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摘要：随着我国医革的不断深化，对公立医院内部控制成效的要求越来越高，内部控制实施是否有效直接影响到医疗费用的效率和社会效益。本文以内部控制理念和实施机制为切入点，剖析了公立医院内部控制实施的现状，并且提出了相应的措施，以供参考借鉴。
关键词：公立医院；内部控制；内部控制理念，内部控制机制
一、公立医院内部控制实施现状
就目前公立医院内部控制的实施情况来看，极少数财务人员素质较高、一把手又重视的三甲医院实施情况较好，而绝大部分医院制度流程不全面，执行不到位或制度与执行二张皮。最突出的问题之一就是内部控制很大程度流于形式，离内控目标差距较大，尤其医疗服务的效率和效果提高不达预期。很少有医院结合自身业务特点建立了完整的内部控制体系，内控制度缺乏适应性和可操作性。除货币资金、收支业务、固定资产业务、采购业务、药品业务等与资金收付密切相关的业务，因外部审计和监管较严而控制较好外，其他关键业务如预算控制、成本控制、耗材控制、医保费用控制等方面严重欠缺。部分中小医院甚至完全无这方面的控制或形同虚设，关键风险点、关键岗位和关键业务环节存在较多较大漏洞。分析原因，这和医院落后的内部控制理念、不完善的内部控制机制有很大关系。
1.医院管理人员内部控制理念落后或缺失
一方面，由于我国公立医院产权治理结构不明晰，内部控制实施内生动力不足，实施动力主要来源于财政、卫生主管部门、审计监察等的外部监督和推动，即“要我控制”，未认识到内控对提升医疗服务的效率和效果的重要意义。另一方面，目前我国医院管理人员多为医务出身，经济及财务管理方面知识相对较少，不熟悉财务工作流程，缺乏营运风险意识，重发展、轻控制，对内部控制缺乏基本认识，认为内控就是财务管理制定、资金管理制度等，把内部控制看成仅是财务部门的事情。
2.缺乏有效的内控机制
（1）风险评估机制不完善导致各类风险高发。公立医院注重医疗业务的发展创新及日常管理，但对各类营运风险缺乏系统的认识与预见，管理人员风险意识淡薄，内控制度范围未包含全体人员和业务环节的主要风险点，内部控制流程某些关键环节出现漏洞。如：医院某些临时性采购及一些特殊物资和药品仍然采用传统分散采购模式，采购商品的质量和价格没有通过医院采购洽谈小组验收和集体议价，导致采购质量得不到保证，采购成本增加；购置高价专业设备时未进行技术风险或市场风险的评估，导致设备闲置率高；高值耗材的购进、领用环节缺少必要的验收、领用手续，导致高值耗材浪费、虚领。（2）岗位制衡与信息交流机制不完善。一是关键岗位设置与职责分离不到位，岗位职责不明确，归口管理存漏洞，导致流程管控难以执行或执行不到位，部分事项存在责任推诿现象；二是对关键岗位未进行轮换，可能导致关键岗位员工利用职权开展违规活动；三是专家论证或技术咨询机制缺失，导致决策不科学，甚至出现决策不当给医院带来经济损失；四是部门之间内部控制的信息交流机制存在缺陷，信息传递不畅，导致决策不当或控制受限，如预算管理中部门之间缺少有效沟通，导致预算编制不科学、预算执行走过场。（3）监督考核与激励约束机制不健全。首先，内部监督乏力。虽然有些医院具有内审机构或有专门的内审人员，但内部审计缺乏权威性和独立性，内审主体可能受制于被审客体，导致内部审计作业有名无实，由于内控水平的局限，不能对内部控制的缺陷和有效性做出评价和合理改进，内审的监督效果严重乏力。其次，外部监督更注重资金的运用是否合法、合规，而对医院内部控制健全性和执行的有效性监督不够。再是，激励约束机制不够完善，难以充分调动全院员工内部控制的积极性，使公立医院内部控制难以达到预设的效果。
二、公立医院内部控制实施理念
1.“我要控制”与“要我控制”并举的理念
既有外部“要我控制”的压力，即内部控制是国家治理体系必不可少的部分，是有效防范舞弊和预防腐败、提高医疗服务的效率和效果的保证，是社会公众的强烈诉求。也有“我要控制”的内部动动，即公立医院也要认识到内部控制的重要性和必要性，有发自内心想要为实现医院自己的目标而进行控制，因此需要加大宣传力度，通过内控专题会议、培训等方式宣讲和强调内控工作的积极作用，营造良好的内控氛围，认识并感知到执行内控规范的益处及不执行而遭受的损失，将内控工作内真正落到实处。
2.“管理层控制”与“全员控制”结合的理念
