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摘要：通过总结社会医养结合的现状与具体实践模式，分析了实践中存在的问题，提出公立医院要以其独特的优势成为发展医养结合模式的主力军，要对公立医院进行组织流程再造，要健全医养结合管理体制与政策，要完善人才供给机制、重点打造居家与社区医养结合模式等建议。
关键词：医养结合；老龄化；实践模式
随着人口老龄化程度的不断加深，对医疗养护服务需求越来越旺盛，对医疗卫生保健与社会保障体系也提出更高的要求。老年人容易突发疾病，患病、失能、半失能老人较多，他们的医治和疗养护理问题成了很多家庭生活中的难题，因为家庭与医疗机构、养老机构都是独立的个体，都自成系统，地理位置分离，老年人生病常常奔波于医院、养老院，家庭之间，求医过程艰辛，反而可能加重病情，或耽误治疗。医疗和养老的分离，致使许多老干部把医院当成养老院，成了“常住户”，这又加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。所以，国家应大力提倡医养结合模式，该模式是集生活照料和医疗护理、健康咨询、健康检查与康复关怀为一体，将养老机构和医院功能相结合的新型养老模式。
一、各地医养结合实践的现状
（一）从中央到地方各级政府高度重视
从中央到地方政府都颁布了大力推动医养融合的文件，比如，2015年11月国务院下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》；2016年7月国家民政部了《民政事业发展第十三个五年规划》，其中提出要重点发展医养结合型养老机构；2016年10月中共中央、国务院又了《“健康中国”2030规划纲要》；2017年11月15日国家卫生计生委了《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工》的通知。这些文件都要求做好老年疾病预防工作，开展老年人中医药（民族医药）健康管理服务项目。报告中也提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合”。各省地级市也相继出台了一系列推动“医疗资源和养老资源相融合”的政策。比如，山东省颁布了《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》，指出2018年底要建立起较为完善的医养结合政策体系、标准规范、管理制度和专业化人才培养制度；河北巨鹿县出台《医养结合、两院融合机构养老试行办法》，明确提出医养结合的养老机构要享受医疗行业的相关政策，要求整合民政、人社、卫计等优惠政策。政府不仅文件，牵头推动组织实施，而且给予资金支持、政策倾斜。比如，2018年国际医疗投融资大会的医养结合机构80强榜单中，排名第一的重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心（简称青杠老年护养中心）本身就是政府投资兴建的，它是重庆医科大学附属第一医院投资兴建、国家发改委批准的全国第一家医院下属的养老机构[1]。另外，排名靠前的非公立医养融合机构即天津静海泊泰医院也得到政府的支持，天津市政府曾发文要把天津静海泊泰医院（属于康宁津园养老综合体的医院）纳入医疗保险定点医院。很多地方比如唐山政府积极推进政府购买居家养老服务试点工作，市财政专门安排预算资金160万元给予支持，积极推动全市医疗机构为老年人提供挂号服务，推进养老机构与医疗机构签订长期合作协议。
（二）各地展开医养结合实践，形式多样
各地都在推行医养结合的实践，实践模式很多。最多的是养老机构内开设专业医疗部门。第二种是医疗机构内设置专业养老部门，如重庆一附院的青杠医养中心，以及很多康复医院直接变医院融合机构。第三种是养老机构与医疗组织之间相互合作，订立协议，民办医院+养老院，也有公办医院+养老院、“门诊+养老院”，还有社区模式卫生中心+养老院，如南京市秦淮区14家社区卫生中心与38家养老院签约医疗服务。第四种是政府牵头推动的社区卫生院嵌入式医养结合，也就是社区嵌入式医养结合智慧养老。嵌入式养老是利用互联网人工智能加互联网现代科技管理手段，提高服务效率和服务的精准度，实现老人、机构、商家、社区、政府等多方联动[2]。社区卫生服务中心设立家庭医生团队服务室，为老人建立健康档案，举办健康教育讲座，提供以预防保健为主要内容的健康管理服务。各地实践的典型模式如表1。
（三）非公立的医养结合体占多数
