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1细节管理的实践
1．1人员与管理临床仪器
涉及的本科室护士共19名。年龄24－42岁，平均27．5岁;职称方面:副主任护师1名，主管护师5名，护师6名，护士7名;学历:本科15名，大专4名。本科室常用仪器包括:心电监护、微量泵、输液泵、气垫床、血糖仪、洁净屏、血细胞分离机、电子血压计、心电图机、电动吸引器、壁挂式吸引器、墙式氧气吸入器、脉搏血氧仪和双正压呼吸机。记录所有发放的各种仪器损坏、维修、更换零件等情况，同时调查部分护士在仪器设备使用过程中的满意度。通过卡方检验和秩和检验比较实施细节管理的1年与未实施细节管理的1年内仪器维护情况和护士满意度，这一步通过SPSS13．0统计学软件实现。
1．2仪器设备维护管理方法
1．2．1设立病区仪器设备三级管理小组。
改变以往由护士长及护士长助理管理仪器的模式，设立三级管理小组:一级人员为病区护士长，担任仪器设备管理总负责人，负责仪器申领及抽查二、三级人员仪器管理情况;二级人员为仪器管理员和护士长助理，全面负责病区仪器设备保管、登记、使用、维护情况，对出现故障的仪器负责联系维修，定期与厂家联系沟通，做好仪器设备检测工作;三级人员为临床护士及临床医生，负责使用中仪器的观察、维护工作。
1．2．2制定各种管理制度。
对病区内所有仪器设备进行编号并建档，登记内容有仪器名称、型号、科室自编号、购买日期、最长使用年限、报废日期、厂家及维修联系电话等。每一台仪器资料单独建档，保留备用配件，档案盒外清晰标识，便于随时查阅。定期进行专业检测，贴上检测合格标识，包括检测日期及检测责任人，科室做好检测登记。检测不合格仪器要送检、维修，检测合格后方可使用。每种仪器均配备使用说明书，放置在固定文件夹内，随时供使用者进行参阅。
1．2．3建立“仪器维护保养登记本”。
仪器管理员每周进行仪器设备检查及维护，确保所有仪器:①悬挂有备用标识;②贴有质量监察局出示的合格证;③各仪器能正常开关机、运行，各项指标检查有无异常;④仪器报警音量处于开启状态;⑤仪器各配件完好无损，配件插口能正常使用;⑥蓄电池内电源充足;⑦每台仪器配备的“仪器快速操作指南”和“保养维修须知”无松脱或丢失;⑧悬挂有“待维修”标识的仪器及时联系维修;⑨按说明书要求进行各类仪器的维护:如双正压呼吸机过滤器的更换、洁净屏高效过滤器的更换与通风口定期清洁等;⑩填写“仪器维护保养登记本”。
1．2．4外借仪器的管理。
病区制定“仪器外借管理制度”。一般情况下仪器不外借，在特殊情况下外借时必须上报护士长和科主任，获得批准后借出。每班对外借仪器进行清点，了解仪器使用情况，以及仪器性能是否完好。仪器使用完毕督促及时归还，当日主班护理人员负责归还仪器的检查、消毒及维护，保持仪器备用状态。
1．2．5加强人员培训。
①加强科室护士责任感及法律意识:个别护士法律意识淡薄，对潜在的安全隐患重视程度不够，未能充分预料到仪器维修、保养工作;导致使用途中出现故障，微量泵、血糖仪等仪器计量单位不准确，从而耽误患者治疗、影响抢救、不能及时观察患者病情变化，增加护理差错和护理意外发生几率。②全科护理人员必须通过培训方可单独使用仪器，尤其是轮转护士和低年资护士。要求人人对科室内仪器设备熟悉操作，了解各参数意义，能够判断仪器故障并知晓仪器故障和异常情况的处理方法以及仪器保养方法。③为保证仪器能安全、有效使用，避免不当操作导致仪器不必要的损耗和故障，应规范临床护士仪器操作规程和各种紧急预案。仪器管理员与教学组长每年定期组织相关仪器设备理论授课及操作演练，并进行考核。授课内容除了常规理论及操作外，还将护士平日工作中关于仪器使用或维护不当所产生的问题纳入授课内容中，使临床与理论相结合，加深大家印象，提高解决实施问题的能力。
1．3仪器使用管理办法
1．3．1医护人员。
接到医嘱后双人核对医嘱，确定无误后执行。取用仪器时，拿取悬挂有备用标识的仪器。搬运时注意轻拿轻放，不要撞到电源线及仪器配件接口;仪器安放位置合理，以不影响护士操作和患者日常生活为宜，避免不必要的碰撞，造成仪器损害。电源线及插线板避免放在地面及桌面，以防水或异物掉入插线板造成电源短路。根据患者病情合理设置报警值，在仪器使用过程中加强巡视，防止过度依赖报警器。进行仪器操作时，应按照规定步骤进行，不要随意简化操作步骤，减少不必要的启动次数。
1．3．2患者及家属的管理。
在仪器使用过程中，部分患者及家属的不当行为除造成仪器损耗，也容易埋下护理隐患:如随意调节氧气流量，上有心电监护的患者未通知医护前提下自行取下心电、血压导线，使用微量泵患者自行取下电源线等等。因此在使用仪器前除充分评估患者病情外，还应做好患者及家属的宣教工作:对于意识不清、烦躁患者应给予保护性约束，防止牵拉各种管线;连接仪器的接线板应专线专用，避免同一接线板上插有其他生活用电源线，不要随意拔插配件接口，需要取下仪器或发现仪器异常时应及时联系医护人员。
