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摘要：
目的探讨家庭参与式危机管理在预防气管插管患者非计划性拔管中的作用。方法选取2016年1～5月ICU气管插管患者98例，作为观察组，实施家庭参与式危机管理，以2015年9～12月ICU内行气管插管患者104例作为对照组，比较两组患者非计划性拔管发生率以及患者和家属对护理工作的满意情况。结果观察组气管插管患者非计划性拔管发生率显著低于对照组，患者及家属满意度显著高于对照组（P＜0．05，P＜0．01）。结论将家庭参与式危机管理应用于ICU气管插管患者风险管理中，可有效预防非计划性拔管事件的发生，促进ICU护理质量的持续改进。
关键词：
ICU；气管插管；家属参与；非计划性拔管；危机管理
危机管理指对事先无法预知发生时间、环节、严重程度的各种突发事件进行事前、事中、事后的处理和管理，其全过程被定义为“PPRR”模式。即预防（Prevention）、准备（Preparation）、反应（Response）、恢复（Recovery）4个步骤［1］。气管插管作为危重症患者的急救措施之一，是确保患者呼吸道通畅的关键，在重症患者抢救中普遍使用。非计划性拔管（Un－plannedEndotrachealExtubation，UEX）是机械通气中常见的严重并发症，是指患者在无拔管指征的情况下，未经医护人员同意自行将气管导管拔除［2］。有研究表明，气管插管患者UEX发生率为5．4％～15．5％［3］。UEX的发生可导致患者气道黏膜损伤、住院天数延长、经济成本增加等，甚至导致患者死亡。UEX发生后的危害性主要取决于是否需要再插管，而再插管的患者病死率较未发生UEX的患者高7倍，增加了肺炎等疾病发生率，导致医疗资源的浪费［4－5］。UEX是考核ICU气管插管患者护理质量的一个重要指标，也是临床护理的难题。目前医院对入住ICU的患者仅允许家属每日半小时固定时间的探视，无法进行充分沟通、给予安慰，患者易产生恐惧、焦虑、烦躁等负面情绪，患者焦躁不安时容易发生UEX事件。对此，本研究将家属参与式新型危机管理模式应用于ICU气管插管患者的管道管理中，以降低气管插管的UEX发生率，报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本研究经医院伦理委员会批准。研究对象纳入标准：①入住ICU并进行气管插管；②无气管插管禁忌证；③家属签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：有严重精神疾病或精神疾病家族史。以2015年9～12月入住ICU的98例气管插管（经口、经鼻、气管切开）患者作为对照组，2016年1～5月入住ICU的104例气管插管患者为观察组。两组患者在性别、年龄、意识、插管时间和插管类型方面比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。
1．2方法
1．2．1干预方法
对照组采用常规管道管理措施，每天15：00～15：30允许1名家属探视，探视期间责任护士与主治医生解答家属对患者病情和治疗相关疑惑，同时请家属配合医护人员对患者进行说服教育，嘱患者配合治疗。观察组采用家属参与式危机管理措施。
1．2．1．1组建UEX危机管理小组
管理小组成员由ICU护士长1人、ICU主治医生1人、护理组长1人及责任护士8人组成，小组成员均接受危机管理知识的系统培训并考核过关，由小组成员参考相关研究［6］并联系本科室ICU管理现状，讨论总结后共同规范危机管理预防UEX的护理程序，主要包括：增强护理人员UEX危机意识；增强护理人员法律意识；提高管道评估水平及拔管紧急处理能力；加强与患者、家属沟通，提高服务意识。由培训合格的责任护士与家属进行解释沟通，使其明确家属参与式危机管理具体内容及意义并签署家属参与危机管理知情同意书。
1．2．1．2实施方案
