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【摘要】女性在妊娠、产褥期间的抑郁心境会对其本人及胎儿、新生儿的健康产生不良影响。了解孕产期抑郁（PND）危险因素，提前预防或合理干预对降低孕产期不良事件的发生有重要意义。目前PND的发生并无明确相关因素，但国内外已有大量研究，本文通过综述相关研究，提高公众及预防保健人员对于PND危险因素的认知度，指导干预策略。此外，地域分布不同研究结果不尽相同，目前仍有部分地区未进行相关研究，不利于制定本区人群的针对性措施，为此，本文通过综述孕产期抑郁相关因素，并对其对应的社区管理进行分析，为未来此类研究提供参考。
【关键词】孕妇；抑郁症，产后；相关因素；社区卫生服务
孕产期是妇女一生中最为特殊的一段生理时期，妊娠引起的生理变化、社会角色改变等造成孕产妇心理状态发生不同程度的变化。孕产期抑郁的发病率在不同国家、不同地区甚至不同妊娠阶段各不相同，国外研究表明，中东（19.5%）和南亚（17.5%）孕产期抑郁发病率高于东欧及非洲（11.3%）、西欧人（8.6%）［1］；国内也进行了大量有关孕产期抑郁（PND）发病率的研究，一项对成都市1051例妊娠早期妇女进行的调查发现，抑郁障碍的发病率为33.1%［2］；一项对江西省648例妊娠早期妇女的调查发现，抑郁障碍发病率为20.0%［3］，通过对郑州市222例妊娠晚期孕妇的调查发现，抑郁障碍发病率为29.7%［4］；一项对昆明180例妊娠晚期妇女的调查发现，抑郁发病率为42.2%［5］，我国产后抑郁（PPD）的平均发病率为14.7%［6］。基于我国是人口大国，抑郁相关的不良妊娠结局不仅对于个人和家庭造成严重伤害，也会给社会造成极大负担，所以，有必要了解其危险因素，以做到未病先防。
1孕产期抑郁相关因素
1.1妊娠早期抑郁相关因素
妊娠早期是指妊娠13周末之前，此阶段孕妇面临新身份的转换，处于心理上的应激状态，且胎儿的重要器官迅速发育，很容易发生抑郁相关不良妊娠结局，吴千苗等［7］对765例妊娠早期妇女调查发现，妊娠早期抑郁是早产的独立危险因素。所以，有必要了解此阶段抑郁的相关危险因素，提前预防。首先，在心理方面，多项研究表明，妊娠意念、担心胎儿健康、角色转换困难等与抑郁发生相关［2，8］。现代社会，随着无保护性生活的增多，很多妊娠并非在计划之内，妊娠前未进行充分准备，尤其是年轻女孩，不能接受妊娠的事实，在没有很好的社会支持的情况下很容易发生抑郁。其次，在身体方面，妊娠前月经不规律与妊娠早期抑郁相关［3，9］，月经不规律的妇女往往更可能在没有计划的情况下妊娠，因缺乏对新身份过渡的准备而担忧、焦虑；此外，严重早孕反应也会增加孕妇的不良情绪［2］，个别孕妇早孕反应严重，甚至影响正常生活，最终产生抑郁情绪。最后，在家庭方面，妊娠期妇女情绪波动较大，加之此时家庭关系以及性生活发生改变，如果丈夫不能很好理解且包容女性，夫妻关系紧张，极易增加孕妇抑郁风险［2］。
1.2妊娠中期抑郁相关因素
产前抑郁的症状一般在妊娠早期和妊娠晚期较明显［10］，关于妊娠中期抑郁的独立研究较少。胡绣华［11］对上海市妊娠24~29周的172例孕妇进行调查，发现妊娠期合并症、文化程度低、不良生育史、孕期无工作及与母亲来往少与妊娠中期抑郁相关；一项针对成都地区299例妊娠中晚期妇女抑郁相关因素的调查研究表明，农村地区、未规律产前检查、入院次数多等与此阶段孕妇发生抑郁相关［12］。女性在妊娠中期大多已完成角色转换和心理适应，诸多调查显示文化程度低以及无工作的孕妇更容易抑郁，说明孕妇对于孕期知识的理解以及社会家庭的支持在孕中期非常重要。
1.3妊娠晚期抑郁相关因素
妊娠晚期是指妊娠28周以后，此阶段孕妇的身体会发生较大变化，如心排血量急剧增加，致使孕妇在此期间更容易合并内外科疾病，而且随着临产的逼近，尤其是初产妇，会面临较大的心理压力，易产生焦虑、抑郁情绪。一项针对郑州市153例妊娠晚期妇女的调查发现，39.2%的孕妇存在抑郁情绪，高龄、文化程度较低、家庭收入较低是其危险因素［13］；一项针对昆明180例妊娠晚期妇女的调查发现，民族（汉族发病率为47.75%，其他民族发病率为25.58%）、学历高、每天睡眠时间少与抑郁相关［5］；一项针对滨州市200例妊娠晚期妇女的调查显示，高龄、受教育程度高、家庭收入低、和配偶的关系差、担心胎儿健康、周围人的分娩情况是妊娠晚期孕妇抑郁的相关影响因素［14］。可见，高龄、家庭收入低等是妊娠晚期抑郁较为常见的相关因素，对于文化程度对抑郁的影响目前并无统一意见，有学者认为文化程度高的孕妇医学知识面广，对分娩过程和胎儿的健康顾虑较多，因此易发生抑郁［5］，而持相反意见的学者认为文化程度较低的孕妇自学能力或理解能力较低，妊娠知识的掌握和理解存在困难，由于不理解妊娠引起的身体和心理变化、不能采取有效措施进行应对，较易产生抑郁情绪［13］，因此文化程度低对妊娠晚期抑郁的影响还有待进一步研究。针对滨州市200例妊娠晚期妇女的调查还表明，存在抑郁的妊娠晚期妇女的剖宫产率为78.18%（43/55），高于正常心境孕妇（62.76%，91/145）［14］。鉴于妊娠晚期是妊娠期和产褥期的中间环节，为了保证分娩顺利进行，早期预防抑郁发生至关重要。