前面提到的医养结合机构80强榜单中，除了重庆医科大学附属第一医院的青杠老年护养中心、河北燕达医院（属于金色年华健康养护中心的）、齐齐哈尔市中医齐齐哈尔市沙区百草养生院）这三所公立医院主办的综合实力较强的医养结合体，还有排在后面的十几家医养融合机构是公立的，其余的几乎都是民办民营的，比如有名的厦门莲花医养结合医院以及常州鼎武医院、天津康宁津园养老综合体、天津静海泊泰医院民营医院、泗洪县康复医院（泗洪县老年公寓）等，大约有六十几家，也就是整个医养结合机构80强中的75%都是非公立的。尽管公立医院所设立的二级养老机构比较成功，而且二级甲等以上公立医院也设立了老年科，但非公立的医养结合体还是占多数，因为非公立的社会资本比较积极，它们主动把民营医院直接转为康复医院，或是非公立养老机构主动与医疗资源订立合作协议。
二、医养结合实践中存在的问题
（一）医养结合不深入，只是停留在表面
很多养老机构只是与社区卫生系统签订合作合同，但社区提供的医疗服务多是量血压、内外科简单体检，而且体检结果有的也不公布，老人就医还需要自己拖着病体去坐车、排队、挂号、就诊、拿药。公立医院只是设置了老年科，并没有建立方便老年人的就医通道；即使养老院设医务室，也仅仅是看小病，与公立医院没有直接连接，老人生大病也没有优先的处理通道。公共医疗资源没有充分利用，推行医养融合热情的是社会资本，居家养老与社区推行的养老医养结合还不成熟，社区居家养老现在还没普及，仅处于试点阶段。
（二）管理权限不明确，政策标准不统一
养老机构和医疗机构属于独立的经济主体，利益不一致，是因为缔结合同才连在一起的，合作过程有很多矛盾；而且医养结合养老服务模式涉及民政、卫生、社保、住房和城乡建设、国土资源等多个部门。从管理机构看，各类型养老机构多隶属于民政部门主管，社区居家养老服务由老龄委组织开展，医疗卫生机构归卫生部门管理，医疗保险报销由医疗保障局部门主管，也就是说，医养结合养老机构需要接受多个部门的监督和管理。这种交叉重叠管理很容易形成责任不清互相推诿、沟通协调不畅的局面[3]。医养融合的医保、物价政策也不统一、不标准。比如，现行的医疗规范是在医疗环境中执行的，而医务人员到养老机构或进社区家庭都是在非医疗场所；目前还没有到社区与家庭的医疗服务的制度规范、没有相关部门认可，而患者也担心医生不负责任，缺乏信任感、安全感；在医养融合上，现有医保、物价方面的有些政策已经成为改革的障碍。
（三）收费过高，医保支付结算比较困难
比如，在重庆市该养护中心的收费标准为月均费用5000元左右，而该省服务水平较好的医养结合养老机构月均费用在5000—10000元之间，这对于收入来源较少、收入较低的老人来说是很大的经济负担。尽管很多地方政府下文把医养结合养老机构纳入医保，但医保认可的社区家庭护理费三个月只有1500元，社区居家的医养结合模式里面一个家庭床位是很贵的，1500连基本药费都不够；而且医保并没有覆盖所有地区，很多老人在医养结合养老机构内接受相关医疗服务还没有纳入医保报销体系，由此产生的医养服务费用只能靠个人与家庭负担，因此很多老人因收费较高而放弃去医养融合机构入住。
（四）缺乏专业规范的医养结合的养老服务人员
养老院医养结合机构的照护人员大多是50岁左右退休女工或农村妇女，工资低，待遇差。比如，南京市很多养老护理人员月工资就二千多元，工作辛苦，所以真正的护理医学人才不愿去养老机构，养老机构招不到有护理知识的人员。而医院办的养护中心因受运营成本的限制，很多也只能雇佣未经专业培训、没有专业护理知识的中老年女性护理员。从事老年人照护工作的以初中和中专毕业生居多，职业技能较低，缺少针对患有慢性病的老年人特别是失能、失智老年人的身体保健、心理调试及康复指导等知识培训，其所做的工作只能看做是一般的看护，而非真正意义上的护理，不能满足老年人不断增长的多元化需求。
（五）社区居家的医养结合还较少
截至2018年底，全国养老服务机构有近3万个，养老服务床位有746.4万张，其中，养老机构床位数392.8万张，社区养老床位数353.6万张。而2018年老年人口基本信息显示，全国65岁以上的老年人口达1.1883亿，养老床位与养老机构显然与需求差距很大。目前医养结合搞的好的只是养老机构，而广大的社区与居家养老的医养结合比例偏少。中央政府认可“9073”的养老格局，即90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照料居家养老，7%的老年人通过购买社区照顾服务养老，3%的老年人入住养老服务机构集中养老。也就是说，尝试医养结合较多的只是入住比率只占老年总人口3%的养老机构，因此医养结合占社会总量仍然偏小；居家养老的才是绝大多数老年人的选择，因此要大力发展社区居家医养结合服务体系[4]。
