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摘要:目的探讨运用护理项目管理改善手术室感染的效果。方法选择2018年1月至2018年6月在我院手术室实施护理项目管理的402例患者作为观察组，以及2017年6月至2017年12月在我院接受常规管理367例患者为对照组。比较两组的手术室感染控制率和患者对护理团队的满意度。结果对照组的空气、表面和人员手部采样产生的菌落形成单位均明显多于观察组(χ2=31．893、33．939、18．221，均P＜0．001)。观察组术后3例感染(感染率0．75%)，对照组术后12例感染(感染率3．27%);观察组总感染率明显低于对照组(χ2=6．452，P=0．013)。与对照组相比，观察组患者的满意度明显提高(χ2=13．673，P＜0．01)。结论本研究所提出的护理项目管理模式可以有效控制医院感染的发生率。
关键词:医院感染;项目管理模式;护理;手术室
医院手术室感染管理是医院感染防治工作的一个重要方面，是手术室质量管理的重要组成部分［1］。医院手术室管理无疑会影响手术切口感染率，良好的护理管理方案能有效降低医院获得性感染率［2］。以往的研究主要集中在手术无菌管理、设备消毒、医疗外科和手术过程管理［3，4］。这些管理计划不系统，也不支持循证医学。此外，它们没有按照要求不断提高管理质量，不能满足新技术的发展、病人的情况变化和医务人员的流动需要。近年来，护理管理团队运用项目管理方法来激励医务人员实现预防感染的共同目标，该方法具有个性化、周期性和可改进性的特点［5］。其中，个性化是分析和解决一组类似案例中的一个特定问题。周期性是定期(不超过1年)总结和审查管理工作。可改进性是制定更科学有效的管理策略，以适应不断变化的环境需求。项目管理不仅在经济、商业、企业和公共卫生等领域有着广泛的应用价值，同样也适用于医院的发展和医院各部门的管理，如可以缩短平均住院时间，减少医疗纠纷［5］。基于此，本研究评估了实施护理项目管理后外科手术患者的结果，探讨其是否能够控制手术室的感染，旨在为医院手术室感染管理提供新的科学思路。
1资料与方法
1．1临床资料
2018年1月—2018年6月，选择本院手术治疗的402例连续患者作为观察组。纳入标准为:1)清洁手术;2)手术遵循无菌原则;3)患者无抗生素耐药性;4)遵循检测程序。排除标准为:1)患者有严重的潜在疾病，如心脏、肝脏、肺、肾、脑等器官功能障碍、自身免疫性疾病、器官移植;或需要糖皮质激素和细胞毒药物;2)患者在过去1年内接受过2次以上手术。其中男性191例，女性211例，年龄22～73岁，平均(44．2±12．8)岁，骨科206例，普外科142例，妇科54例。同时，选择2017年6月至2017年12月在我院接受常规管理的367名连续患者作为对照组。其中男性172例，女性195例，年龄16～76岁，平均(46．1±14．7)岁，骨科190例，普外科129例，妇科48例。两组患者总体资料差异无统计学意义(P＞0．05)。这项研究得到了本院伦理委员会的批准。患者均签署知情同意书。
1．2方法
对照组采用常规外科护理措施进行护理，观察组采用设计的手术室护理管理项目进行护理。具体如下:
1．2．1建立项目管理团队
根据医院的实际情况，护理项目管理组团队。指定护士长为项目负责人，负责组织人员培训和相关管理，并对每位患者进行全面的协调和管理，制定了手术护理方案，对术前、术中、术后的护理情况进行了监督。并由专门指定的项目组成员监督并记录任何相关的调查结果。
1．2．2加强培训与管理
1)加强人员培训。组织手术室护理人员和医生参加手术室环境和健康管理知识培训，严格按规章制度执行，控制医院获得性感染率的发生。2)加强个人管理。进入手术室应穿专用拖鞋和消毒服，同时戴口罩和帽子。头发要用帽子包好，口鼻要用口罩遮住。操作人员和护理人员的隔离鞋应每天清洗和消毒。非操作人员不得进入手术室。严格控制参观或学习的人数，并根据具体操作情况进行安排。每个房间最多5人。参观或学习者可以在指定的区域内行走，不允许自由走动。3)手术洗手。彻底洗手可以有效去除手上的细菌，并定期对手的消毒情况进行细菌监测。4)严格执行无菌操作，避免切口感染。严格的无菌操作是手术成功的前提，这对手术室护士的专业知识提出了要求。
