事宁人的态度。这种做法助长了患者家属到医院无理取闹的举动，更推动了“医闹”的产生。同时，有些医院缺乏意外情况下的应急机制，对突发事件不能恰当地处理，错过了解决问题的最佳时间。另一方面，医院缺乏严格的管理和监控体系、奖惩不分明助长了某些医护人员的不规范行为。(2)员工个体因素。部分医护人员缺乏医德素养，责任心不强，与患者沟通能力差，使医患间的信任越来越薄弱。其次，国内医护人员的工资待遇和社会地位不高，但工作量却相当大。导致某些医生为了追逐经济效益，对患者过度检查、过度开药来提高医疗费，增加自己的收益。(3)技术因素。医疗卫生行业是一个专业性强、风险性高的行业，稍有误差就将产生大事故。加上在医疗团队中存在的技术水平参差不齐，低年资医护人员缺乏经验，在临床处置过程中难免会发生处理不当的情况。(4)团队因素。医疗团队内尤其是跨专科间的分工协作不足、沟通不够，有时科室间会发生推诿病人的情况。(5)政府因素。国家对卫生行业投入不足，为了维持医院的正常运转，就出现了市场化的倾向，引起了“看病贵”的现象。另一方面，我国的医疗资源分布不均，主要集中在大型公立医院，导致了大医院人满为患，进三级医院“看病难”的问题。此外，我国目前尚无完善的解决医疗纠纷的法律体系。现行的《医疗事故处理条例》仅是行政法规，且存在很多争议，在实际的司法实践中往往缺乏公信力。在医疗保险方面存在覆盖率不高、规定不够完善等问题。(6)患者因素。患者普遍对医疗服务的特殊性缺乏全面的认识，对诊疗期望值过高。再有，随着近几年国内经济的迅速发展，老百姓的健康观和维权意识也发生了巨大的变化。若是自身利益受到伤害，更会积极向有关部门投诉或者诉诸法律。(7)环境因素。部分媒体为在报道医疗事件时往往放大医方的过失甚至失真报道以唤起大众的共鸣，更对医患冲突起到了推波助澜的负面作用。
3．2医保超支根本原因分析
由于部分医务人员对医保政策不了解、缺乏成本控制意识、过度使用昂贵药品和耗材，往往因一味追求多收病人增加科室经济效益而违反医保政策。加上一些科室主任出身临床，对科室管理缺乏经验、对医保控制不够重视，没有建立完善的奖惩机制更加助长了违规行为。同时，近些年来由于政府对卫生行业的财政支持不足，某些医保政策、标准设置不够完善，患者又对医疗服务质量的期望过高，对医保政策不甚了了，常常因贪图蝇头小利而违反医保规定，使医院很难有效地控制医保。最后，诸如医生之间、医患之间沟通不够、环境恶化引起病发率持续增长等因素也对医保超支问题有着影响。
3．3医疗设备损坏根本原因分析
除病人因素外，医疗设备损坏问题的影响因素多与医院内部控制有关。比如操作人员技术培训不充分就上岗，造成设备的使用和维护不当;部分员工更是缺乏集体荣誉感，对医院的财物不予爱护，甚至野蛮操作。同时，相关科室主任也缺乏风险管理意识，没有做好监督、检查和沟通工作。另一方面，医院内部缺乏技术能力强、工作热情高的工程师，遇到问题常常需要请外面的公司来排除困难，技术后备力量不足，不能在第一时间内解决问题。再有，某些昂贵的大型医疗设备存储要求高，可由于初期大楼建设时并未考虑到后续设备的存放条件，造成设备购买后“存储难”的问题。
4医院行政管理风险的处理方法
4．1排除风险
排除风险是指通过终止某些存在现有或潜伏性风险的活动来阻断不良事件发生的可能性。例如表3中病人由于在建新大楼施工产生的噪音而投诉的事件，通过新大楼的建成、施工的终止便可排除。
4．2转化风险
转化风险就是将风险转嫁至第三方以避免风险给医院带来的不良影响。例如表3中由于信息系统故障而造成的工作效率低下、病人投诉上升等问题可以通过将某些信息系统维护业务外包给院外专业的IT公司来转化风险。IT公司对信息系统的工作效率、目标管理、成本控制以及由于故障带来的经济损失直接负责。
4．3控制风险
大多数风险很难通过简单的终止某项活动或外包业务来消除或转化。因此，通过适当、有效的风险降低策略来控制风险才是最为实用的处理方法。
4．3．1医患纠纷及其引发的医护人员安全问题控制措施。