三、进一步推进医养结合养老服务的建议
（一）对公立医院进行组织流程再造，充分利用公共医疗资源
公立医院有先进的医疗设备与技术，有较强的人力资源，以这些独特的优势应该成为发展医养结合模式的主力军。公立医院应该尽快融入医养融合养老服务体系中，所有公立医院都应开办养老护理中心，或为社区居家老人设置就医特殊通道；开设对老人的急救专车和专线，一旦发生紧急情况可以第一时间送至医院。要对医院进行组织再造，要为老年人特别是高龄、重病、失能老年人提供挂号、就诊、转诊、取药、收费、综合诊疗等就医便利和优先优惠服务。因为人们治病喜欢到大医院，而广大的基层医疗卫生机构的公共医疗资源有很多闲置，正好利用公立基层医疗资源推行医养结合；社区服务中心要主动为老年人提供建立健康档案、进行健康管理等基本公共卫生服务。
（二）对医养结合的管理要科学，政策要调整规范
首先，医院与养老机构要设专门部门管理，充分利用信息系统实现医院与养老机构的联营联动机制。在人员配备方面，医院专业队伍与养老机构要实现无缝对接。逐步构建基层社区医院与社区家庭养老网络体系，为每个老人情况实行登记备案，建立档案共享机制。其次，要建立统一规范的制度，规范非医疗场所的工作规范程序，规范收费制度；解决医养融合的标准化、合法性问题；要建立医保全覆盖制度；要建立医疗护理和养老服务转接评估机制，加强对居家社区以及入住医养融合医疗机构的出入院评估标准管理，对出入院前后的老年人进行医疗护理、生活护理评估，同时给出评估意见，并形成完整的文书档案，做好医疗护理机构和养老机构、居家养护的合理分工、有序衔接。
（三）推进医养结合服务信息化建设
运用互联网向健康养老业延伸，发展面向养老机构的远程医疗服务，向家庭宣传培训发展老年电子商务，为老年人提供紧急呼叫、健康咨询、健康电子档案等服务，为共同需求、共同关注相关病种的老年人群组建线上健康圈子，加强分类指导，提供个性化健康服务。有条件的地方为居家老年人配置“一键通”等电子呼叫设备，逐步实现对老年人医疗健康信息的动态管理。健康服务信息化建设的总体设计目标是实现社区服务、公共卫生等系统的动态整合和综合管理，需要提供高效、统一、可靠的信息中心和交换平台。
（四）要提供人才保障
建立护理医养融合人才工程，进行工作分析与岗位评价。政府可以对他们的薪酬做最低标准要求，或进行补贴；并且在养老机构内的医疗机构设置专业技术岗位和工勤技能岗位，科学确定他们的薪酬待遇；并且对人才进行科学招聘。免费培训基层与养老机构的医疗工作者的老年医学和康复护理知识教育，提高老年医疗康复水平；依托职业院校和医疗、养老机构等，加强养老护理人员培训，将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生计生人员培训规划，加强专业技能培训；大力推进养老护理从业人员职业技能的鉴定工作。
（五）重点打造居家养老与社区医养结合
推进社区卫生服务中心与老年人建立契约服务关系，探索家庭病床、上门出诊模式，为居家老年人提供连续、适宜、便捷性的健康管理服务。对特殊困难家庭老人以及行动不便、确有困难的老人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等基本医疗、健康服务。鼓励社区卫生服务中心开展日间照料，创新居家养老服务模式，立足“居家”、服务“养老”、创新“医养”、精准“上门”。探索多种模式，在推进“互联网+养老”信息化项目建设方面成立养老信息服务中心；对所有入住社会养老机构的老年人进行老年人能力评估，科学评价老年人所需养老服务需求。探索政府和社会资本合作（PPP）模式，积极引导社会资本参与智慧健康养老服务推广。按照企业主体、政府扶持、市场化运作的方式，开展覆盖多级区域、多种类型的应用试点，形成政府推动、公益+市场运作、机构向社区延伸、品牌连锁经营或利用互联网的智慧居家医养结合的养老服务体系。
参考文献：
[1]孟颖颖.我国“医养结合”养老模式发展的难点及解决策略[J].经济纵横，2016，（7）：98-102.
[2]张梅.医养结合养老服务业发展路径研究———以南通市通州区为例[J].上海农村经济，2019，（4）：42-46.
[3]刘清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探[J].西北人口，2014，35（6）：94-97.
[4]刘伟?.国外智慧养老的发展现状及对我国的启示[J].国际视野，2019，（7）：166-168.
作者:孙瑞玲 单位:南京中医药大学
