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摘要：薪酬管理是人力资源管理的核心，在调动员工工作积极性、提高工作效率、实现经营管理目标的过程发挥着不可替代的作用。公立医院是我国卫生医疗行业的主导力量，担负着为广大人民群众健康保驾护航的重大使命。但在市场化冲击下，公立医院的正常运行主要依赖医疗业务的收入，医院员工薪酬分配存在不合理，医院的公益性有所淡化，呈现医患矛盾激化的苗头。尤其是本次肺炎疫情暴露出我国公立医院薪酬分配体系的一些问题，反思如何实行合理的薪酬分配制度，有效激励员工，实现医院健康发展，是当前公立医院管理者面临的一个重要课题。文章以北京某三甲医院为例，分析目前薪酬管理的问题并加以分析，提出从全面薪酬管理的角度、有效的激励政策来改善，加强对非经济性薪酬的关注，以期为构建一套科学合理、符合医院自身实际情况的薪酬管理体系提供依据。
关键词：薪酬管理;公立医院;激励政策;编外人员
21世纪我国经济建设快速发展，同时伴随人口老龄化上升，对医疗各个方面的需求激增，尤其是本次疫情更加凸显了构建高效合理的医疗体系的重要性，这些要求我们必须提高公共医疗的水平，构建更加合理的薪酬管理是其中重要组成部分。近年我国进行的公立医院薪酬制度改革试点工作，最终目的就是摸索出符合我国医疗行业特点，培养以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。薪酬制度改革是我国医改的重要部分，其不仅涉及广大医务工作者的切身利益，作为管理制度的重点对整个医改也有着举足轻重的影响。
一、医院薪酬管理的现状
样本医院为中央部委所属中医医院，是一所集医疗、科研、教学、保健为一体的三级甲等综合性中医医院，全国示范中医医院，目前医院职工有1610人，其中事业编制的职工850人，编外员工760人。
（一）薪酬构成
1.编内人员的薪酬构成。样本医院是差额事业单位，执行的是国家事业单位工资和津补贴标准，目前工资分配制度是以2014年国家工资改革实施的事业单位岗位绩效工资制度。医院事业编制的工作人员的工资由基本工资、绩效工资、津补贴、福利等组成。基本工资包含岗位工资与薪级工资两大部分，其中岗位工资主要反映员工所聘岗位的职能和要求，事业单位的岗位分为专业技术岗位、管理岗位和工勤技能岗位，不同类型的岗位执行不同的薪酬标准。薪级工资主要与工作年限和资历挂钩，在不同薪级的工资标准执行上上，国家都制定了政策，根据各自的工作年限执行。但是很多津补贴项目长期未变更标准，部分甚至保持在20年前的标准上。绩效工资，原称奖金。新医改要求公立医院在遵循公益性的基础上，完善激励的薪酬制度。公立医院大多从医护人员的岗位工作量、工作效益、工作质量及岗位任务完成情况来进行综合绩效考核。大多数公立医院现实行的是院科两级分配，即医院对各科室的绩效和收入进行第一次分配，各科室再根据医务人员工作业绩、级别等进行自主分配，即第二次分配。医院现在是分为临床医疗、医技、管理等不同岗位不同的绩效工资标准分配，绩效工资目前占工资总收入的比重大。2.编外人员的薪酬构成。近十年，医院的经营管理机制发生很大的变化，由于医院人事管理照国家事业单位管理机制，人员的编制管理越来越满足不了医疗用人需求，用人方式形成了多元化，编制外人员是在公立医院普遍的用工形式，样本医院的编外人员比例现在已接近全院职工的一半，大部分分布在临床护理、药剂、医技、工勤等辅助性岗位。薪酬跟编内人员有比较大的差距，编外人员主要是基本工资、绩效工资、福利等构成。基本工资就是学历工资这一单项，定的起点较低。医护、医技、药剂、职能管理人员的绩效工资和编制内同岗位人员同步，考核标准相同，发放标准一样，但是工勤人员的绩效工资是以编内同岗位的绩效平均数取一定的比例发放。
