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【摘要】糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病重要的微血管并发症之一，也是目前我国慢性肾病的首要原因，合并DKD后，糖尿病患者心脑血管疾病风险明显升高，死亡率增加的同时给患者、家庭及社会带来沉重的经济负担。本文通过对目前DKD社区管理现况进行综述，阐述目前社区DKD的管理现状及管理模式，探索在医联体模式下如何实现对DKD的综合管理。目前我国社区DKD管理尚处于初步阶段，采取多种措施进行干预管理可明显改善DKD患者多项危险因素；管理模式主要为全科医生团队管理模式和“市级-区级-社区”管理模式，社区DKD分层个性化管理仍面临着诸多挑战，未来在分级诊疗模式下通过“互联网+”及政策支持有望实现社区对DKD患者全程最优化综合管理。
【关键词】糖尿病肾病；社区卫生服务；综合管理；模式
糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是全球终末期肾病的主要原因［1］。有研究显示，2009—2012年我国社区人群中2型糖尿病患者DKD的患病率为30%~50%［2-3］，目前DKD已经超越肾小球肾病成为我国慢性肾病的首要原因［4］。合并DKD后，糖尿病患者心脑血管疾病发病风险明显升高，死亡率增加的同时给患者、家庭及社会带来沉重的经济负担［5］。大量循证医学证据表明，针对DKD多种危险因素进行综合管理，可有效逆转或延缓肾病发展，减少心血管事件的发生，降低死亡率，减少经济花费［6］。随着我国分级诊疗制度的逐步推进和完善，社区对DKD患者的管理也在不断的探索和发展。本文通过对目前DKD社区管理现况进行综述，阐述目前社区DKD的管理现状及管理模式，探索在医联体模式下如何实现对DKD的综合管理，以期提高DKD患者预后和生活质量。
1DKD社区管理现状
DKD的防治主要分为3个阶段，第1阶段为DKD的预防，对重点人群进行蛋白尿筛查；第2阶段为DKD早期治疗；第3阶段为预防和延缓肾功能不全的发生和进展，治疗并发症,出现肾功能不全的患者考虑肾脏替代治疗。DKD的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全等［7］。目前，社区对DKD患者防治干预管理多集中在早期阶段，具体内容包括：
1.1DKD早期筛查现状
微量蛋白尿是DKD早期的临床表现，也是诊断DKD的主要依据。目前社区DKD筛查主要使用蛋白尿点收集法，检测尿蛋白排泄率或尿清蛋白与肌酐比值。《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》推荐所有2型糖尿病患者在确诊后每年均应做肾脏病变的筛查［8］，但目前我国基层医疗机构中，糖尿病慢性并发症的总体筛查率低［9］。多个地方的卫生行政部门对社区全科医生糖尿病规范管理率的要求是每年4次空腹血糖测定，对筛查蛋白尿没有明确要求，再加上社区全科医生人员数量和能力不足以及患者对疾病防治认知欠缺等原因［10］，社区糖尿病患者蛋白尿筛查总体情况欠佳。
1.2社区患者认知与健康教育
2013年我国6个省（市）糖尿病慢性并发症自报率的研究结果显示：糖尿病患者肾脏并发症的自报率（9.4%）远低于中华医学会糖尿病分会的报告率（33.6%）［11］。国内若干学者分别对社区糖尿病患者、DKD患者进行了疾病认知情况调查，结果显示：社区糖尿病及DKD患者疾病健康知识匮乏，主要从医护人员、科普读物中获取知识，获取知识的途径较少。同时绝大多数患者希望了解疾病的病因、治疗、预防等知识的愿望强烈，希望得到多种形式的健康教育［12-14］。由此可见，糖尿病患者对肾病认知不足，社区对DKD健康知识普及和宣教仍有欠缺。加强DKD患者健康教育，可提高患者筛查及诊疗的依从性，提高自我管理能力，对疾病防控有非常重要的价值。
1.3社区DKD生活方式干预现状
生活方式干预的主要内容有：合理饮食、适量运动、控制体质量、戒烟限酒等。2016年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐DKD患者的饮食模式为低盐低脂优质低蛋白饮食，而对于肾病终末期患者，更高水平蛋白质的摄入有利于提高患者预后［15］。大多数社区遵循指南对早期DKD患者制定低盐、低脂、优质低蛋白的饮食模式［16-19］，但较少有针对肾病终末期患者高蛋白饮食的研究。运动方面，社区多根据患者自身情况，制定适宜的运动时间和运动强度目标。如上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心根据早期DKD患者的年龄、性别、体力、病情及并发症情况制订不同的体育锻炼方案，选择适宜的运动方法。