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【摘要】目的整合影响高血压自我管理水平的相关因素，为进一步改善社区高血压管理提供参考依据。方法选取2017年10月至2018年7月在南通大学附属如皋医院心内科就诊的298例高血压患者，采用一般资料调查表、疾病知识、社会支持评定量表、高血压自我效能表和高血压自我管理行为评定量表，并采用结构方程建模以验证影响高血压自我管理的相关因素。结果298例高血压患者，平均年龄（59.34±5.97）岁，高血压病程（9.16±2.89）年；大多数高血压患者的知识水平较低（64.77％），自我效能感高（75.50％），社会支持率低（58.73％），高血压自我管理总分（86.01±9.00）分。最终模型显示了良好的样本数据拟合，纳入了人口学和疾病特征、疾病知识、社会支持等3个变量作为中介变量，影响自我效能，从而间接影响自我管理水平。结论高血压患者的知识水平、社会支持以及自我效能的水平还有待进一步提高，自我效能是高血压患者自我管理的直接影响因素，人口疾病特征、社会支持和疾病知识作为中介变量影响自我管理水平。
【关键词】高血压；自我管理；结构方程模型；疾病知识；社会支持；自我效能感
高血压是全球最重要的公共健康难题，具有发病率高的特点且易引起严重的心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）[1-2]。2014年，全球高血压患病率为22％，导致940万人死亡，调整生命年（disabilityadjustedlifeyears,DALYs）损失2.118亿[2]。我国高血压的发病率逐渐增高，从1958年的5.1％增加到2012年的23.2％；高血压调整生命年损失达4510万[3]。高血压是可预防、可控制的慢性疾病，我国高血压控制率（高、中、低控制水平分别为46.9％，40.7％和15.3％）远低于发达国家（高、中、低控制水平分别为67.0％，55.6％和28.4％）[4]。高血压自我管理具有一定的成本效益，也能够有效地控制高血压和预防CVD。但是，影响自我管理的因素很复杂，如人口学特征、疾病特征、自我效能、疾病知识、社会支持等因素的影响[5-7]。本研究在实施高血压自我管理干预6个月后，采用结构方程模型探究社区高血压患者自我管理的预测因素模型，为医护人员提供有效的策略。
1资料与方法
1.1一般资料。2017年10月至2017年12月，采用方便抽样的方法在南通大学附属如皋医院心内科连续招募高血压患者。患者就诊完成后加入“高血压自我管理交流”微信群，该群由经过统一培训的1名主治医师和2名主管护师共同管理，以视频、图片、文字等方式分时、分节推送高血压自我管理的知识，及时解答患者的疑惑，每2个月检测患者对高血压自我管理的认知程度并给予针对性的建议，干预总时长为6个月。开始前，向研究对象充分解释本研究的目的、内容以及可能的收益与风险等，在研究对象充分知晓的情况下，签署知情同意书。至2018年7月干预结束，纳入标准：（1）确诊为高血压[8]；（2）年龄≥18岁；（3）意识清楚、无沟通障碍；（4）自愿参加；（5）服用降压药物。排除标准：（1）有精神疾病；（2）理解和判断力下降者；（3）伴严重脑血管等疾病。研究对象样本量以变量的10倍，考虑20%的样本损失量，变量包括人口疾病特征（13个变量）、疾病知识（5个变量）、社会支持（1个变量）、高血压自我效能（5个变量），共24个变量，预计24×10×（1+30%）=312例。共纳入298名高血压患者，男100例，女198例，平均年龄（59.34±5.97）岁，高血压病程（9.16±2.89）年。高血压1级243例（81.54%），高血压II级38例（12.75%），高血压III级17例（5.70%）。CVD低风险24例（8.05%），CVD中风险116例（38.93%），CVD高风险158例（53.02%）。
1.2方法。1.2.1一般资料调查表由研究者采用统一的指导语指导研究对象填写相关问卷，约20min。包括年龄、性别、婚姻状态等一般人口学资料，高血压病程、高血压级别、CVD风险等疾病特征资料。1.2.2疾病知识本研究依据中国高血压防治指南2018年修订版[8]，自行设计了高血压疾病知识问卷，含28项疾病知识，分属于五个维度：诊断标准（1个问题）、危险因素（9个问题）、临床表现（6个问题）、不良后果（4个问题）和自我管理策略（8个问题）。条目回答正确计1分，满分28分。此问卷经过信效度检验，Cronbach’sα为0.803。研究中，疾病知识得分≤16分为低水平、17~22分为中水平、23~28分为高水平。1.2.3社会支持采用肖水源[9]编制的社会支持评定量表，含10个条目，包括主观支持、客观支持和社会支持3个维度，得分越高表明社会支持更高。该量表Cronbach’sα为0.89~0.94。