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【摘要】目的了解社区心力衰竭患者疾病自我管理现状，评价其与应对方式之间的关系。方法以社区来源自行就医的慢性心力衰竭(CHF)患者为研究对象，共132例。采用心力衰竭患者自我管理量表进行自我管理情况评价，采用医学应对问卷(medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ)评价患者CHF疾病及症状应对情况。结果CHF患者自我管理评分平均得分为(46．3±12．5)分，得分率57．9%;医学应对评价结果显示面对、回避、屈服平均得分分别为(18．4±4．2)分(得分率57．5%)、(14．2±3．5)分(得分率50．7%)与(12．4±4．1)分(得分率62．0%)。自我管理行为评分与应对方式中面对维度得分呈正相关，与回避、屈服维度评分呈负相关，相关系数差异有统计学意义(P＜0．05)。多元线性回归分析结果显示，年龄、自理能力、心功能分级、应对方式中面对、回避是自我管理水平的独立影响因素。结论CHF患者自我管理水平相对较低，应提高对患者的针对性干预与心理支持，改善患者应对方式，提高患者自我管理水平。
【关键词】慢性心力衰竭;自我管理;应对方式;社区管理
心力衰竭(heartfailure，HF)是心血管等疾病导致的心功能不全的临床综合征，是临床导致患者死亡的重要直接原因［1］。2015年，中国心血管病报告数据显示，35～74岁人群中心力衰竭的患病率达0．9%。HF的疾病发展过程通常是不可逆的，患者预后普遍较差，国内一项大型前瞻性研究显示，HF患者出院后1年再次住院率为23%，而1年内死亡率高达14．4%［2］。HF患者面临长期的临床治疗，易出现呼吸困难、活动受限、体液潴留、继发感染等问题，同时伴随心绞痛、心肌梗死等基础心脏疾病症状，影响患者生存时间及生命质量。良好的自我管理是高血压、冠心病、HF等慢性病的治疗与康复具有重要价值，尤其是社区康复的HF患者，如何实现症状管理与识别，准确报告与就医对保障生命健康与生命质量意义重大。为此，本研究拟对社区HF患者自我管理及应对方式进行评价，同时分析可能影响因素，以为促进患者社区自我管理提供参考。
1对象与方法
1．1研究对象
本研究采用横断面分析，以2016年3月至2018年6月我院就诊的HF患者为研究对象。本次研究累计纳入了132例符合条件的患者，其中男71例，女61例;年龄41～79岁，平均年龄(66．2±9．6)岁。见表1。
1．2纳入与排除标准
1．2．1纳入标准:①年龄≥40岁;②符合2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中慢性心力衰竭诊断标准［3］;③患者可具备基本的文字阅读及理解能力，可配合完成调查与访问;④患者在社区中对HF进行自我管理，或在照护者辅助下进行疾病管理;⑤患者对本次研究知情同意，并签署知情同意书。1．2．2排除标准:①接受心脏移植或准备接受心脏移植;②对治疗无反应的难治性HF;③合并终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD);④住院2周内出现心肌梗死;⑤合并恶性肿瘤;⑥患者在养老院、康复中心或护理机构接受服务;⑦既往参加过同类研究的患者。
1．3研究方法
本次研究的主要研究工具包括一般调查问卷、HF自我管理量表与医学应对问卷。量表均由经过系统培训的住院医师进行一对一访谈式调查，访谈时间为患者出院前。1．3．1一般调查问卷:由研究者自行设计，包括患者一般人口学信息、病程、心功能分级、疾病治疗、医疗费用支付方式等。1．3．2HF自我管理量表:本研究采取施小青等［4］于2012年研制的HF患者自我管理量表进行自我管理情况评价。该量表累计20个条目，包括药物管理(5个条目)、饮食管理(3个条目)、心理/社会适应管理(5个条目)及症状管理(7个条目)4个维度。各条目均采用Likert4级评分法进行评分，1～4分分别为从不、有时、经常、总是，总分20～80分。自我管理水平与分值成正比，其中＜60%为低水平，60%～79%为中等水平，≥80%为高水平。该量表具有较高的信度与效度，Cronbach’sα系数为0．78，内容效度为0．98。计算量表及不同维度得分率，计算方式为得分率=量表实际得分/该量表最高得分×100%1．3．3医学应对问卷:本研究采用Feifel等编制的医学应对问卷(medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ)评价患者的应对情况［5］，国内张凌芳等［6］对其进行了翻译与修订，累计20个条目，包括面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)3个维度，各条目均采用Linket4级评分法进行评分;得分越高，提示患者越倾向于使用该项应对方式。3个维度的Cronbach’sα系数分别为0．69、0．60、0．76，复测相关系数分别为0．64、0．85、0．67。计算量表及不同维度得分率。