1．2．3围术期管理
1．2．3．1术前管理
针对患者的护理干预:告知患者术前需要足够的营养以增强机体的免疫能力和抗感染能力，并在个人卫生工作中给予特殊护理。护理手术相关干预:确保手术物品和器械完全符合消毒要求。专人对消毒后的手术器械和物品进行检查和标识，防止误放。当材料的无菌状态不明时，应立即移除或更换，包括手术服、干净布、拖鞋、拖把和其他物品，并按要求进行消毒。在手术单上正确识别传染性手术，以帮助医生制订相应的计划，防止交叉感染的发生。
1．2．3．2术中管理
护理麻醉干预:全麻插管采用一次性过滤器和氧气面罩，以降低麻醉时的感染率，增加螺旋管的消毒频率，因为喉镜污染是导致手术室感染的一个重要因素。在手术过程中，防止污染的方法有:1)手术人员应戴双层手套，注意个人职业防护，避免血液污染。操作中如有手套损坏，应尽快更换。随着手术的进行，手套中的细菌数量不断增加，对工作时间超过2h的操作人员应及时更换手套;2)对被体液污染的无菌片应及时更换;3)将一次性避孕套包裹在喉镜上，以减少手术感染;4)如果外科病人有轻微的上呼吸道感染，应注意在手术中戴双层口罩。如果上呼吸道感染严重，则推迟手术;5)手术期间尽量减少人员移动;6)在选择伤口敷料时，考虑渗透性和抗菌性能良好的材料;7)在受污染的手术中，用纱布垫保护邻近组织，切口后立即抽吸溢出的内容物，并用碘伏消毒;8)每次受污染操作后，将暴露在污染物中的仪器和敷料迅速从操作台上撤离;操作人员戴上新手套，并尽可能采用封闭式排水。
1．2．3．3术后管理
术后对手术室地板清洗消毒，更换手术台窗帘。用消毒剂清洗窗帘，然后进行熏蒸，并经紫外线辐射消毒。一次性手术器械和工具在使用后销毁。此外，非一次性手术器械单独消毒以重复使用。
1．2．4物品管理和消毒灭菌
1)严格执行消毒灭菌的规章制度。手术器械应在中心供应室清洗消毒。优先采用高压蒸汽灭菌。对热敏性、湿敏性物品应进行低温等离子体灭菌，腹腔镜、微量仪器等操作工具应采用2%戊二醛浸泡10h以上。消毒剂应使用指示卡检查，并定期更换。灭菌指示卡可由灭菌包代替，保证使用有效性。2)一次性医疗用品。使用前应仔细核对名称、规格、商标、有效期和包装章。柜内应保持干燥、清洁，操作用品应在进入电梯前准备好。3)医务人员应掌握内窥镜的清洁、消毒和维护工作。使用后，可先用高压水枪进行冲洗，再用软毛刷洗。清洗后，应拆下仪器部件放入多酶清洗剂中超声波清洗10min，用流动水清洗，然后采用高压水枪对其表面干燥，去除水分。在使用前使用内窥镜消毒器消毒。4)作业废弃物应按照《医疗废弃物管理规定》进行无害化分类处置。
1．2．5净化系统管理
1)保持环境舒适，室内温度22～25℃，湿度40%～60%。运行前30min至1h，应开启净化空调，运行结束后30min应关闭。2)手术室应保持正压。在操作过程中，应减少开门和关门的频率。进出人员和物资要严格控制。常规仪器和药品应在现场做好准备，并由专人进行定点管理。避免频繁开门取料，否则会降低清洁度。3)加强职工责任心，严格执行消毒隔离制度和措施，及时清除污染物，防止细菌传播，保证手术室清洁质量。非影子灯、仪表台、壁橱表面、手术床和地板应在每天手术前后用清水和消毒水包裹，并定期进行彻底清洁。洁净区进、出风口的过滤网也需要定期消毒、清洗。4)空气、人员的手、消毒液、无菌物品应定期进行细菌培养，确保符合卫生标准。
1．2．6项目报告
每月对项目报告进行讨论，分析管理相关结果和特殊情况，指出手术室管理计划存在的不足，并根据需要进行调整和改进。
1．3评价指标
1)根据空气、表面和人员的手样本中形成菌落数目的监测结果，评价手术室感染控制情况。2)比较两组手术患者术后感染率。3)采用自编问卷调查两组患者对护士的满意度。在参考相关研究并结合临床实际的基础上形成初步问卷。选取5名具有副主任护师及以上职称，从事临床护理及教学大于10年的专家对问卷内容进行评价，参照评价内容对部分条目进行修改。调查问卷共10个问题，各得0～1分，总分为非常满意(≥8)、满意(6～7)、不满意(＜6)。调查问卷总体的Cronbach’sα系数为0．847。