（二）薪酬管理中存在的问题
1.薪酬制度不健全。我国公立医院现行岗位绩效工资制度，基本工资和绩效工资比例严重失衡。基本工资是相对稳定的工资，绩效工资是可变的浮动薪酬。新医改政策以来，临床绩效工资是个人收入与医药收入相挂钩的模式，在一定程度对医护人员有激励作用，提高了工作积极性。据不全统计，在临床医疗科室编内人员的绩效工资占总收入比80%左右，而编外人员绩效工资占比近90%左右，绩效薪酬比重过大，会使医务人员陷入盲目追求经济收入，以追求最大化的经济指标为工作目标，而对患者过度治疗和过度用药，严重的会引发医疗纠纷问题，加剧了医患的矛盾，公立医院的公益性地位下降。2.薪酬分配不合理。薪酬的公平性有外部公平和内部公平，外部公平的缺失是指公立医院的薪酬与其他行业相比，医务人员岗位具有一定特殊性，培养周期较其他行业长，工作强度长期较大，心理压力大且假期更少，与其他繁忙、压力大的行业相比，薪资水平有一定差距，医务工作人员的薪资与工作量不对应。内部公平缺失是指编制内和编制外的基本工资差距很大，事业编制的基本工资会随着资历、职称、年限的变化会逐步增长，编外人员的基本工资只有学历这一单项变化而变化，编外有些岗位的绩效工资比编内同等岗位的低，编外人员教育培训机会少、职业发展空间有限，“同工不同酬”的现象导致编外人员的流动性很高。3.绩效考核不全面。医院绩效考核没有在全院各部门全面铺开执行，考核主要是以临床、医技、药剂等各部门，行政管理部门不产生经济效益，则拿全院平均绩效工资，还是大锅饭的管理模式。因以经济收入为主要考核指标，借助医疗设备诊断和药品的销售多的科室经济效益高，造成临床各科室之间的收益和付出不一致的情况，不少临床科室工作强度大，但是绩效工资水平低，这个考核体系不能全面体现多劳多得的原则。考核流于形式，为了管理而考核，忽视了奖励措施或奖励的力度不够，在一定程度影响了职工的工作积极性。
二、薪酬管理问题影响因素分析
（一）政府投入不足
公立医院承担维护公众健康的重任，本身是公益性的，不以盈利为主要目标。改革开放40多年来，我国的经济总量实现了240倍的增长，但2018年我国卫生领域政府财政支出1.6万亿元，占GDP比重不到1.7%，与主要发达国家公共卫生支出仍有一定差距。公立医院按照现行财政制度属于财政差额补助单位，医院的基础建设、设备采买及员工薪酬却过度依赖自身创收，各大公立医院普遍面临生存的现实，导致公立医院趋利性问题严重，极易造成医患矛盾的隐患。
（二）医疗事业编制体系问题
进入21世纪，我国人口老龄化进程加快，人口老龄化带给原有的卫生服务体系的压力大大增加，原有的医院规模难以支撑人们逐步增长的医疗需要，医院在不断扩建规模的同时也产生了大量的用人需求，但是事业编制却没有按照比例相应的增加。目前编制内人员的招聘程序繁琐，进京名额严格限制且审批周期长等系列问题成为医院引入医疗人才的障碍。样本医院合同制员工从2009年底的379人，发展到2019年底的761人，通过大量招收编制外人员解决了医院用人不足的困境。公立医院大多是国家财政差额拨款的事业编制单位，编制内人员享受国家财政拨款的那部分基本工资和津补贴，医院为降低用工成本，编外人员的基本工资低，这是公立医院的普遍现象。目前医疗事业单位编制内人员基本工资的构成、津补贴一直是由国家有关部门核定，有些津补贴的项目多年没增长，没有真正起到应有的保障作用。
（三）人力资源管理队伍专业化管理需要提高
