前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的三级医院与社区协作慢病管理分析，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
[摘要]目的在构建“复兴—月坛”紧密型医联体的实践中,通过政策引导和制度落实,有效缓解看病贵、看病难问题,缓解医患关系紧张的局面,提高基层医疗机构的卫生服务能力,最终实现患者、三级医院和社区卫生服务中心多赢的局面。方法以复兴医院为依托,以月坛社区卫生服务中心作为主体,以下属的10个社区卫生服务站为基础,构建“复兴—月坛”紧密型医联体,复兴医院对月坛社区卫生服务中心进行行政管理和日常业务指导,各个社区卫生服务站承担社区内的基本医疗卫生服务和预防保健工作。结果通过在医院与月坛社区卫生服务中心、各社区卫生服务站建立双向转诊通道,逐步改变慢病患者的首诊选择,降低慢病患者的疾病负担,同时慢病管理取得明显的成效,实现管理一体化、基本医疗一体化。结论建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,是我国医药卫生体制改革的重点工作之一,有效的分级诊疗制度,通过医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制,可以实现合理配置医疗资源,对于形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的有序就医格局,具有重要意义[1]。
[关键词]分级诊疗;慢病管理;三级医院;
社区卫生服务中心我国已确诊为慢性病的患者人数多达2.6亿,其中大部分是老年人,慢性疾病的支出占整个疾病经济负担的70%[2]。过去慢性疾病患者的主要就诊模式是急性发作期在医院接受治疗,缓解期出院回家休养。在整个医疗服务过程中,医院用较优质的医疗卫生资源提供了很多初级诊疗服务,而社区卫生服务机构的职能未得到充分体现,医院和社区卫生服务机构缺少有效衔接,未能实现慢病管理的连续性。
1复兴医院的做法
1.1构建紧密型医联体
首都医科大学附属复兴医院在双向转诊方面的研究和实践,可以追溯到1995年,至今已经形成一套成熟的三级管理模式,该模式以复兴医院为依托,以月坛社区卫生服务中心作为主体,以下属的10个社区卫生服务站为基础,构建“复兴—月坛”紧密型医联体[3-4],实现管理一体化、基本医疗一体化。在这个模式中,复兴医院对月坛社区卫生服务中心进行行政管理和日常业务指导,各个社区卫生服务站承担社区内的基本医疗卫生服务和预防保健工作。医院与月坛社区卫生服务中心、各社区卫生服务站建立双向转诊通道,一方面社区全科医生可以根据病情需要将患者及时、便捷地转往上级医院,减少患者滞留,避免延误病情,保障基本医疗安全,另一方面,通过全科医生和专科医生明确的分工和沟通,大量减少专科医生的重复工作,提高工作效率、节约时间成本和人力成本,同时还能缩短患者住院日,提高病床周转率,降低患者经济负担。
1.2明确各项制度和操作规范
在制度建设方面,目前《国家基本公共卫生服务规范2011版》中明确高血压、Ⅱ型糖尿病、重症精神疾病等病种的转诊指征。复兴医院在具体的工作实践中,结合社区慢性病临床管理路径的相关课题研究,以高血压、Ⅱ型糖尿病、脑卒中、冠心病为切入点,医院和社区中心统一12种慢性疾病诊疗和管理规范,19项护理技术操作规范,明确常见慢性病病种的转入、转出指征,并规范转诊流程和相关注意事项。此外,针对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性疾病,将医院的常用药品目录与社区卫生服务中心的常用药品目录进行完全同步。
1.3打通双向转诊绿色通道
在机构建设方面,医院组建全科医学科,设立全科医学病房,建立“基于HIS下双向转诊系统”,使检查结果和医学影像资料能够通过网络即时传输,电子病历实时共享,对上转患者的既往病史、转诊原因、转诊前处理等信息,以及下转患者的诊治经过、用药情况、出院注意事项等信息,均能在信息化平台上即时查询,通过信息化手段构建医院与社区之间快速双向转诊绿色通道,实现“社区中心-医院门诊-住院病房”的无缝衔接,真正形成基层首诊、急慢分治、上下联动、双向转诊的医疗格局。在此基础上,医院还发挥区域医疗中心优势,结合自身学科优势和辖区居民的健康需求,建立“区域医学影像中心”、“健康管理中心”、“康复中心”等多个区域诊治中心,增加医疗服务供给,以满足辖区居民的医疗服务需求。
1.4促进医务人员双向交流