1．4仪器使用后的存放、维护。
仪器使用后应由当班护士按要求进行处理，仪器管理员及护士长助理抽查仪器处理是否符合规范。使用后仪器按要求进行消毒处理，所有仪器均定位放置，专柜专用，避免移动位置，标识明显，备用仪器应加盖防尘罩，每天夜班检查仪器蓄电池蓄电情况，根据编号按要求进行充电。
2细节管理的成效
2．1仪器维护情况好转
实施细节管理期间，临床仪器增加了3台。比较实施细节管理前后仪器设备维护情况发现，仪器维修率和更换零配件率均下降，临床仪器性能完好率更是由原来的84%增加到了100%(P＜0．05)。见表1。说明实施细节管理可以有效减少仪器损耗、降低临床仪器设备维修成本;使临床仪器保持完好状态，随时能够使用，避免因故障而在须抢救病人时无法使用而耽误对患者的治疗，造成医疗事故。
2．2提高了护士使用仪器的满意度
临床仪器设备的维护、使用等主要由护士完成，实施临床仪器设备细节管理后，对仪器使用感到非常满意的人次数占到了88%，只有2%的人次对仪器使用情况不满意。而在实施细节管理之前，选择非常满意的比例为62%，说明细节管理的实施使得护士对临床仪器的提取、使用更为方便，检查、维护和存放等更加规范、有章可循，护士对仪器使用和管理的过程更加流畅顺利，因而满意度有较大幅度提高(P＜0．01)。
3思考
3．1做好仪器设备维护，保障医疗质量和病人安全
精细化的管理，会有标准的制度和流程，细节管理就隐藏在每一个规定的程序里。目前，医疗仪器已广泛地运用在临床医疗工作中，仪器状态的好坏，直接影响着监测数据的准确性，进一步影响着疾病治疗效果。细节管理的实施，有效提高了仪器设备维护情况，本次实践表明，实施细节管理后，仪器设备维修数和更换零配件数大大减少，完好率增加(P＜0．05)。当然，细节管理的目的和意义不仅仅在于此，更重要的是通过维护好仪器设备和增强护士的“细节意识”来减少护理风险，提高医疗质量，保证病人安全。维护仪器良好的运行状态，需要不断的校正、保养和定期检测。在病房以往的管理模式中，虽有护士长监管且有固定仪器管理员定期对仪器状态进行检查及维护，但一方面护理人员非专业人员，难以进行专业校正及维护工作;另一方面，监管仪器的护士轮班不在岗时，容易产生仪器监管的盲区，使部分仪器“带病”工作。因此，将细节化管理方法引入临床仪器管理中，制定细节化的仪器管理制度及规范，严格按照制度执行，使之形成常态，调动每一位护理人员的积极性参与仪器管理，才能真正做好对临床仪器设备的维护。细节管理重在一个“细”字，将临床仪器设备从接收到使用再到使用后的存放管理等每一个步骤都细分为更详细的步骤，并区分各种情形，针对不同仪器设计针对性的管理办法，使得每一步都有章可循、每一个环节都不会疏漏，同时也使得护士不会因为缺少关于仪器设备的专业知识而不知所措。细节管理同时纠正了护士的一些错误观念，如“仪器只要能用就行，不必维护和保养”，“等仪器坏了再去修”等。使人人参与仪器管理中，保证仪器良好的运转状态，减低故障发生率，延长使用寿命，节约成本，减少损耗，使效益最大化。
3．2解放了人力，提高了护士的满意度
比较实施细节管理前后护士对仪器使用的满意度，发现实施细节管理后护士对仪器使用的满意度明显提高(P＜0．0001)。可见，虽然细节管理表面上对护士有了更为细致甚至“苛刻”的要求，但并未增加护士的工夫负担和心理压力。细节管理在临床仪器设备管理中的应用是可行的且有意义的。这是因为，细节管理表面上是对临床仪器设备的管理，实际上是对人的管理，细节管理首先要求护理人员主动意识到大量细节同时不被细节所累，在懂得细节管理的知识时，管理者开始对细节进行管理，这时候的表现是:一点一点地梳理，细节开始变得有序;在细节管理的技艺不断长进，上升到艺术的层面时，管理者开始超越细节，驾轻就熟地运用细节进行各种形式的管理。能够做到完美细节管理的管理人员往往是从实践中逐渐摸索出来的，然而对于医疗护理这种“高风险”行业，制定严格细致的规章制度、工作流程和仪器设备管理使用规范，使得低年资护士早日形成细节管理的意识，养成细节管理的习惯并掌握细节管理的要点具有重要意义。本次实践表明，细节管理在临床仪器设备管理中的应用，在降低仪器维修成本，提高仪器完好使用率的同时，提高了护士满意度。说明细节管理的实施，不仅使得仪器的使用、运转更为流畅;还通过科学的制度安排和管理办法，“解放”了人力，使得护士对仪器设备的管理更加具有条理，从而减少工作疲惫，维持身心的愉悦状态。
作者：杨柳 徐素琴 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫内科 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科