最基本的体育锻炼是要求干预对象每周进行5次或5次以上，每次30min及以上的适当体育活动［16］，结果显示包括合理饮食、适量运动等在内的生活方式干预有利于DKD患者血糖、血压、血脂、体质指数（BMI）等危险因素的控制。但是，这些研究多为短期干预研究，缺乏长期随访结果，难以评估社区生活方式干预对患者长期预后的影响。此外，有循证医学证据发现肥胖、超重的终末期肾病患者生存率较高［20］，生活方式干预在体质量管理中发挥着重要的作用，提示终末期肾病患者生活方式的管理内容应不同于轻中度肾病患者，应给予个性化分层管理。目前我国社区研究中仍缺乏针对终末期患者管理内容的探索。
1.4社区DKD患者药物干预现状
DKD患者的药物选择应充分考虑保护肾功能、减少低血糖的发生，合理规范运用降糖药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂、降脂药、阿司匹林等，以控制血糖、血压、血脂等安全达标，尤其RAAS阻断剂在DKD患者中有控制血压、减少尿蛋白、延缓肾功能进展的作用，被推荐作为治疗DKD的一线药物［7］。《糖尿病肾病防治指南专家共识（2014年版）》指出：DKD患者血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%，对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%，血压控制目标为130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）［7］。目前社区对DKD患者心血管危险因素的控制标准制定欠规范。例如上海市闸北区天目西路社区对80例年龄在40~80岁的早期DKD患者进行综合干预的研究中设定的血糖控制的目标为：HbA1c<6.5%，血压控制目标为：不伴高血压者血压<130/80mmHg，伴高血压且服药患者血压应<125/75mmHg［17］。尽管该研究证实了对早期DKD患者综合干预有利于危险因素的改善，但是没有考虑不同年龄患者的血糖、血压控制目标应不同，过于严格的血糖控制会增加低血糖的发生风险，过于严格的血压控制会导致部分患者局部缺血性心脏病和冠脉灌注不足的风险增加。
1.5全科医生防治水平
社区全科医生作为居民健康的“守门人”，承担着糖尿病及并发症防治的重任。但由于地区、年龄、文化水平及工作年限的差异，全科医生的DKD防治水平参差不齐。上海市一项对社区全科医生DKD防治知识掌握情况和管理能力的调查研究显示：138例全科医生对DKD相关知识的总体回答正确率为60.2%，152例全科医生中，113例（74.3%）表示会在临床工作中对糖尿病患者进行DKD筛查；选择肾功能、尿常规和尿微量尿清蛋白进行筛查的人次分别为97（63.8%）、86（56.6%）、86（56.6%）［21］。表明了社区全科医生在DKD的知识掌握和管理能力方面仍有欠缺，因而加强对全科医生DKD防治知识的专业培训对提高社区管理水平至关重要。综上所述，社区DKD管理还存在着DKD筛查率低、患者对疾病认知不足、健康教育不到位、生活方式和药物干预欠规范、缺乏个性化分层管理、对终末期DKD患者关注不足、全科医师防治水平参差不齐等问题，社区DKD患者的综合管理仍任重而道远。
2DKD管理模式探索现状
我国综合医院中各专科分诊不明确，可能会导致DKD患者经常在内分泌与肾内科门诊之间多次就诊，患者对去哪个科室就诊不明确，就诊信息分散。同时由于工作负荷繁重，医生面对患者的诊疗时间有限，疾病诊疗过程中医生更加关注疾病的诊治而非患者本身，缺乏连续的随访和管理，干预情况不理想。因此，以社区为中心，根据DKD患者病情特点探索疾病管理模式就显得迫切而必要。DKD社区管理是社区慢性病管理的一部分，应在糖尿病管理模式逐步完善的基础上进行。目前，我国对DKD患者的综合管理进行探索的社区主要集中在一线城市，根据实施疾病管理的主体，管理模式主要有全科医生团队管理模式和“市级-区级-社区”管理模式。
2.1全科医生团队管理模式
全科医生团队多由全科医生和护士组成，以队列管理、个案管理、团队管理等形式，通过对糖尿病患者早期建档、早期筛查、健康教育、规范治疗等方式进行综合管理，以蛋白尿水平变化，血糖、血压、血脂控制水平，BMI等危险因素的改善情况为评价指标，探索对DKD患者的综合管理效果。如上海市斜土街道社区卫生服务中心对社区早期DKD患者进行综合干预和规范化管理，通过进行对DKD干预小组活动、群组性健康教育、个体化规范的药物治疗等，结果显示：社区综合干预管理能明显提高早期DKD患者的疾病认知、态度和自我管理行为，更好的改善血糖、血压水平，降低蛋白尿水平［22］。全科医生团队扎根于社区基层，由于地理位置相近、生活环境相似，与患者联系紧密，能够与患者建立长期友好信任的医疗环境，有利于进行长期随访管理，因而越来越多的社区开始探索全科医生团队管理模式。但目前针对DKD患者的全科医生团队管理模式多为小样本研究，未形成大规模推广态势。同时全科医生团队诊治能力不足，管理内容欠全面，难以实现对DKD患者全程式管理。
