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1考核的思路
1.1明确考核目的
针对机构履职服务中出现的质量、效率、公平等问题，通过管理者和员工共同参与绩效计划、绩效沟通、绩效考核、绩效改进四个环节的循环管理活动，实现基层卫生机构服务绩效水平的提高;通过“科学设岗、以岗定责”的岗位管理机制、“全员参与、全程参与”的绩效沟通机制、“标量比对、量质挂钩”的绩效考核机制、“问题导向、多元激励”的绩效改进机制，建立起基层卫生机构岗位绩效管理模式，提高岗位服务质量和运行效率，促进机构职能职责的履行和公益目标的实现，为基层卫生机构新的管理运行机制的建立探索路径。
1.2考核原则
在考核过程中，坚持公平、公正、公开的原则;坚持多劳多得，优绩优酬的原则;坚持向公共卫生服务和临床一线岗位倾斜，适当拉开差距的原则。
1.3考核内容和周期
考核内容分为基本公共卫生服务、基本医疗服务、机构运行及发展保障、满意度调查四个维度。每年对各维度分值进行动态调整，比如基本公共卫生服务在考核初期加大其分值设定，随着工作推进完善作适当调整。考核周期上将日常与终末考核相结合，月考、季考选择重点和薄弱指标进行考核，终末进行系统考核;考核层级上实行分级考核，如区级考核院级、院级考核科室(团队)、科室(团队)考核岗位。
2考核具体做法
2.1细化岗位职责，实施层级分类岗位考核
区政府制定了《九龙坡区镇卫生院管理办法》和《九龙坡区村卫生室管理办法》，对镇卫生院、村卫生室在三级农村卫生服务体系中的“网底”功能予以明确定位，并细化规定了镇卫生院、村卫生室承担基本公共卫生服务和基本医疗服务的职责与任务。根据镇村卫生机构功能职责，结合区卫生局对机构绩效考核目标、镇村一体化管理和团队服务等要求，镇卫生院设置15～35个岗位，制定岗位说明书，明确各类岗位职责。建立镇村卫生机构考核科室(团队)、科室(团队)考核岗位的二级考核体系。根据镇村卫生机构职责任务，设定公共卫生、基本医疗、综合管理三大考核类别，分类制订考核指标体系，公共卫生服务类的考核主要是考核服务团队和公共卫生管理科室内的各个岗位，基本医疗服务类的考核主要是考核各临床科室内的各个岗位，综合管理服务类的考核主要是考核院办公室、财务科、总务科等职能管理科室内的各个岗位。
2.2量化方法
2.2.1划分岗位工作量
将岗位工作量分为基本工作量和重要工作量，前者是指按考核指标体系要求常规完成的工作量;后者是根据阶段工作重点、工作薄弱环节、上级交办的重要任务等确定为重要工作量。重要工作量可随着阶段重点变化、薄弱环节改善、工作任务完成情况进行动态调整。如在考核初期时健康档案建档率不高，可划分为重要工作量，加大权重重点考核;当达到较高的水平时就可调整为基本工作量。
2.2.2标量比对计算岗位服务计分
制定了《岗位工作量分值比对细则》，采用“标准工作量比对法”对基本医疗和公共卫生服务对岗位工作量进行比对计算。同一类别岗位工作中，选定一项服务作为标准工作量值，再根据技术高低、难易程度、劳动强度、耗时等比对确定其他服务项目的工作量值，如基本医疗类选定一次门诊确定为1个标准工作量并计1分，完成一次院前急救人次与一次门诊比对确定分值为2分，以此类推确定其他基本医疗服务项目分值;基本公共卫生服务类选定建立一份健康档案作为1个标准工作量并计1分，完成一次慢病随访与建立一份健康档案比对确定分值为2分，以此类推计算其他公共卫生服务项目分值。此外，被列入的重要工作量指标通过绩效沟通认同后，根据重要程度将分值在原基础上提高1.1～2.0倍，以促进重点工作任务的落实和薄弱指标的改善。同时，根据服务流程采取分段式量化计分，促进考核更加公平、合理，如完成1次预防接种总分计1分，其中按照询诊、注射、冷链管理、报表统计4个流程分别计0.4、0.3、0.2、0.1分。
2.2.3标准有效时间比对法