医患纠纷是不良医疗事件的结果，因此解决该问题最根本的方法是要提高医疗质量。我们采用了医院三级医疗质量管理控制。(1)个体质量控制。个体质量控制一方面要对各级人员的职业道德、专业知识和医患沟通能力进行重点培训;另一方面医院要设置严谨的规章制度和工作程序来有效规范、监督日常的工作行为。(2)科室质量控制。科室控制主要依靠科主任的技术水平和管理能力。我院要求科主任要重点培养自己在管理方面的知识与能力，定期对本科室的各项医疗制度执行情况、技术操作规程进行分析、总结，并及时加以整改。(3)院部及相关职能科室的医疗质量控制。主要负责制定医疗质量监控工作制度及工作计划，组织各类医疗质量检查、监督临床科室和医务人员执行医疗卫生法规和工作制度的情况，对发现的医疗缺陷和问题督促整改、跟踪检查。对于已经产生的医疗纠纷我们不能回避，要及时有序地处理、化解矛盾。处理问题时则要本着实事求是的态度，属于医院责任的，绝不推诿、包庇;属于患者责任或患者提出无理要求时，则要坚持原则，据理力争。医院在必要时还可提高安保级别、增设保安岗，由保卫科制定医疗暴力事件的应急预案，并与临近派出所建立联保机制。
4．3．2医保超支罚款问题控制措施。
针对目前存在的总额超支风险可将其分为3类:(1)出院人次过多。作为市内最大规模的三级甲等综合性医院，由于实行了总额预付制，可能会出现其他医院因为总额的限制推诿病人、拒收病人现象，导致来我院就诊的病人(尤其是危重病人)增多和出院人次大大超出预算。对此，我院加强了入院标准的控制，特别是严格控制住院体检、住院配药的病人入院。此外，还将遭外院推诿至我院就诊的病人数量进行统计，以便年底向医保中心及人社局反映。(2)出院均次费用过高。通过病历审核、医保合理用药信息化控制、科室医保考核办法等措施，强化合理用药概念，并通过合理用药的奖惩、科室医保超支管理的奖惩来消化出院均次费用过高的问题。(3)总额预算过低。目前，本市居民医保由于总额预算太低存在着很大的超支风险。我院将目前居民医保病种特点、费用组成和人次增多的情况进行总结后向市人社局、医保处反映，希望得到相关政府部门的帮助。针对违反医保政策的问题，医院从3个方面着手控制:(1)加强医保政策的宣传。例如定期向全院医护人员开展医保政策解读及违规案例分析讲座。(2)加强医保病历审核，对审核优秀的医生进行奖励，同时也对发现有违规问题的医生进行教育和处罚。(3)加强信息技术支持。对门诊重复开药、过量开药和出院带药过量的现象，开发、设计相关软件，利用信息化技术手段来控制或阻断类似问题。
4．3．3医疗设备故障及损坏问题控制措施。
在设备进场前，要求器械科与基建科、总务处充分协商，通过加装独立空调、重新布置管道、定期检查等方法来尽量满足设备的存储条件。同时，设备操作人员在上岗前必须经过充分的技术和职业道德培训，加强医务人员对公有财产的保护意识。医院通过组织技能学习与考核和有效的奖惩机制来杜绝野蛮操作等恶性行为。手术室作为全院设备最集中的科室，是风险排查和处理的重点单元。医院需要定期对使用时间超过5年的手术室设备进行全面的安全检查，以求及时排除安全隐患。在人力资源配备方面，医院要充分发挥年轻工程师工作热情较高、积极主动的优势，对年轻工程师加强培训。此外，还可以增设1－2名维修类工程师，充实器械科的服务力量，提高整体技术水平，争取在第一时间解决问题。
4．4接受风险
最后对于部分风险，“接受”也不失为一种理想的方法。尤其是针对一些由于医院外部不可控制因素而产生的风险，例如:地震、洪水等自然灾害、国家政策变化等。对于这类风险，由于医院个体能力有限，无法对风险进行提前预防或有效转化，则应做好应急预案，以保证风险发生时能迅速、有效地解决，将风险的影响降到最低。
5结语
通过澳新4360风险管理标准和香港医院风险登记指南中的多种管理工具与我院的实际行政管理工作相结合，形成了这套高效、易行的风险管理模式。在卫生服务这个高风险行业中，我们在重视医疗风险的同时，要高度重视行政管理中的风险，对行政管理风险全面认真的评估、排序和分析，采取一系列的措施减少风险的危害性和影响力并降低风险发生的可能性，为建设平安医院、和谐社会，提高医疗服务质量、提升医院的社会声誉而作出自己的贡献。
作者：王梦洁 何小舟 单位：常州市第一人民医院