内部控制是由决策层、管理层以及员工共同施行的，人的因素是内部控制有效实施的关键，医院内控业务点多面广，涉及人员多，不仅财务人员和管理层要组织和参与，全体员工都要自觉自愿参与内控并形成常态，内部控制才会真正有效。公立医院必须明确每个岗位上各控制环节的具体职责和控制目标，通过管理层宏观控制与全员精细化控制相结合，以实现全部关键业务和全过程控制。
3.“物本管理”“人本管理”“心本管理”相结合的理念
“物本管理”即制度化的管理，强调对人的控制。医院内部控制业务复杂，流程多而长，涉及的岗位与人员多，因此，硬性的制度安排、严格的控制程序是必不可少的最基本要求。“人本管理”是通过满足相关人员精神诉求来发挥出资源的最大效用，公立医院很多经济业务需要柔性控制，如药品用量、耗材用量等需根据不同情况灵活处理，因此，激发医务人员自律和自控，可以弥补硬控制可能存在的缺陷，从根本上提高内部控制的有效性。“心本管理”是通过满足心灵诉求抓住人的心。公立医院在关注医务人员待遇的同时，关注他们的专业发展诉求，让医务人员的劳动价值得到保障，同时赢得社会尊重，使其成为公立医院内部控制的重要动力。
4.“业财融合”与“流程管理”相结合的理念
流程管理通过系统分析医院运营的每项作业，找到风险点，建立控制点，制定业务流程，通过流程的执行来保证内部控制的落实，流程管理理念使内部控制的各项要求通过医院真实的业务流程得以实现，业务流程系统成为医院内部控制的载体。为使内部控制更精准到位，内部控制不仅仅是资金的控制，还必须是业务的控制，内控业务流程必须体现“业财融合”，如高值耗材管理、预算管理、病种绩效管理等，必须同时关注业务指标与财务指标，这样就可以提升财务对业务的监管力度，实现对经济运营的控制、评价。
三、公立医院内部控制实施机制
1.形成外部推力与内部动力结合机制
一是通过第三方监管督导机制，形成外部推力。除监察、审计部门的常规监督外，针对公立医院业务特殊、复杂的实际情况，财政、医保部门和卫健委可联合聘请第三方审计机构，发挥审计督导的功能。通过对医院内部控制建设审计，查找和发现内部控制中的漏洞，提出改进、优化方案，并在督导医院内控人员整改、完善内控体系的过程中，不断提升内部控制的能力和水平。二是通过各种形式的宣传培训形成内部动力。使全体人员认识到内部控制的必要性与现实意义，让内部控制理念深入人心，并透彻理解内控所体现的流程化、规范化为医院带来的效率、效能提升及绩效提升，实现从“要我控制”到“我要控制”的转变。
2.建立权责明确、相互监督与制衡的内控组织机制
公立医院要成立由院长任组长的内部控制工作领导小组，领导小组下设内控办公室，办公室除了负责内部控制日常工作外，还需要做好两方面的内控顶层设计。一方面，要建立科学高效、分工制衡的内控组织、岗位、流程的权责体系，包括：部门设置、部门职责、部门内部岗位，岗位职责与权限，建立关键岗位管理制度，满足不相容职务相分离、权力制衡的要求，使医院能自上而下地对风险进行识别、应对。另一方面，要建立内部控制例会制度、部门间沟通协调的联动机制及监督机制以保障内部控制的有效运行。
3.完善经济活动风险评估机制
内部控制的实质是风险控制，风险管理是内部控制的主要内容，风险评估作为内部控制的重要环节，将为内部控制确立方向和重点。公立医院不但应将风险评估作为内部控制建设的起点，而且至少每年应开展一次，对医院面临的重要风险进行识别、管理与监控。公立医院风险评估应重点关注以下方面：单位层面的岗位分离、议事决策、岗位责任机制，关键岗位人员管理，部门间沟通协调等；业务层面的预算管理、收支管理、采购管理、实物资产管理、成本管理、医保资金管理等。
4.健全内部独立审计监督机制
监督与评价是医院以预算管理为主线的内部控制得以有效实施和不断完善的重要保障，公立医院应强化内部审计的独立性和权威性，充分发挥内审的监督、评价作用，通过内部控制测试对内控设计与运行的有效性进行评价，揭示内部控制缺陷和漏洞，提出改进措施，促进内控体系建设趋于完善。
参考文献
1.余勇晖，余楚烨.公立医院内部控制框架体系构建.财会月刊，2015（6）.
2.段海玲.企业管理质量提升的理念创新.郑州航空工业管理学院学报，2015（1）.
3.雷莉，等.公立医院内部控制有效性影响因素的实证研究.中国医院管理，2018（8）.
作者:阳德盛 单位:湘潭医卫职业技术学院