即根据服务项目所处的地理环境、服务半径等因素探索“有效标准工作时间”标量比对计分方式，即选定一项基本医疗和公共卫生服务项目的平均耗时作为1个“有效标准工作时间”并计1分，其他服务项目与之比对确定有效工作时间和相应分值。在标量比对岗位服务计分基础上，针对同一服务，根据服务半径、服务时间等因素进行差异标量比对计分，促进计分更加公平、合理。如产后访视，以卫生院距离最近的1次访视计1分，再细分三个流程计分(访视服务计0.6分、信息录入计0.1分、行程耗时计0.3分)，将耗时作为差异计分的调节因素，如访视耗时为最近距离耗时2倍时，行程耗时则计0.6分、整个访视共计1.3分，以此类推不同耗时的产后访视的服务计分。
2.3结果评定
2.3.1评分方法
工作数量得分根据实际完成数量按照标量比对细则计算得分，工作质量得分实行质量总分基础上的扣分制，将数量得分与工作质量系数的得分相乘，为科室(团队)或岗位的最终得分。科室的绩效工资=单位服务量绩效工资×科室工作量×科室质量考核百分比;岗位人员的绩效工资=单位服务量绩效工资×岗位人员工作量×团队(科室)质量考核百分比;单位服务量绩效工资=各类别绩效工资总量/各团队(科室)工作量得分总和;质量考核百分比(系数)=质量考核得分/100×100%;
2.3.2考核方式
绩效工资总量分为基础性绩效工资(占60%)和奖励性绩效工资(占40%)两部分:基础性绩效部分采取查阅资料(考勤、投诉记录、医德医风记录)现场查看、日常巡视检查等方式对岗位进行考核;奖励性绩效部分按公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理服务三类岗位确定不同类别岗位的分值权重，并按分级考核指标分类进行考核。(1)引入第三方考核。在居民满意度调查上，委托《重庆时报》民调机构调查，促进考核的公平、公正、真实。(2)利用信息化手段考核。在数据收集上，充分运用区域医疗卫生信息管理平台，提高考核管理效率。(3)建立重点指标、薄弱指标追查机制，加大检查频次。在每月及每季度对重点指标、薄弱指标考核基础上，不定期对其进行跟踪、督查，加大改进力度。
2.3.3考核结果评定
根据《优秀评选办法》将考核得分划分四个等次:≥90分为优秀，70～89分为合格，60～69分为基本合格，＜60分为不合格。将考核结果与领导、职工的绩效工资挂钩，员工绩效工资总额的64%根据考核结果发放，领导绩效主要取决于机构绩效(占领导绩效考核分值70%)，机构绩效取决于科室绩效，科室绩效取决于岗位绩效。将绩效考核结果与科室(团队)及职工的评先评优、晋升晋级、职业成长(进修学习、参加学术会议等)、科室负责人任免等挂钩。
3主要成效
3.1基本医疗和基本公共卫生服务得到有效落实
将基本医疗服务和基本公共卫生服务数量、质量以及社会满意度等纳入绩效考核评价内容，取消了经济收入考核指标，促进了镇卫生院服务功能转换和公益回归。团队和岗位协作机制促进互助合作，实现人力资源、时间资源的有效利用，基本医疗和公共卫生服务得到有效落实。居民基本医疗“一升两降”:2012年7家镇卫生院门(急)诊人次较2010年上升44.86%，门诊次均费用、住院平均费用同比分别下降3.01%、11.13%，其中铜罐驿镇中心卫生院门(急)诊人次较2010年上升47.85%，门诊次均费用下降37.60%。基本公共卫生服务逐步均等:2012年7家镇卫生院孕产妇系统管理率为95.17%，较2010年增长了9.87个百分点，0～3岁儿童系统管理率持续保持在91%以上，其中铜罐驿镇中心卫生院0～3岁儿童系统管理率为91.41%，较2010年增长5.91个百分点。2012年全区居民健康档案建档率、65岁以上老人健康管理率、高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率等指标分别为87.05%、75.52%、82.17%、81.01%，较2010年增长8.65、20.92、12.57、14.11个百分点。