1.2.4高血压自我效能量表此量表由杨碧萍[10]编制，共含15个条目，分属于4个维度包括日常生活（4个条目），健康行为（6个条目），药物治疗（3个条目）和自我管理（2个条目）。每个条目采用likert5级评分制，得分越高表明高血压自我效能越高。此量表具有较好的结构效度，内部一致性Cronbach’sα为0.852，重测信度为0.869。1.2.5高血压自我管理采用赵秋利等[11]编制的高血压患者的自我管理行为评定量表，含33个条目，分属于6个维度：药物依从性（4个问题），病情监测（4个问题），饮食管理（10个问题），运动管理（3个问题），工作管理（5个问题）和情绪管理（7个问题）。此量表采用likert5级评分制，满分165分，得分越高表明患者自我管理更佳。此量表总Cronbach’α为0.914，各维度Cronbach’α为0.757~0.911。研究中，对高血压自我管理总得分及各个维度得分进行标准化处理，标化分=实际得分/应得总分×100，标化分得分<60分、60~80分、>80分认为是高血压自我管理低水平、中水平、高水平。标化得分用以比较不同维度间得分差异、分析不同维度得分与影响因素间的关系，以避免不同维度间条目数量的不同对分析结果造成影响。1.3统计学处理采用SPSS19.0版和AMOS17.0版进行数据分析。计量资料采用x±s表述，用t检验，计数资料采用例（%）描述，采用χ2检验，用Pearson进行相关性分析。结构方程模型以探讨慢性高血压患者自我管理的影响因素，各拟合指数采用通用标准，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1高血压知识水平、社会支持和自我效能。高血压患者的知识水平为（14.65±3.98）分，其中193例得分≤16分，处于低水平，85例得分为17~22分，处于中水平，20例得分为23~28分，处于高水平。社会支持水平为（34.43±5.07）分，自我效能得分为（66.76±7.75）分。
2.2高血压自我管理水平。高血压自我管理标化总分（86.01±9.00）分，饮食管理、运动管理、情绪管理、血压监测、工作管理和用药依从性标化得分逐渐降低，见表1。
2.3各变量间的相关性。本研究采用Pearson相关分析，结果表明疾病知识、社会支持、自我效能与各变量相关，见表2。
2.4高血压患者自我管理相关因素的结构方程模型。为进一步分析人口疾病特征、疾病知识、社会支持、高血压自我效能对高血压自我管理影响的结构关系，在单因素分析和相关分析的结果基础上，高血压自我管理作为因变量，其他变量为自变量。经分析，依据修正指数对模型进行修正，估计潜变量的相互作用，得出最终拟合模型路径系数和拟合指数，高血压自我效能对自我管理有直接效应，各变量的标准化系数，如图1所示，结构方程模型表明所有回归和相关路径均具有统计学意义，路径系数β在预期方向上均为阳性且具有统计学意义（P<0.01），除外虚线的路径（P>0.05）。最终模型的拟合指数能够更好地拟合数据：χ2=53.543，χ2/df=1.253，RMSEA=0.039，GFI=0.952，AGFI=0.932，CFI=0.949，TLI=0.924，PNFI=0.701。
3讨论
本研究旨在整合高血压患者自我管理相关的影响因素，研究结果表明自我效能与自我管理水平高度相关，年龄、CVD风险、高血压病程、疾病知识和社会支持等因素通过自我效能正向影响自我管理水平，自我管理水平与高血压控制水平正相关。不同于传统的健康教育，自我管理项目注重培养在不同情境下发现、解决问题的能力，能够平均降低5mmHg舒张压、4.3mmHg收缩压f4-51。高血压患者的自我效能越高，患者自我管理能力愈强。本研究中，研究人群的高血压自我管理水平高于其他研究[yz-i3}，这可能由于经济的快速发展、信息量大和慢性疾病管理的实施。高血压自我管理中，服药依从性得分最低，其中，服药依从性低水平，低于其他类似研究(30%)}14}。这可能由于研究对象低估了药物治疗的重要性，还有就是对象更加重视非药物管理如饮食管理和运动管理，特别是血压控制稳定的患者。对此类患者，医护人员更应该指导患者药物控制血压，尤其是抗高血压药物的使用、不良反应、服药依从性的重要性等。本研究中，人口疾病特征作为中介变量，发挥调节作用。年龄、CVD风险和病程与自我效能正相关；同时，疾病知识与社会支持正相关，表明社会支持程度越高的患者疾病知识水平越高。患者个人和疾病特征、疾病知识和社会支持等3个影响因素能够通过提高自我效能水平，从而间接提高高血压患者的自我管理水平。本研究中揭示了个人特征、疾病特征、疾病知识、社会支持等变量和自我效能之间的关系。因而，医护人员可通过对高血压患者的朋友、家人等进行健康教育，以增强高血压患者的社会支持[15]。综上所述，社区高血压自我管理中六个维度中，服药依从性得分最低，运动管理和饮食管理得分最高。结构方程模型中纳入了人口学和疾病特征、疾病知识、社会支持等3个变量作为中介变量，影响自我效能，从而间接影响自我管理。
作者:刘小丽 李英 徐琴 单位:南通大学附属如皋医院心内科
