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摘要：医院绩效管理的组织目标主要以患者服务、医疗质量、费用规模控制等形式呈现，实施主诊医师负责制更有助于改善医疗服务绩效，但是由于绩效评价模型选择不科学、绩效分配的集中性问题、主诊医师组的评价权限等问题的存在，主诊医师负责制下的绩效考核现状需要改善。因此，医院管理者需要积极探索健全绩效评价体系、科学确定绩效评价模型、健全多医师组联合的科研绩效评价机制等改进措施，促进医院改善绩效管理方式。
关键词：主诊医师负责制；绩效分配；建议
一、引言
为适应医院精细化发展和人力资源管理的需要，国内不少公立医院积极探索主诊医师负责制在医院绩效管理中的应用，通过主诊医师参与负责的绩效权重设计、优化组建病种专业性强的主诊医师组等具体措施，使得医院的医疗服务效率得到真实评价和反映。但是，由于主诊医师负责制在公立医院的实践经验相对不够丰富、医院内部组织结构与主诊医师负责制衔接不畅等因素存在，主诊医师负责制在公立医院的应用效果有待提升，因此，有必要探讨公立医院实施主诊医师负责制背景下的绩效管理问题，特别是绩效分配问题。
二、主诊医师责任制下的绩效评价问题
1.绩效评价模型选取不科学。一是模型绩效维度确定存在不足。由于不少医院依据平衡计分卡工具进行绩效多维度选择，使得基于患者反映绩效、内部流程运行绩效、反馈与成长绩效的多维度绩效模型得以建立，但是却没有与医院实际需要的发展战略导向、组织特征相结合，导致适用于医院实施主诊医师负责制的绩效考核体系难以确立。例如，主诊医师负责制的绩效导向特别包括患者服务维度的绩效反映和应用，从而满足提升患者满意度、降低病组的人均费用等绩效目标。但是具体的主诊医师组考核指标依据，无法转变以往的药品费用占比、耗材收入占比等以科室成本责任为主要考核目标的考核指标，从而导致主诊医师负责制的绩效转化效果不佳。二是基于反馈与学习维度的绩效模型不科学。由于主诊医师组的反馈与学习维度绩效指标激励作用不明显，主诊医师组的反馈与学习维度绩效通常反映不乐观，究其原因，主要是由于符合主诊医师任免条件的医师人力资源较为匮乏，再加上主诊医师制与科室负责制的岗位分离程度较低，主诊医师往往无法充分发挥科室主任医师的管理职能，使得主诊医师组无法及时的参与医疗教学和医疗研究活动。
2.绩效分配活动的集中性过强。一是指工作量绩效的分配导向存在欠缺。也就是说，医师奖励性绩效的分配主要依据医师的工作量指标进行，导致医师组内难免会存在一定的过度医疗现象，从而导致医师组出现一定程度的集中追求工作量趋向，最终不利于医师组提升医疗服务质量。二是指医师组组长的绩效分配权限过于集中。由于医师组组长直接对科级奖励性绩效分配活动负责，同时医师组内的绩效分配依据工作量和质的指标开展，但是不少医师组的绩效分配依然无法全面转变论资排辈的绩效分配模式，导致组内奖励性绩效的集中分配存在一定的分配不公。三是工作量绩效的分级分层梯度不够细化。由于工作量绩效的评价梯度不够细化，医师组成员承担不同难度手术等医疗活动的工作量大小无差，导致绩效集中分配的激励作用有限。
3.主诊医师组的权限设置存在欠缺。一是主诊医师组长与科室主任的权限不相容性难以消除。由于主诊医师组组长同时兼任科室主任医师，在具体医疗任务、科研任务、教学任务的分配中，个别主任医师难免会存在偏袒自己主管医师组的现象，甚至在绩效评价过程中倾向自己主管的医师组，导致医师组的绩效评价活动欠缺合理性。二是主诊医师组的人才培养力度有限。由于主诊医师组组长对下级医师组的人才培养活动中存在管理空间不足、管理精力有限的问题，针对主任医师以下的教学研究绩效往往难以实现长期的提升，导致不少医师组内部出现一定的知识滞后现象，继而不利于医院组建专业能力更强、医技口碑更优的主诊医师团队。
三、优化主诊医师责任制在医院绩效管理中的应用建议