在具体的慢病管理过程中,由复兴医院选派主治医师以上专科医师负责对签约入网的慢病患者进行诊断,制定个体化治疗方案,定期下社区巡诊,带教全科医师,帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对高血压及糖尿病患者的日常诊疗。社区的全科医师负责对患者执行专科医师诊疗方案的具体情况进行监督,通过病程记录随访及时了解患者病情变化,将病情控制信息及时反馈给专科医师,以期尽快解决问题;在专科医师的带教下逐步实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的独立诊疗,并参与制定患者个体化健康管理教育方案,通过饮食、运动、生活方式等方面的干预措施,巩固治疗效果。
2效果反馈
2.1慢病患者首诊选择改变
通过紧密型医联体建设,增加医院专家下沉社区开展卫生服务工作,完善(月坛)社区卫生服务中心的药品供应,落实各类慢性病药品与社区的对接,辖区居民中的慢性病患者逐渐分流到社区卫生服务中心进行首诊,分级诊疗工作取得阶段性成效[5-7]。2017年全年,医院下转患者890人次,接收社区卫生服务中心的上转患者1037人次,与同期相比,社区卫生服务中心的门诊量增幅达到19%,而医院的慢性病普通门诊量则有了大幅度下降。
2.2慢病患者疾病负担降低
从全院统计数据来看,医改后一年,药品费用同比降幅39.31%,实施药品阳光采购金额累计2.95亿元,通过药品管控和阳光采购,共为患者减少药品费用1.74亿元,大大降低患者的疾病负担。此外,2018年上半年,医院医疗业务成本同比降幅11.69%,可支配收入(不含财政补助)增长3700余万元,同比增幅34.98%。医院在2018年荣获全国“改善服务创新医院”荣誉称号。
2.3慢病管理成效明显
本文分别选取辖区内2018年完成家庭医生签约的280例糖尿病患者和236例高血压患者为调查对象,检验分级诊疗措施对慢病管理的效果。糖尿病患者的对比时间点为刚建档时和慢病管理6个月后,检测指标为空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白三项,通过表1的数据可以发现,随着慢病管理措施的持续,空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等检测指标的达标率呈上升趋势,慢病6个月后与刚建档时的指标差异具有统计学意义(P<0.05)。高血压患者的对比时间点为刚建档时和慢病管理3个月后,检测指标为血压分级情况分布。通过表2可以看出,慢病管理3个月后大部分患者的高血压控制在2级以内,无3级高血压患者,血压达标率显著提高。进行多组等级资料秩和检验,血压分级变化的差异有统计学意义(WilcoxonW=16,P<0.05)。
3讨论
3.1提高基层卫生服务能力引导慢病患者就医选择
慢病患者在选择就诊医院时,首先考虑的因素是医院的技术水平与品牌名气,很多首诊选择三级医院的慢病患者,对于社区卫生服务机构的技术水平、设备条件和药品配备水平存在着很大程度上的不信任[8-9]。通过促进双向交流来提高社区的医疗服务水平,是解决这一问题的根本。在这方面,复兴医院坚持派专家到月坛社区卫生服务中心定期出诊和开展业务指导,并与社区全科医师团队共同组成专—全家庭医生服务团队,全年累计向月坛社区派出专家600余人次,让居民在社区也能享受到三级医院同质化的服务,提高慢病患者的信任度和依从性较差,保证慢病管理措施的延续性和效果的稳定性。
3.2通过医保政策和药品政策引导慢病患者就医选择
根据国内学者的研究[10-11],患者就医选择行为可随个人资源约束条件改善而改变,构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳。对于慢病患者来说,当自我感觉就诊的时效性需求不强烈时,看病便利与否和个人医疗支出高低,会影响到其就诊选择。当基层医疗机构的医保报销比例、药品价格、药品齐全性等方面都能满足患者期望时,患者更倾向于到就近的社区卫生服务机构就诊[12]。可见,完善的医保报销政策和药品政策有利于促进基层首诊,引导就医流向,保障分级诊疗的实现。
3.3通过完善相关制度畅通双向转诊通道
在医联体的运行过程中,除了通过经济杠杆的调节来推动对慢病分级诊疗,还应通过相关的制度建设来保证分级诊疗的落实。首先是根据不同医疗机构的功能定位明确首诊范围,划分首诊病种,明确首诊原则,加强对首诊效果的监管和评价[13]。其次是以信息技术手段实现医联体内慢病患者信息资料共享,加强三级医院对慢性病患者的管理和监控。第三是推动三级医院的优质医疗资源下沉到社区,通过专家会诊、24小时医疗救援以及检查化验等具体措施为慢病患者提供转诊、住院绿色通道,提高医联体的整体卫生服务质量。
作者:张洪波 王杰萍 佟秀梅 李晶 单位:首都医科大学附属复兴医院 首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心