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1．1内部控制制度不健全
一些医院内部控制制度并不全面，没有覆盖医院的所有人员和多个环节。主办、出纳、资产管理等不相容职务没有分离，财务印章、票据管理混乱。笔者有机会参与多家医院的财务审计，发现有几家医院的财务章、法人印鉴放在公用的抽屉中，财务人员可随时取用而不必审批，有的医院财务章、银行支票，由1人保管(有财务负责人1人统管的，也有出纳会计直接保管)，1人掌管货币资金业务的整个过程;有些医院的票据管理也未建立领用核销制度，多本票据同时使用，开出票据收取的款项入账与否，也无人监督。我们在1家医院对出纳员进行突击盘点，结果实际库存较账面库存误差较大，查明原因是开完的收据由于当时没有收到现金，记账联没挂账，现金收回了又没有及时将记账联入账。由于长时间不对账，财务人员并未发现库存现金大于账面现金，使用完的票据也不逐一与实际账面的收入核对，造成部分开出票据收取的款项没有入账。还有一些医院正规财政收据管理健全，但自购用于职工食堂收费、后勤停车场、医院自设的后勤服务部门、出售废旧物资的收款收据却未能妥善管理。购买不登记、用完不销号，完全凭财务人员的良心将收入入账，这也导致少数医院的会计人员贪污了巨款而长期未被发现的事件屡见报端。特别是固定资产内部控制薄弱现象在医院内部尤为突出，医院的固定资产卡片无人登记，采购过程中商家赠送的固定资产没有入账;同时对损坏、报废的固定资产也没有归口部门履行相应手续，或履行了一定的报批手续，但却没有财务部门审批，报废的项目文件也不送财务记账。
1．2预算控制形同虚设
每年上级部门都要求医院上报预算，笔者所见的部分医院的预算编制过程不完善，即财务人员根据经验确定一定的增加比例，对照上1年度财务收支表，收入、支出同比例增加得出各项指标值即为下1年度的预算。由于没有相应部门参加，如此预算，编制的科学合理性受到了质疑，同时预算的编制也很粗糙，大部分医院都没有细化到具体项目，预算支出达不到逐笔进行核定的要求。据笔者了解，许多三级甲等医院的预算也只是财务部门的事，没有全院参加，预算控制形同虚设。
1．3监督约束弱化
一些医院内部审计由财务人员兼职，没有独立的审计机构，有内部审计的一般也只有1～2人，力量薄弱，不能真正起到监督和制约作用，同时由于审计隶属关系与一般职能科室平级，经济利益又受到单位领导人的制约，其独立性受到影响，难以及时有效督促内部控制制度的正常运行。
1．4人员素质参差不齐
部分医院财务人员特别是财务负责人年龄老化，专业结构不合理。少数医院财务负责人已连任几十年，学历、职称都不能达标，按《会计法》规定，从事会计工作的人员，必须取得会计从业资格书;担任单位会计机构负责人还应具备会计师以上专业职务资格或者从事本专业岗位工作3年以上的经历，但有些医院派到食堂、后勤等相关部门的财务工作人员并非专业财务人员。
1．5制度执行不到位
在审计过程中发现有的医院内部控制制度基本健全，但在实际执行过程中，由于领导督促不力，检查力度不够，监督手段不到位，各部门之间没有相互牵制和制约，存在明显疏漏。
2思考
2．1领导重视
创造良好的控制环境内部控制不同于传统的一般牵制或经济责任绩效核算，而是一个涉及经济活动全方位的控制，是一整套相互监督、制约、联系的控制方法，应由医院各层次的人员参与，从院领导到各部门、科室共同组织实施，只有领导重视，统一认识，营造良好的控制环境，才能保证内部控制的建立、健全和有效落实。
2．2落实建立健全内部控制与监督执行的岗位责任
严格控制现金收支医院负责人对医院内部控制制度的建立健全实施负总责，医院财务部门具体组织本单位财务会计内部控制制度的落实，赋予内部审计机构独立的权威地位，由审计机构负责内部控制制度的有效执行和完善。在所有内部控制中，货币资金的控制尤为重要，资金流转的起点和终点都是现金，其他资产都是现金在流转中的转化形式，因此必须从收入和支出两个渠道严格控制，对收入的控制最为有效的方式就是通过发票的领用、核销进行。医院应设专人统一保管财政收据、银行票据、内部结算收据，建立领用、核销制度，利用发票、收据的连续性核对货币资金与发票、收据金额是否一致，确保收到的现金全部入医院账户。支出的管理，可启用“资金支付申请单”的方式进行控制，严格按照“申请、审批、复核、支付”的程序执行。我院对各类票据的管理都已实行专人专管，每月编制付款计划书，根据计划付款，月底对计划与实际进行比较。同时为使得各项内部控制的监督有效执行，我院还专门引进了注册会计师，组建了独立的审计部门，巩固了内部审计的权威性。
2．3严格执行不相容职务相互分离
关键岗位定期轮换制度明确岗位职责、权限，确保不相容职务相互分离，医院的银行出纳不得兼做银行对账及编制银行余额调节表，避免发生贪污相象，给医院造成损失。另外一些重要岗位长时间不轮岗容易掩盖错误和舞弊。我院对涉及人、财、物的关键岗位建立了定期轮岗机制，对财务科长、药剂科长、人事科长等重点岗位进行轮岗，进一步完善了医院内控管理。
2．4建立授权批准控制体系
建立对办理常规业务的常规性授权和对办理例外业务的临时授权体系，明确授权批准的范围、层次、程序和责任，形成责任明确、有权有责的管理控制体系，每项经济业务均纳入授权批准范围，如我院对货币资产、实物资产、对外投资、工程项目、采购与付款、筹资、服务与收款、成本与费用等控制内容均有系统的控制体系，并通过ISO9000质量认证，每年内部审计机构审计后还须通过ISO9000质量组织复审，持续改进。
2．5加强预算管理
预算管理是医院经营管理的核心，贯穿整个医院业务活动，加强预算管理是医院健康可持续发展的条件保障。在预算管理中，一是要有部门预算，即全院参与预算，财务在各部门预算的基础上再进行综合预算;二是在编制预算时，特别是编制支出预算，应做到零基预算和细化预算，从实际出发，结合当年经济收入状况，核定具体支出额度，明确各项支出的方向和用途。严格执行预算，加强预算管理和监督。
2．6加强人员素质培训
针对不同岗位员工的实际情况制定详细的年度培训计划，并注重培训效果和效率，树立正确的职业道德和人生观、价值观。同时进行全院范围内控基础知识讲座，向全院职工讲解医院的内部控制制度，让上下职工了解内控失灵对医院的危害性，将内部控制的理念渗透到每个与财务有关的岗位，按照“岗位不相容，相互牵制”的原则赋予各个岗位相应的权限和责任，相互制约，降低错弊发生的概率。特别是对一些财务风险隐患较大的业务，须制定专项的业务操作流程，加强相应岗位技能培训，有效防止风险发生。
作者：张白香 单位：南京市高淳人民医院