家属在危机管理中的危机前预防、危机前准备以及危机结束期恢复3个阶段起主要作用，医护人员作为辅助；在危机爆发期阶段，家属仅作为辅助。在方案实施前由UEX危机管理小组编写关于非计划性拔管以及气管插管患者心理自我调节相关知识的小册子，分发给患者家属并帮助其理解。每天增加2个时间段的不确定探视，即12：00～14：30、18：00～8：00，这2个时间段仅1名责任护士在班，家属按要求穿无菌服进入ICU，可帮助责任护士看护患者。为了保证ICU环境达标，消毒频次由3次／d增加至5次／d。①危机前预防。主要以家属为主，医护人员为辅，对患者进行个体化评估，识别并清除潜在的或者已经存在的危险因素，避免非计划性拔管事件发生。对于意识清醒患者，由患者家属将小册子中的相关知识传达给患者，鼓励患者交流自己的想法以降低患者对置管的陌生感和恐惧心理，同时针对患者存在的疑虑，家属与其进行积极沟通，降低患者恐惧、焦虑的负面情绪，增加治疗依从性；对于意识不清的患者，责任护士要与家属解释并征得同意后给予适当约束。②危机前准备。责任护士对患者进行评估，对仍存在拔管倾向、意识清醒患者，选择最具亲密度的家属与其进行沟通，沟通效果不明显者进行适当约束。严重躁动而无法约束的特殊患者在主治医生及护士长同意下允许患者家属穿上无菌服后在夜间陪护以防止UEX事件发生，并安抚患者（如抚摸、拍背、握手等），使患者平静下来，避免因躁动而误伤或拔管。每例患者限定1名家属进入，且对家属进行ICU相关管理知识教育，限定活动范围，并用布帘或屏风遮挡。③危机爆发期应对。危机发生时以医护人员为主，家属为辅，先及时评估患者拔管程度以及是否存在其他伤害，进行紧急处理［7］。紧急处理后由UEX危机管理小组成员对该危机事件进行调查，分析危机发生的具体原因。再由医护人员告知家属具体情况，避免发生医患纠纷，由家属对患者进行安抚，减轻躁动；对于管道已完全拔出的患者，通知家属签署知情同意书并作重新插管的准备。④危机结束期恢复。护士总结非计划性拔管发生原因，指导患者家属通过鼓励以及奖赏的方式，多与患者交流，提高其心理稳定性，增加治疗依从性，预防同类事件再次发生。
1．2．2评价方法
于患者出ICU前评价效果。①统计两组UEX发生情况。标记套管皮肤切口处为0，导管标记位置改变即为UEX。②患者及家属对护理工作的满意情况。自行设计患者及家属满意度调查问卷，问卷内容包括服务态度、基础护理、护理操作、健康教育4个维度，共20个条目，其中服务态度与健康教育2个维度同时针对患者及家属2个群体；护理操作主要包括患者气管插管管道的护理及进行护理操作时对管道固定的影响。问卷采用3点评分法，即非常满意、基本满意、不满意，分别赋值3～1分，共60分，总分越高则满意度越高。全部条目均选非常满意的为非常满意问卷；有一个条目选不满意的为不满意问卷。问卷由专人负责在患者出院前1d发放，不记名填写，当场收回。有效回收率100％。
1．2．3统计学方法
所有数据以SPSS20．0软件进行处理，行χ2检验、秩和检验，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1两组患者UEX发生率比较
2．2两组患者及家属护理满意度比较
3讨论
3．1家属参与式危机管理可以预防
UEX护理危机气管插管作为危重症患者的急救措施之一，在重症患者抢救中普遍使用。气管插管患者由于声带受压迫使患者暂时失去语言交流能力，导致其生理和心理需要不能及时得到满足，易产生急躁情绪，不配合治疗［8］。目前大多数医院为保持ICU相对洁净的治疗环境，避免感染发生，探视制度严格，每日仅有半小时探视时间，家属与患者间无法做到有效沟通，患者需独自面对ICU的陌生环境以及所有的治疗。本研究结果显示，干预前ICU患者气管插管UEX率达11．22％，与其他医院统计结果相似［9］。这是由于患者疾病本身原因或身体疼痛、约束引起的不适及同病室患者死亡的刺激等均会造成患者恐惧心理而发生躁动，严重时会使患者自行将气管插管拔出而危及生命。如患者焦虑情绪无法及时缓解，则很可能增加UEX的发生。因此，适时给予有效的护理干预避免导管意外拔除，是保证治疗工作顺利进行、防止疾病发展的关键。Giuliano等［10］研究表明，患者家属及患者间正确积极的沟通交流可降低患者恐惧焦虑的情绪，对于患者的治疗具有十分积极的作用。有研究亦得出相似结论，认为患者家属是护士和患者间的重要媒介，家属可通过交流、鼓励等方式帮助患者适应ICU环境和相关的护理工作，促进患者心理的自我调节和稳定［11］，降低患者个体内部压力和对外界的排斥。因此，让家属参与到危机管理中是十分必要的。本研究结果显示，UEX发生率从干预前的11．22％降至2．88％，提示患者护理配合度提高，依从性增强。可见，患者家属在患者治疗过程中是一个十分关键的角色，家属参与到护理危机管理中，对预防UEX具有明显作用。但由于本危机管理模式需延长家属在ICU滞留的时间，因此ICU内消毒隔离工作进行适当的调整，消毒频率由3次／d增加至5次／d，确保病室环境达标。同时，本研究在实施前对入住ICU的患者均进行了家庭参与式管理相关方案的介绍，其他针对特殊患者需家属陪护的现象均表示理解同意，未发生纠纷事件。