1．4统计学分析
应用SPSS22．0统计软件，计量资料以x珋±s表示，单因素分析采用t检验或单因素方差分析，采用Pearson相关分析HF自我管理评分与应对方式平份额的相关性。采用多元线性回归进行多因素分析。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1CHF自我管理水平与应对方式评分
HF患者自我管理量表评价结果显示，CHF患者自我管理评分平均得分为(46．3±12．5)分，得分率57．9%。医学应对评价结果显示面对、回避、屈服平均得分分别为(18．4±4．2)分、(14．2±3．5)分与(12．4±4．1)分。
2．2CHF自我管理评分与应对方式评分相关性
Pearson相关分析结果显示，自我管理行为评分与医学应对中面对维度得分呈正相关，与回避、屈服维度评分呈负相关，相关系数差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．3不同特征患者CHF自我管理评分
不同特征CHF患者自我管理评分分析结果显示，年龄＜65岁，心功能分级较低、自理能力较好、未合并卒中/TIA的CHF患者自我管理评分相对较高，差异有统计学意义(P＜0．05)。性别、文化程度、医疗费用支付方式等因素与自我管理评分不存在相关性(P＞0．05)。见表4。
2．4CHF自我管理评分多元线性回归分析
以自我管理评分为因变量，将2．2与2．3部分差异有统计学意义的指标纳入进行多元线性回归，采用逐步向前回归纳入各指标，结果显示年龄、自理能力、心功能分级、应对方式中面对、回避纳入了回归模型，上述指标是患者自我管理水平的独立影响因素(P＜0．05)。见表5。
3讨论
3．1HF患者自我管理行为处于较低水平
本次研究显示，CHF自我管理评分平均得分(46．3±12．5)分，得分率57．9%;以饮食管理最高，得分率72．5%，心理/社会适应管理较低，得分率仅为52．5%;总体得分处于较低水平，应引起医护人员，尤其是社区管理人员的重视。不同维度的得分特征形成原因可能与以下因素相关。(1)患者存在长期高血压、冠心病及HF病史，随着健康教育等社区高血压相关干预的开展，加之移动终端及网络的发展，患者及照护者可更好地得到来自不同路径的健康知识，可促进其饮食等健康相关行为的改善，进而实现更好的饮食管理。(2)HF可伴随多种严重并发症，生活行为能力严重降低，生命质量大幅度降低;加之病程长，症状反复发生可导致患者在治疗及康复过程中失去信心，心理及社会管理能力水平下降［7］。提示临床医护人员及社区管理人员应加强对患者的心理支持，增强其疾病康复信心，促进其遵医嘱行为。更为重要的是患者药物与症状管理也处于较低水平，可影响症状识别及就医。有效的自我管理很大程度上取决于患者快速识别症状性质，并及时向医疗服务提供者对症状进行解释与报告的能力［8］。近年有研究显示，CHF患者通常将HF症状与其他疾病混淆，或自我归因于老龄化［9］;不仅如此，越来越多的患者出院时仍然合并未根除的HF症状，导致其无法识别现有症状变化，同时面临着识别与感知新的需要报告的症状挑战，增加了症状管理的复杂性［10］。因此，如何辅助社区CHF患者有效进行症状识别与管理，促进其症状报告与就医，应成为临床及社区保健工作人员的重点。
3．2HF患者自我管理行为与应对方式密切相关
本次研究显示，CHF患者自我管理水平与面对维度评分成正相关，与回避及屈服维度评分成负相关，且多元线性回归分析结果显示应对方式中的面对及回避是自我管理行为的独立影响因素。面对属于一种积极的应对方式，利于患者身体及心理健康的恢复［11］。患者采取积极的应对方式，可更好地参与到临床治疗、护理及社区管理中，并在治疗及康复中主动寻求疾病或症状的应对方法。回避应激事件的存在，从心理方面漠视或淡化，是HF疾病管理的不理因素，可影响患者的症状识别、报告及就医［12］。近年研究显示，CHF患者，尤其是老年CHF患者，回避及放弃等消极应对方式比例较高，造成心理压力及负面情绪缓解受阻［13］。因此，临床工作人员应鼓励患者以积极的方式面对症状管理及疾病康复中的困难，对采取消极应对方式的患者进行针对性的社区干预，提高症状管理及心理/社会适应管理能力，以保障患者生命健康，减少疾病所致的伤残。
3．3年龄、自理能力及心功能分级是影响患者自我管理能力的重要因素
本次研究显示，自理能力、心功能分级及年龄是CHF患者自我管理水平的独立影响因素。高龄患者病情普遍较重，活动能力进一步下降，其疾病自我管理能力也对应降低。心功能分级越差者，其活动受限越显著，自理能力也对应降低，甚至无法独立进行药物、饮食及症状的自我管理。因此，临床医护人员及社区管理人员应依据患者情况，给予高龄、基础情况较差的患者更多的心理及社会支持，对患者自身及照护者情况进行综合评估，给予患者及照护者进行信息、技术支持，更好实现疾病管理，提高症状管理效能［14］。综上，CHF患者自我管理水平相对较低，患者在应对方式上存在较为显著的屈服与回避，应提高对患者的针对性干预与心理支持，改善患者应对方式，提高患者自我管理水平。
作者:刘映虹