薪酬管理是人力资源管理的重要的一部分，人力资源管理队伍的素质一定程度上在决定医院人事管理的水平，具有专业的人力资源管理队伍对薪酬进行专业化管理十分必要。目前医院的薪酬管理分解到两个职能部门，人员的基本工资、津补贴在人事部门，绩效工资在管理研究部门，两部门的工作人员中人力资源相关专业占比不高。近几年，医院大部分行政职能部门的中层领导干部以临床医生为主，人事部门和管理研究室两部门负责人都是临床医生，往往身兼数职，一方面有临床、科研、教学相关的管理工作，一方面要兼顾行政部门的管理工作，缺乏专业的人力资源管理理论知识和经验，缺乏管理学、经济学、心理学等现代人力资源管理所需的理论和方法，也没有足够多的精力用于人事管理，决策往往缺乏创新性和科学性，最终导致管理方式落后，与人力资源管理的职业化要求相差甚远，这样的管理团队对医院人力资源难以实现有效的管理。
在美国著名心理和行为学家马斯洛的需要层次理论中，人的需求被划分为五个层次，生理需要、安全需要、社会需要、尊重需要和自我实现的需要。一般而言，这五个层次的需求之间呈现递进关系，低层次的需求在得到实现之前，较高层次的需求并不会凸显，更不会成为主要矛盾。当较低层次的需求实现之后，较高层次的需求就变为了新的追求，成了驱动行为的主要动力。医务工作者有其特殊职业的属性，这个职业不仅有低层次的生存需求，还同时肩负着救死扶伤的社会需要，对个人的职业素养和道德水平有着较高的要求，这就需要有保证这个职业相匹配的薪酬待遇。针对当前的问题，可以从以下几个方面进行完善：
（一）政府加大对卫生系统的投入
1.根据实际情况来扩大公立医院的编制。公立医院具有明显的公益性特点，区别于其他企业的是不以盈利为最终目标，而是肩负着救死扶伤的社会使命和重任。从2020年初的肺炎疫情来看，整个卫生系统的医护人员的配置是远远不够的。而编制作为计划经济时代的产物，是大多数人追求稳定职业的铁饭碗，仍是当下社会大众普遍认可的观念。国家要加大对公共卫生系统的投入，首先加大对医务人员的编制薪酬支出，不是简单地只对编内人员差额拨款，而是综合考虑医院的实际情况进行人员的划拨工资款项。把编外的医护人员增加到编内，这样解决了“编制决定薪酬”的问题，真正实现“同工同酬”，缩小编制内外医务人员的收入差距。进入编内，表面上看起来是要增加政府的财政支出，但事实上，扩大政府公共卫生消费投资；另一方面，政府给予的编制补贴，是有一个杠杆效应的，所以从总体上看，政府这个编制投入是理所应当的公共投入。2.提高医务人员基本工资收入。与社会其他行业不同，医疗行业是职业高风险、工作压力大、责任重，要有相应的薪酬与此高技术高强度的工作相匹配。需要国家对公立医院的临床岗位做系统评估，根据不同需要的人员素质、工作强度、综合压力、重要性来拟定岗位评估标准，进一步细化岗位、薪级工资标准，制定出适合公立医院岗位、薪级工资差异化薪酬体系，改变目前基本工资在薪酬结构中较低的比例，防止医院过度追求经济效益的最大化，而忽视了公益性。政府应当建立基本工资的动态调整机制，真正更好实现公立医院的公益性定位和卫生人才的长远发展。
（二）提升医院内部薪酬管理制度
建立科学、有效的薪酬管理制度可以激发医院的活力和医务人员的工作热情，进而提高医疗服务的质量。根据目前薪酬管理中存在的主要问题，在医院内部薪酬管理制度上提出以下建议：1.加强薪酬管理人才的培训、培养工作。现代人力资源管理，范畴已经超出了传统人力资源管理的范围，不只是一系列人事管理行为的简单组合，而是通过综合管理组织的人力资源，结合多种资源的利用最终来达成尽量高的效率和公平度的目标。公立医院作为事业单位，既要遵循国家事业编制的管理，又兼顾企业方式的管理，一定程度上加大了人力资源管理的难度，但现有的管理模式仍然停留在行政命令的传统管理手段上，长远看不利于医院的发展。缺乏管理人才是目前公立医院的普遍现象。医院要重视卫生管理人才的培养，强化培训、外出学习交流的机会。在薪酬管理方面，医院两管理部门应当加大协作，制定出有合理吸引力的薪酬体系，才能吸引高素质人才。2．改进绩效管理体系。