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1原有住院单元绩效考核方式
医院原有绩效管理方案中，科室住院单元奖金测算分为3部分：第一部分是根据科室当月实际收支情况，按比例提取结余；第二部分是根据科室当月出院病人数、手术台次等工作量指标按相应标准给予奖励；第三部分是根据科室当月医疗效率进行奖惩。每月测算出的奖金包括医生、护士、医技等住院单元所有医务人员的奖金，进一步细分需科室在二次分配中具体落实。不可否认，原有绩效管理方案在医院发展的不同阶段起到了良好的激励作用，促进了医院发展。但是随着医院的不断发展，其局限性逐渐凸现，难以反映医务人员的工作情况、服务质量、技术难度，不能有效地激励员工的积极性，不利于医务人员劳动价值的全面体现。
2改革后住院单元绩效考核方式
2.1将医生划分为住院医师组
此次绩效改革基于岗位管理，因此在改革初期，医院针对每个科室进行了详细的基础调研和岗位梳理，明确了科室岗位设置及人员数量并协助科室填写了岗位说明书。根据科室岗位梳理结果，要求科室医生在住院单元以“疾病分组或医疗技术分类”为原则，建立相应的医师组团队，并确定每组一线、二线、三线医生，使每个医师组的人员设置相对规范。这样不仅有利于责任与权利统一，更有利于每个医师组为患者提供较为系统、专业、全面的医疗服务。通过考核方案的完善和软件系统升级，目前每月住院单元的绩效考核与奖金测算可以细化到医师组，各医师组根据当月组内实际工作情况进行二次分配。新绩效管理方案打破了科室传统“吃大锅饭”的局面，使科室各医师组之间产生了相对竞争，促使各医师组通过提高服务质量、增加服务数量等方式提高本组的绩效考核结果。
2.2通过CMI评价病种难度
为了使医疗资源能够充分利用，提高医院各科室医疗技术水平，更多地为患者解决疑难杂症，此次绩效改革探索将病例组合指数（CMI）指标引入住院单元绩效管理方案中，用以支持和奖励临床科室更多地涉及那些体现医疗水平和技术实力的疑难和高精尖的医疗领域。CMI指标是根据病案首页相关信息，经过统一标准测算出的病种组合难度系数。CMI值越高，该病种的相对难度越大。由于科室收治疾病范围和种类的差异对科室内部及科室之间的绩效考核及评价将产生重大影响，甚至难以考核。因此通过测算科室每份病例的难度系数，可以将科室每月出院病人的实际工作难度进行量化：一方面，科室内部可以根据CMI指标的实际数值，对本科室不同医师组之间进行绩效评价，也可对科室不同时期发展情况进行比较分析，及时解决科室在运行过程中出现的问题，激励医生不断提高技术水平、加大对疑难复杂病例的诊断治疗；另一方面，根据全院CMI指标的实际数值，医院管理者可以及时了解全院各科室实际工作的疑难程度和业务特点，有利于对各科室及全院的综合绩效分析。同时，医院特别设立CMI技术进步奖，用来奖励当月CMI值比存量月均值有所提高的科室。此项奖励进一步强化了科室“重视医疗质量、提高技术水平”意识，激励科室医生在疾病治疗过程中多收治疑难复杂病例，这也是医院在此次绩效管理改革中的重大转变。
2.3通过Weight值评价工作量和工作质量
为了更好地量化科室当月工作情况，新绩效管理方案中对Weight值做了明确界定，即Weight值是科室当月实际出院病历CMI值之和。通过Weight值量化，既体现了科室当月实际工作数量，也体现了工作质量，Weight值越高说明科室当月的工作完成情况越好。科室提高Weight值可以通过提升诊疗水平以提高科室整体CMI，或者通过缩短平均住院日以增加出院病人数等方式，这将促使科室在日常诊疗过程中既重“质”又重“量”。在奖金测算时，根据先期对医改前滚动一年数据的整理，计算得出每个科室各自的Weight值单价和Weight值定额，每月按照科室实际测算出的Weight值，结合各自的Weight值单价进行奖励，超Weight值定额部分根据埃莫森工资制原则超额奖励。
3改革后住院单元绩效管理效果
3.1出院病人数
新绩效管理方案引导医生坚持医疗质与量的统一，医生通过降低平均住院日、提高床位周转率等方式，使更多的患者能够享受医院所提供的医疗服务。改革两年后，医院月均出院病人数增长18%。
3.2CMI值
公立医院医疗技术水平的高低和疑难疾病的诊治水平直接关系医院可持续发展，难度系数的应用有助于促进医院医疗技术水平的提升，满足卫生管理部门和患者对高质量医疗服务的要求，是实现公益性的重要保证。因此，医院通过绩效管理改革激励方向的调整和明确，试点两年后，多数科室的CMI值得到不同程度的提高，全院平均增长了7.15%。
3.3Weight值
Weight值即为所有病例CMI值之和，是在医院实际承担出院人数并且引入反映医疗技术难易程度的CMI指数之后的修正工作量。经过改革，Weight值随着出院病人数和CMI值的共同增长，也同步有所增长，全院平均增长25.07%。因此，科室在日常诊疗过程中，通过增加出院病人数量或是提高诊疗难度，均可以促进科室良性运转。
3.4医疗收入
经过两年运行，医院在医药分开取消药品加成、挂号费、诊疗费，增设医事服务费等相关措施后，运行状况良好，住院总收入增加19%，其中医疗收入增加31%。
3.5绩效奖励
从上述相关数据可以看出，绩效改革后，新绩效考核和分配方案充分激活了医院的运行效率、调动了医务人员的积极性,同时促使医院为社会提供更多高质量、高难度的医疗服务。新绩效管理方案使医务人员的劳动价值和责任付出得到了体现，同时“效率优先、优绩优酬”原则也得到了体现。经过改革，住院单元医生人均奖金增长10%。
4讨论
在近两年的绩效试点改革过程中，通过进行岗位梳理、岗位评价、岗位工作量测算、技术难度评定等先期工作，初步建立了基于岗位管理的以医疗成果产出为核心的住院单元绩效管理新方案。通过将住院单元按医师分组、按组考核，激发了医务人员的积极性，形成了医疗产出增加、医疗效率提高的良性发展局面，逐步实现科室绩效管理精细化，提高了科室运行效率。通过引入CMI指标考核科室病例组合难度等创新性改革，鼓励科室提高医疗技术含量，增强了疑难重症患者救治能力，加强了科室的学科建设，促进了医院可持续发展。
作者：兰茜 孙树学 张凡 赵冠宏 张健 单位：首都医科大学附属北京友谊医院