1.4产后抑郁相关因素
产后抑郁对产妇、新生儿均会造成严重伤害，影响孕妇的身心恢复和新生儿的健康成长。产后抑郁的相关因素也相对明确，涵盖了生物、心理、社会等多个方面，相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持，相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系，相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况［6］。此外，也有相关研究表明，产前抑郁增加了产后抑郁的危险性［15］，其机制还有待于进一步研究。
2孕产期抑郁的社区管理
大多数孕妇会在社区卫生服务中心建册，与社区医生建立长期、连续、稳定的医患关系，基于以上对于孕产期抑郁相关因素的分析，如果社区医务人员能够早期识别并管理高风险人群，将能够在一定程度上降低孕产期抑郁及妊娠不良结局的发生率。
2.1健康宣教，一级预防
孕妇面临着心理、生理以及社会家庭方面的多重压力，作为社区医生，有义务为她们排解压力、稳定情绪。首先，对于育龄期女性，包括在校大学生，社区医务人员应以社区卫生服务中心或者管辖区域内高校为单位，组织健康知识讲座。对于不准备妊娠的女性，指导避孕方式、发放避孕套等，避免意外妊娠、流产等对于女性造成心理、生理创伤；对于准备妊娠的女性，主要讲授备孕知识、妊娠期间可能出现的心理、生理变化，增加其知识储备并顺利妊娠；对于已经妊娠妇女，罗晓红等［16］采取产前程序化健康教育，即在常规健康宣教的基础上，对不同孕周的妇女有计划地开设特殊培训班，结果显示，干预组孕妇产后抑郁的发生率明显低于对照组。所以，社区医院也可效仿目前三级甲等医院，开办孕妇课程、孕期指导班等，为孕妇提供更多的学习交流平台，可以在妊娠早期普及早孕反应的表现和处理，在妊娠晚期讲解胎儿娩出过程，分娩后指导产后哺乳、培养亲子关系等，让孕妇能够正确对待孕期、分娩期出现的不适，降低抑郁对孕产妇产生的影响，提高孕产妇心理应激能力。孕妇在妊娠期间也应适当增加与同事和亲人的沟通交流，倾诉自己的困惑与苦恼，有利于抑郁情绪的疏解。此外，对孕产妇家庭成员做健康教育也相当重要，帮助其认识到孕产妇可能出现的不良情绪及身体不适，从而理解包容孕妇，分担压力，为其营造一个和谐轻松的家庭氛围。
2.2定期筛查，二级预防
缺乏既定的筛查策略不利于PND的检出及进一步干预。鉴于此，可根据PND相关因素来指导筛查时机及频率，合并的危险因素越多，孕产妇发生抑郁的概率越大，越要及早筛查。目前国内筛查孕产妇抑郁常用的量表有爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、产后抑郁筛查量表（PDSS）等［6，17］。北京市西城区对于建册的妇女在刚建册时即采用EPDS进行评分，对于≤8分的孕妇不予以干预；对于9~13分的孕妇，转诊至二级医院心理科治疗；对于≥13分的孕妇，需及时转诊至有精神科或心理科的产科医院或综合医院/精神专科医院，预防孕产妇自杀等不良事件的发生。其他地区可效仿西城区，做到早发现、早诊断，基于上文提到的孕产期抑郁相关因素，如果孕产妇存在独坐、容易哭泣、焦虑、多疑、角色转换困难、过度担心胎儿健康与分娩风险、有妊娠合并症、家庭关系紧张等危险因素，要高度重视，及时给予心理护理和疏导，并增加筛查的频率。同时社区医院还要与上级医院形成稳定的三级网络，做到早治疗。
2.3监测随访，三级预防
社区可为孕产期抑郁患者建立档案，内容包括危险因素、症状、量表评分等，通过定期进行健康教育与筛查，评估危险因素的控制程度、目前的评分等。针对未控制的危险因素，社区医生应与患者做深入沟通，分析原因，医患协作寻找突破口。社区医生要重视上级医院诊治后患者的康复与管理，包括用药督促、心理建设、再次评估等，从而实现患者获益最大化。
3展望
孕产期抑郁相关因素在孕产期不同阶段不尽相同，针对可能出现的危险因素，在医务人员的指导帮助下，孕产妇可提高心理应激能力，降低孕产期抑郁及其相关不良妊娠结局的发生。随着分级诊疗的推进，社区医院承担着本社区大多数妇女的孕产期保健工作，而且社区卫生服务具有连续性、综合性、协调性的特点，社区医生是预防女性发生产后抑郁的最佳人选。所以依托社区优势，医护人员开展产前健康教育、产后访视护理干预，配合孕妇自身管理、社会家庭支持、双向转诊机制，是防治孕产期抑郁的良好途径。
作者:狄娜 石明月 魏海燕 陶霞