绩效管理是人力资源的核心职能，最大的作用就是激励作用，绩效考核的基本原则就是公平、公正、公开，医院的绩效考核应当明确、科学、可操作、有依据，采用合适的评估方法，不仅以知识技能、工作任务的复杂程度、业务能力、工作风险、工作态度等指标来评估，还要包括素质、品德等软性能力进行考核。要在提高医疗服务质量上下更多功夫，可以适当调整患者评价在薪酬评定中的占比，引导医务人员提高对服务态度的重视程度，使临床医生更加专注业务水平和医德，进而提升医疗服务的质量和水平，同时也必须保证能开出体现医务人员工作价值的薪酬。选用科学的绩效考核工具。平衡记分卡是美国哈佛商学院卡普兰和诺顿教授提出的建立在客户基础上的计划和程序提升系统，目的是推动组织的变革。它的核心理念就是通过借助财务、客户、过程、学习与成长四个方面指标之间相互驱动的因果关系，实现绩效考核—绩效改进的战略目标。这种绩效管理有相对统一的考核周期、比例要求，最后得出一个相对统一的结果应用。可以尝试将平衡计分卡引入公立医院薪酬管理，既往研究已经证实该工具的科学性和实用价值。医院根据不同科室来实行平衡计分卡绩效考核，精确引导工作人员的工作方向，把个人职业发展、科室发展、医院的战略目标可以有效地保持一致。但从医院的长远战略发展目标来讲，则需要对医院的中高层的管理者、临床科室负责人、学科带头人等采用不同的考核周期、考核方式和考核内容。可以将其他行之有效的薪酬管理方法，结合医院的特点，建立多样的绩效管理体系。
（三）增加非经济性薪酬的激励
有国内学者提出，薪酬既应该包括单位提供给员工的经济性回报，比如报酬与福利，还应当包括员工在工作中享受的工作发展、工作环境以及心理回报等带来的非经济性效用。薪酬也就根据以上的表现形式，可以分为两种，一是经济性薪酬，另一种是非经济性薪酬，目前大多数公立医院的薪酬只包含经济性薪酬。在2016年全国卫生健康大会上，指出，要提高医务人员的工作积极性以提升医疗服务质量，具体从提升医务人员的薪酬待遇、个人发展、从业环境等多方面入手，通过不同方式使全社会尊重医务工作者，提升他们的职业荣誉感。这正是马斯洛五个需求层次理论中提到的最高两层的尊重和自我实现的需要，就是在满足经济性薪酬的同时，非经济性薪酬能更好地体现人本管理的理念。非经济性薪酬可以采取以下措施：一是有针对性地对职工进行职业规划，提供进修、培训和学习机会，为职工出去学习、交流创造机会，出台优惠政策，鼓励青年医师参加名中医师带徒学习，为优秀的编外员工提供进编机会；二是制定奖励措施，在临床、教学、科研、管理方面有突出贡献、获得国家或省部级奖项的人员进行奖励，提高荣誉感和成就感；三是为职工提供图书馆数据库等必要的基础设施；四是为职工提供良好的就餐环境、工作环境和学习环境；五是为职工的健康保驾护航，每年定期对全院职工安排体检，对医院内的高级人才体检给予更高的待遇，增加体检项目；六是补充商业保险。满足不同岗位的医务人员的需求，引导激励高效工作，同时增强了医院的整体凝聚力。
四、结论
疫情考验之下，我国公共医疗薪酬制度改革的必要性应该进一步得到重视。当前固有的薪酬管理模式下，除了国家增加经费、资源的持续投入外，优化人力资源管理队伍和整体机制的健全也必不可少。国家应当对当前较为单一的公立医院编制和评价体系进行改革，同时公立医院也应培养多层次、复合型的专业人力资源管理团队，对薪酬制度进行全方位的优化升级，进一步提高医生基本薪酬所占比例。还应当注重非经济性薪酬理念，提升医务工作者的社会地位和职业荣誉感，为他们提供良好的工作氛围和职业发展途径，为优秀的编外人员办理进编手续，最终形成全面合理的薪酬制度。
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作者:刘英 单位:中国中医科学院西苑医院