1．4统计学方法
连续数据以平均值±标准差表示;计数数据以病例数或百分比表示，组间比较采用t检验、Mann－WhitneyU检验和χ2检验。采用SPSS13．0进行统计分析。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组手术室感染控制措施的质量比较
对照组的空气、表面和人员手部采样产生的菌落形成单位明显多于观察组(P＜0．05)，表明观察组的感染控制效果较好。
2．2两组术后感染率比较
观察组发生术后3例感染(感染率0．75%)，均为腹部手术，术后8～70h感染。经抗生素积极治疗后感染得到控制。对照组发生术后12例感染(感染率3．27%)。其中，腹部手术6例，创伤性手术3例，烧伤手术2例，脑外科1例。术后10～80h感染。其中，11名患者通过抗生素治愈，另外1名不幸死亡。观察组总感染率明显低于对照组(χ2=6．452，P=0．013)。
2．3两组患者满意度比较
与对照组相比，观察组的满意度明显提高(χ2=13．673，P＜0．01)。
3讨论
医院感染控制属于“全过程控制”，即在手术过程中应切断污染途径，避免微生物和细菌接触手术伤口［6］。影响手术室感染率的因素包括患者固有的特征，以及手术室环境、侵入性和管理因素［7］。围手术期机体功能和器官活力的急剧下降导致免疫力和防御力下降，使患者手术切口感染率显著提高［8］。手术室空气质量不合格，医务人员、手术材料或设备及表面消毒不合格，可能导致手术患者感染率增加［9］。目前，不少学者对传统护理方法进行了改进，包括在消毒、设备管理、严格检查、护士岗位职责与技能、综合质量评价等方面均取得了良好改进［10］。这些措施对控制医院感染和围手术期并发症是有效的。但是，仍然有一些问题需要解决，例如:缺乏规范化、专业化的护理方案;不同护理团队对同一类型的手术结果存在较大差异;缺乏对典型病例的充分研究。如果医务人员和病人没有彻底消毒，仪器没有完全消毒，或手术室出现区域性的乱流，就会发生污染。为了降低手术室感染的风险，我院首次提出了一些项目管理措施。项目管理计划旨在优化每个特定项目或计划的措施。通过建立手术室护理项目管理小组，护士长能够对每位患者实施手术项目，并有专人监护，记录手术前后的护理情况。同时，加强个人和物资进出管理，严格执行无菌操作等各项规章制度，设置人员和物资通道，控制参观者和学习者人数，降低操作门的开闭频率，减少室内活动，及时处理污染，定期进行细菌培养，进一步降低感染发生率。结果表明，观察组整体感染率低于对照组，并且工作满意度明显高于对照组。这些结果表明，实施护理项目管理有助于改进手术消毒措施，有效降低手术室感染的发生率，提高患者的手术护理满意度。目前，关于应用护理项目管理控制手术室感染的研究很少［11］。在护理项目管理中，没有一个统一的、明确的应用协议，经验也很少。然而，护理项目管理计划对减少手术室感染、提高无菌管理效率、优化围手术期护理质量具有重要的应用价值［12］。护理项目管理不仅有利于建立专业护理，还可以很容易地适应不断发展的外科方法，特别是各种微创手术，如显微镜、内窥镜和介入手术，以及各种高风险手术，如器官移植、人工器官和混合手术。定期对典型病例进行研究和讨论，可以提高医生和护士的知识和技能，最大限度地降低手术风险，避免医疗纠纷。然而，本研究在实施护理项目管理方面仍有一些改进措施。一些医生和护士对这项管理计划没有很好的理解，执力行度不够。此外，护理项目管理计划没有适当的评价体系，建议将其纳入奖励绩效体系，可以显著加快实施进度。手术室在医院发挥着重要作用，是医院获得性感染发病率较高的区域。因此，采取有效的手术室管理制度，确保实施最佳措施，将感染风险降至最低。项目管理作为一个独立的单元允许对每个病例进行分析，确保在术前、术中和术后期间采取具体措施，并通过加强手术室的无菌操作，定期对手术室和手术器械进行清洗消毒，提高手术室的空气质量，可显著降低手术室感染率，提高患者对护理和手术结果的满意度。
作者:邓和丽 杨冬慧 陈丽华 单位:广东省茂名市中医院