3.2调动基层医务人员积极性
在实行绩效考核前职工被动服务，忙闲不均，干多干少收益无差别。通过建立岗位明晰、合理评价的考评机制和多劳多得、优绩优酬的激励机制，让职工明白做什么、怎么做、收益多少。尤其建立以标量比对为工具、以服务数量和质量为核心的考核机制，职工努力挣“工分”，竞相比质量，主动参与基本医疗和基本公共卫生服务的积极性得到极大提高。
3.3群众满意度得到进一步提高
通过第三方民意调查显示，居民在基层卫生机构服务能力、服务环境、服务态度以及安全性、方便性、舒适性、经济性等方面满意度得到提高:2012年7家镇卫生院居民、患者满意度为86.16%、88.09%，较2010年分别增长了15.23、4.16个百分点。
4存在问题
九龙坡区在基层医疗卫生机构实施绩效考核的过程中结合自身特点，积极探寻岗位绩效管理体系，其量化考核的方法被多个区县借鉴，但在实践过程中仍存在一系列问题:一是由于基层医疗卫生服务工作任务重、项目多、服务对象广，在实际操作的过程中量化的项目不可能全部被包括，同时由于医疗服务的特殊性和复杂性，对部分医疗服务项目的量化考核较困难;二是在现有的工作量量化分值中也存在部分项目分值争议较大，分值的量化缺乏科学化分析;三是量化分值收集和统计的信息量及工作量大，基层医疗卫生机构缺乏信息化支撑，依靠人工处理，效率低，易出现偏差，操作性降低。
5思考
5.1岗位工作量量化分值应更加科学化
在分值量化的过程中，应要求基层工作人员、基层机构负责人、主管行政部门人员及相关领域专家学者积极参与项目的划分、分值的确定，以保障指标体系的科学性和实践性;同时在实施的过程中及时反馈意见和建议，考核内容和权重可以根据机构的发展微调，使分值的确定更加科学化和标准化。
5.2完善岗位职责与服务质量规范
明晰的岗位职责和服务质量规范是实施岗位量化管理的前提。岗位绩效是在特定的职责框架内显现的，如果突破职责框架越俎代庖，非但谈不上绩效，还会陷入医疗卫生服务的无序，可能导致服务个体高效、整体低效。科学合理的岗位设置和岗位职责规范是精简效能、调动基层医疗卫生机构各类人员积极性和创造性的基础。基层医疗卫生机构在制定岗位职责时，不但要强调服务过程的可行性，更要强调其结果的有效性，要使岗位职责真正成为过程可行而且结果有效。要使岗位职责持续有效，必须定期进行修改和完善，使岗位职责规范适合并且促进机构的发展。
5.3量化考核积极配合绩效工资改革
基层医疗卫生机构实施绩效工资政策以来，受绩效工资总额限制，医务人员基本医疗服务积极性受到严重影响。应当根据社会经济的发展水平，逐年适当提高绩效工资的总额水平，特别是在核准超高可分配部分的时候应当与基层机构的绩效水平挂钩，以提高基层机构的服务效率和积极性。在绩效工资改革过程中，岗位量化考核要发挥积极的作用，将分配要素和量化考核要素有机结合起来，设置科学实用、结构严谨、详细全面的医院绩效考评量化指标系统，促进医院绩效管理走向规范化和制度化。
5.4加快基层医疗卫生机构信息化建设
绩效考核工作量巨大，量化考核数据的准确性至关重要。信息化建设在绩效考核中的作用仍未充分发挥，应加强基本医疗、基本公共卫生服务和综合管理信息化建设进程，完成机构内部信息化管理，达到区域卫生信息共享的目的，通过基层医疗卫生机构信息化覆盖，逐步提高绩效考核的效率和准确性。同时考核人员的专业素质有待于进一步提升，考核实施过程中的质量控制和有效监督体系还需进一步完善。构建现代化医院信息支撑系统是优化考核数据的重要保障，只有依托信息化系统的强大功能，才能充分发挥医院岗位量化考核“绩效优先、兼顾公平”的作用。
作者：胡新业 蒲川 林幻 邓梦露 杨玲 颜星 单位：重庆医科大学公共卫生与管理学院