3．2家属参与式危机管理可以提高患者及家属的满意度
由于ICU基本实行封闭式管理，住院期间家属无法在患者身边陪伴，而对患者本身情况及治疗护理过程无法完全了解。据报道，50％的ICU患者家属不理解医护人员对实施的护理治疗行为作出的解释，当患者发生危急情况时，无法接受事实，而导致医疗纠纷的发生［12］。气管插管患者由于疾病带来的不适多存在躁动不安，为保护患者患者安全，防止UEX现象发生，在此情况下采用约束带对患者进行约束。而调查显示98％的清醒患者对接受身体约束无心理准备，72％患者及家属对身体约束不理解，护士的耐心解释无效［13］，患者则表现为越约束越急躁、易怒，甚至攻击医务人员，患者家属则多次要求解除约束带固定。家属参与式危机管理是将家属作为患者与医护人员间沟通的桥梁，在家属与医护人员交流后可充分理解配合相关护理工作后，再由患者家属与患者直接沟通，使患者能尽快适应ICU环境，满足其生理心理需求，以降低患者烦躁症状，提高治疗依从性。同时，使患者家属对护理工作内容及患者疾病的认知度增加，在护士的指导下帮助患者顺利配合护理工作。本研究结果表明，观察组41．34％患者及家属对护理工作表现为非常满意，观察组患者及家属满意度显著优于对照组（P＜0．01），可有效避免不必要的医疗纠纷。
4小结
家属参与式危机管理模式可有效减少ICU气管插管患者UEX事件发生，从而保证患者治疗效果，缩短住院时间，减少不良事件的发生，同时降低患者经济负担。但该种管理新模式是对ICU传统管理模式的变革，保障患者安全是家属参与式危机管理顺利实施的前提。虽然本研究干预期间未发生医疗安全及相关纠纷事件，但由于个别家属进入ICU的频率及时间增加，其他患者及家属仍存在不理解现象。因此，加强对患者及家属解释沟通，以获得更多的支持，同时制定更加严格的安全管理措施是今后的工作重点。
作者：朱正安 王爱民 孙厦厦 单位：福州总医院呼吸与危重症医学科
参考文献：
［1］倪杰．危机管理在临床护理管理中的应用现状［J］．护理学杂志，2007，22（17）：73－75．
［2］杨亚平，商慧兰，周珏榕，等．重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展［J］．解放军护理杂志，2010，27（1A）：39－40．
［3］宋伟，平玉卓，尉荣翠．ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析及对策［J］．中国实用医药，2010，5（17）：215．
［6］郁新，许超丽，李谨，等．管道护理中安全管理策略的实施［J］．护理学杂志，2014，29（20）：13－14．
［7］刘小明．常见护理安全隐患及干预对策手册［M］．长沙：湖南科学技术出版社，2013：5．
［8］阮均萍．气管插管患者的常见心理问题及护理干预［J］．浙江中医药大学学报，2013，37（11）：1356－1357．
［9］张悦，夏玲．有效导管管理预防气管插管非计划性拔管的研究进展［J］．中国全科医学，2012，15（35）：4107－4110．
［11］马红，李晓静，张其霞，等．家属协作的三阶段护理模式预防ICU患者发生谵妄的效果［J］．解放军护理杂志，2015，32（8）：52－54．
［12］陈晓琴，陈晓莉，罗桂英，等．ICU病人家属疾病认知程度对医疗纠纷的影响［J］．护理研究，2015，32（17）：2133－2135．
［13］方少样，卫庆，黄海萍，等．身体约束对ICU气管插管清醒患者的心理影响［J］．中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（9）：890－891．
