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［摘要］随着我国医疗卫生体制改革的不断深入开展，国家对基本公共卫生的投入不断加大，越来越多的群众选择到家门口的基层卫生医疗机构来看病配药，基层卫生医疗机构在医疗体系中的作用日益加强。基层卫生医疗机构的内部控制管理也是民生工程，关系到基础医疗卫生服务是否满足广大老百姓医疗与健康的需求，关系到基本公卫资源、医保基金等是否有效使用。
［关键词］基层卫生医疗机构;内部控制;医保基金
1基层卫生医疗机构内部控制管理现状
广大基层医疗卫生机构与时俱进，积极探索适合自身发展的管理模式，实现会计集中核算，实行报账制，按照最新《基层医疗卫生机构会计制度》建账核算，然而基层卫生医疗机构内部控制管理仍很薄弱，主要表现在:在基础建设投资方面未严格执行招投标管理，自设招标办规避公开招投标，未经决算多付工程款，部分医疗设备采购、目录外药品未按规定在医疗机构药品(耗材)网上集中采购与监管平台采购，中药采购招标流于形式;医院门诊或药房通过虚增参保人员刷卡就诊记录，或伪造住院信息、病历、治疗处方，挂床住院套取医保金;随意减免医疗收入，重复报销合作医疗保险费用;基层医疗卫生机构HIS系统的药品入库、出库、结存的数据信息，与实际药品采购入库、领用、库存的信息及财务账面信息不对称;成本开支范围混乱，成本失真，支出票据不规范，每年近上百万元的劳务费、联系费以自制行表开支，无正规发票，白条领现。
2基层卫生医疗机构内部控制管理现状成因分析
2.1领导者内部控制意识淡薄，内部控制制度不健全
有些基层卫生医疗机构领导是医疗业务骨干，管理能力相对不足，未能意识到内部控制的重要性，从而忽视内部控制建设，有的单位虽建立内控制度，但对内部控制缺乏责任感，未能严格执行，有的单位连基本的内控制度都没有制定，更谈不上采取合理的内控措施了。有的单位，内部控制环境很差，单位的管理高层，法律意识淡薄、政治素养较低，甚至蓄意滥用职权，违法乱纪，授意下属职工集体作弊，导致内部控制制度名存实亡。
2.2信息系统内控制度执行不力
目前，许多基层卫生医疗机构所制定的规章、制度、流程，没有通过信息系统固化下来，基层医疗机构会计信息化是一个具有高度关联性的系统，而不是一个孤立的财务软件或HIS系统，基层卫生医疗机构会计核算软件没有与HIS信息系统对接，与HIS信息系统相互独立，数据并未实现共享。日常的基础工作数据不能上传、交换、共享，大量会计数据仍需财务人员手动录入会计系统，增加了不必要的人力成本，也难以保证工作的准确性，没能发挥“互联网+”的优势，造成HIS信息系统的药品入库、出库、结存的数据信息，与实际药品采购入库、领用、库存的信息及财务系统信息存在不对称的现象，给套取医保基金留有空间。
2.3部分员工缺少职业素养，不相容职务未能有效分离
财务人员和执业医生等重要岗位人员职业素养直接影响到内部控制的有效性。部分单位的财务人员的专业知识有限，缺乏有效的会计继续教育，有些财务人员职业道德堪忧，使得在实际工作中未能严格履行会计控制，甚至有的漠视财经法规，如弄虚作假，虚列支出等，导致会计信息失真，或不履行会计监督职能，对药品、材料的进出库疏于管理，未及时核对财务账与HIS系统的物流信息，导致药品、材料成本失真，给门诊、药房通过虚增参保人员刷卡就诊记录，执业医生伪造住院信息、病历、治疗处方，挂床住院套取医保金提供了便利。由于编制少、人手紧张、经费有限等因素，很多单位岗位设置不合理，现金出纳，同时记账凭证的制单稽核工作;药品的保管验收人员，同时负责药品采购;既负责工程招标又负责工程项目建设等重大事项决策和执行不能很好地实行不相容职务相分离制度，滋生徇私舞弊现象。
2.4内部控制评价与监管缺位
有的基层卫生医疗机构针对内控方面构建了相应的内部控制制度，但因为人手不足，力量薄弱等原因未设立内部专门机构或人员对内部控制的执行情况进行检查和评价，未设立内审部门或岗位去对内控制度的运行进行有效监督。比方说，财务人员、药品管理员、执业医生是否按相关法律法规和执业规范开展工作，有无滥用职权，有无玩忽职守，其工作质量能否达到规定要求等，发现的问题有无及时通报，予以整改，许多单位都没有有效履行内部控制监督检查，致使内部控制流于形式。
3完善基层卫生医疗机构内部控制管理的具体对策
3.1构建有效的内部控制制度
建立良好的控制环境和科学的内部控制组织架构，明确采购业务、建设工程、资产管理、合同管理等部门或岗位的职责权限，规范基层卫生医疗机构药品、材料与医疗设备采购、验收入库、发出领用;基本建设工程可行性研究、立项、招标、施工管理、工程款支付、项目决算、竣工验收等业务流程，做到决策权、执行权、监督权的相互制约，不相容职务有效分离，涉及重大项目、重大人事、大额资金等重大事项决策需经集体研究决策，严禁权力集中、权力膨胀，保持业务部门、财务会计、内部审计等部门之间的独立性，建立科学有效的职责分工和制衡监督机制。
3.2运用“互联网+”优势，强化信息系统风险控制
互联网技术的应用方便了信息的记录与传递，基层卫生医疗应利用信息技术，实现资源共享，将财务系统与HIS系统有机衔接，将财务系统嵌入HIS系统，做到账实一致、物流、信息流一致，能有效防止导致药品、材料成本失真，伪造住院信息、病历、治疗处方，挂床住院套取医保金等舞弊行为的发生。对基层卫生医院运行可能存在的问题，需认真剖析，进行风险评估，运用互联网技术加强内部控制，建立适应的信息系统，同时要防范信息系统控制自身的风险———数据容易修改，数据存放的安全性，以及操作员的岗位权限等引发的风险，尽量实现对业务和事项的自动控制，减少人为操纵，促进内部控制流程与信息系统的有机统一。
3.3加强员工教育，提高综合素质
财务人员应严格遵守国家财政法规和相应的财务会计制度，加强财务管理，严格财务收支审批制度，杜绝白条抵库、设置“小金库”等违反财经纪律的行为，设立独立的人员对医保报销的复核与对账，正确核算药品进销存，保证账实相符。大力加强卫生系统医德医风建设，将医德医风纳入考评体系，杜绝虚开处方，挂床住院等套取医保资金等行为。
3.4强化内、外部审计，建立反舞弊机制
加强对基层医院定期内部审计与专项审计，通过定期检查，实物盘点，保证实物流与信息流一致，即时发现内控缺陷，有问题即时整改;审计、纪检、医保等职能部门协同加强对基层医院的外部监管，强化问责机制，追究相关责任人的工作懈怠、推诿、错误与舞弊，对于情节一般的，给予行政处分，对情节严重的，涉及的刑事责任，不包庇，给予相应的刑事处罚;建立举报制度，形成全员、全方面的内部控制体系，从上到下、从内而外，形成监督合力。
参考文献:
［1］张雷鞭.我国城市社区卫生服务管理中存在的问题及对策研究［D］．湘潭:湘潭大学，2012.
［2］黄晓钰.浅议社区卫生服务中心内部控制现状及措施［J］．财经界(学术版)，2016(33)．
作者:李静 单位:镇江市润州区审计局