2.2“市级-区级-社区”管理模式
“市级-区级-社区”管理模式是依托于分级诊疗模式开展的一体化慢病健康管理模式，建立全科医生团队与市级、区级医院各专科诊治中心的相互联系，发挥多学科优势，规范合理的筛查、评估、诊治的一体化管理［23］。如上海市华漕社区以家庭医生“1+1+1”医疗机构组合服务（即1家社区卫生服务中心、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构）为切入口，建立一体化慢性肾脏疾病的诊疗网络，同时兼顾各级医师的培训与绩效管理。该模式目前已初见成效，DKD疑似患者筛查率、转诊率及确诊率得到很大提高，切实加强了慢性肾病患者的筛查和管理［24］。但该模式目前仍面临着资金短缺、患者依从性不强、医师系统性培训不到位等问题。总之，目前我国社区对DKD综合管理模式的探索尚处于初步阶段，参与探索的社区主要集中在一线城市，尽管不同的管理模式对DKD患者的筛查和防治均有明确效果，但由于多为小样本、短期干预研究，缺乏大样本随机对照研究结果以及大规模推广应用的证据支持。同时评价指标不全面，缺乏针对管理过程及患者满意度等的评价指标，管理效果评价欠准确。此外，由于我国DKD已成流行态势，患者出现心血管疾病、感染、贫血、低血糖等并发症的可能性大，并发症复杂且难以管理，社区急需给予DKD人群更多的关注，建立单独的针对性管理方式，实现分层个性化管理。
3互联网技术支持下的新型DKD管理模式展望
DKD的最佳医疗管理模式需要多学科人员参与，管理团队中应当囊括全科医生、糖尿病专家、肾病学专家、营养师、康复师、护士以及药剂师等多学科人才在内，根据患者需求在疾病的不同阶段给予相应指导［20］，要实现这样的管理需要更多的医疗资源和医护人员的共同努力。美国以患者为中心的家庭式医疗（PCMH）模式通过医疗云服务平台充分整合医疗资源，通过注册中心患者信息早期识别高风险个体，协调多学科医生提供高质量、综合、全病程的医疗服务，鼓励患者参与设计个人慢性病管理计划，增强患者自我管理能力，这种慢性病管理模式在延缓肾病发展、改善危险因素方面已显现出明显成效［25-26］。随着我国分级诊疗改革的深入和“互联网+”技术的普及，以互联网为依托，在区域医联体内探索慢性病管理模式已经成为慢病管理的新趋势和新要求。如北京市方庄社区以“互联网+”和人工智能技术为支撑，通过家庭医生团队医护绑定、全科与专科分工协作，从而建立以人为中心、智慧家庭医生优化协同服务新模式。该模式通过实现患者移动端、社区健康档案及专科医院各信息系统三网融合，优化双向转诊平台实现全科、专科信息共享，网格化管理实现居民健康状况定位等措施，搭建智能化慢性病管理系统，为居民提供一体化的健康照护服务［27］。该模式或可成为未来优化DKD综合管理的新模式。此外，长期持续性慢性病综合管理离不开政策支持与资金保障。一项针对美国8个大型糖尿病患者中心对糖尿病及DKD管理的深入分析发现，医疗保险类型、报销比例对确保医疗中心不同诊疗维度达标至关重要［28］。我国自分级诊疗制度推行以来，出台了一系列政策，例如，原国家卫生计生委的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等来推进和指导社区慢性病管理，同时不断改革医疗报销制度，为保障慢病管理模式的转变与实施提供了坚实厚盾。糖尿病患者合并肾脏并发症，尤其是进入肾病终末期后，医疗花费明显升高，经济负担非常沉重。随着网络技术的迭代更新、患者就医习惯和就医需求的改变，深入推进分级诊疗制度，优化DKD管理模式仍需新政策的指引。最后，我国已经成为全世界糖尿病患病人数最多的国家［29］，有着大量的患者人群，糖尿病患者一旦发生DKD意味着死亡危险明显增加，社区对DKD患者进行积极管理已刻不容缓。目前我国社区DKD管理工作还存在巨大的挑战，切实有效、分层综合、与时俱进的管理模式还有待于进一步研究和优化。医务工作者仍需坚持不懈的努力，提高对DKD的防治与管理水平，未来随着“互联网+”在慢性病管理中的应用越来越成熟，分级诊疗体系逐步完善，社区医生探索个性化DKD科学管理模式，为减少DKD患者心血管事件发生及死亡，延缓患者进入终末期肾病，节约医疗花费发挥更积极的作用。
作者:宁婕 吴艳平 李玉凤