1.科学确定绩效评价模型。一是保证绩效评价模式的维度方向符合医院特征。也就是说，医院要应用好平衡计分卡等绩效评价工具，28就要对绩效评价的维度方向进行特色化设计，使得以医疗费用绩效、患者服务、内部诊疗流程运行绩效、反馈与学习绩效为基础维度的四维绩效模型得以搭建，同时对医院类型设定主诊医师组的绩效战略方向，以保证主诊医师组的组建和绩效评价符合医院实际的发展战略需要。例如，属于专科医院的医疗机构，主诊医师组要以亚专业方向的绩效评价活动为目标，通过细化四维绩效模型的二级三级指标设定，从而保证主诊医师组的绩效管理活动符合医院的战略发展需要。二是完善主诊医师组背景下的科室绩效指标模型。这需要转变以往科室考核责任较重的绩效指标模型，但不是要将主诊医师组与科室全员的绩效分离，而是需要将科室绩效指标与主诊医师组绩效建立一定程度的关联，从而杜绝主诊医师组各自为政的现象。三是改进反馈与学习维度的绩效指标选择。为改善医院主诊医师兼任科室主任医师的现状，反馈与学习维度的绩效指标选择可以倾向于主诊医师组较职称人力资源的考核，同时将这类人员的绩效与科室主任医师月度、年度和长期绩效相挂钩，使得主治医师、住院医师的反馈与学习绩效考核得到逐步重视，从而有助于主诊医师组涌现出更多符合主诊医师遴选条件的医师人才。
2.提升绩效分配活动的公开公正性。一是明确工作量绩效的分配导向。为杜绝过度医疗现象，工作量绩效指标的完善应当注重患者服务纬度的评价和反馈，使得患者不仅选择主诊医师组、同时选择诊疗方案，从而形成以医患沟通为基础的工作量考核导向。例如，医师组针对检查项目的选择参考患者选择意见，使其区分为必选检查项目和非必选检查项目，使得患者参与选择检查项目环节的病组数成为工作量考核指标之一。二是健全医师组内的绩效分配公开机制。这需要医师组内的绩效分配严格依据工作量和质的指标开展，同时转变论资排辈的绩效分配模式，使得组内绩效分配依托奖励性绩效成绩单、绩效异议研讨会等形式增强组内公开性，最终充分保证医师组绩效的分配公正性。三是细化工作量绩效的分级内容。这需要依据不同难度手术、会诊、住院指导、术后指导等医疗活动的差异化特征，实现工作量指标的二级三级细化，从而保证医师组工作量绩效的科学评价、客观反馈。
3.优化主诊医师组与科室主任的考核权限设置。要保证医院主诊医师负责制下的绩效激励职能充分提升，医院需要优化主诊医师组与科室主任的考核权限设置。一是探索设置主诊医师组内的绩效考核专职岗位。也就是说，医院开展的医师组绩效评价活动不仅要依据科室主任领导下的考核流程开展，还需要依据医师组内外的绩效评价专人进行，使得不同医师组之间能够顺利进行互评，从而有助于医院绩效更科学地反映出具体医疗任务、科研任务、教学任务的执行情况，最终保证主诊医师组间的绩效评价活动足够公平合理。二是提高主诊医师组人才培养绩效的评价权限定位。为改善主诊医师组的人才培养活动存在管理空间不足、管理精力有限的现状，主诊医师组的教学科研绩效考核职责同样可以由非医师组组长承担，使得没有进入主诊医师组的主任医师开展人才培养活动的绩效评价活动，继而有助于医院组建专业能力强、教学研究能力兼具的主诊医师团队。例如，科室中不存在未加入主诊医师组的主任医师的，可以选择性分离出独立于各主诊医师组的主任医师，使其担负起教学研究任务的绩效约束职责。
4.健全基于主诊医师组的绩效评价体系。要改善主诊医师组的医疗服务质量，医院绩效管理人员不仅要优化原有绩效评价体系的应用，还需要衔接以主诊医师组为考核主体的绩效指标设计。一是完善绩效成分占比。这需要适当调整教学绩效、科研绩效在主诊医师组的绩效分值占比，使得医疗教学、医疗科研纬度的绩效比重相对平衡，从而引导医师组成员往往同时兼顾医教研一体化的医疗活动。二是探索健全医师组间的联合科研绩效评价机制。为改善众多医师组科研绩效不乐观的现象，医院绩效管理者可以探索多医师组联合科研任务的绩效评价方式，通过设定医师组联合科研攻关基金、多元化考核医师组科研绩效等途径，从而激励不同医师组积极集中优势参与医疗科研活动。
四、结语
医院应用主诊医师负责制，为医院绩效管理工作带来多方面影响，一方面有助于医疗服务质量的竞争性提升，另一方面不利于医疗绩效的分配公正性提升。因此，医院要优化主诊医师负责制下的绩效管理现状，就需要逐步探讨绩效分配的权限优化措施、绩效评价权限的医师组设置方式、医师组联合科研的绩效评价机制等建议，持续完善医院绩效管理模式。
参考文献
1.罗家德，张雅娟，郭孟伦.行动者变革动机与制度变革以公立医院主诊医师负责制的落地为例.学海，2020(02).
2.陈新平，翁云倩，郑胜寒.主诊医师负责制下的绩效分配实践与启示以H公立医院为例.中国总会计师，2020(01).
3.周昀，程永忠，李为民.四川大学华西医院主诊医师负责制的探索与实践.中国卫生事业管理，2018，35(11).
作者:蔡毅敏 单位:福建省漳州市医院
