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关键词:
精细化管理;PICC置管;早产儿;NICU;CRBSI
经外周中心静脉置管(PICC置管)常用于对早产儿进行静脉输液和静脉营养，但护理人员因个人技术水平、操作方式等问题会影响PICC置管的应用与维护，导致早产儿出现不同并发症［1］。因此，PICC导管的正确维护是延长导管使用和保证早产儿安全的关键所在［2］。精细化管理的核心理念是精、准、细、严，精是精益求精;准是准确无误;细是操作细化，重视细节;严是严格执行制度、流程、规范，严格控制好偏差。为了确保早产儿PICC置管用管安全，减少PICC置管并发症的发生，2013年6月—2014年12月本科将精细化管理护理方法应用于早产儿PICC置管后临床维护的培训、考核、准入的一系列流程中，取得了良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2011年5月—2013年5月在本院新生儿科住院期间留置PICC导管接受常规护理的早产儿61例设为对照组，选取2013年6月—2014年12月本科住院期间留置PICC导管并实施精细化管理护理方法的早产儿45例设为试验组，2组患儿均为新生儿重症监护室(NICU)住院，患儿体质量0．8～2．0kg，胎龄28～37周。试验组患儿中，体质量0．80～1．19kg者11例(男6例、女5例)，体质量1．20～1．49kg者25例(男12例、女13例)，体质量1．50～2．00kg者9例(男5例、女4例);对照组患儿中，体质量0．80～1．19kg者15例(男8例、女7例)，体质量1．20～1．49kg者34例(男16例、女18例)，体质量1．50～2．00kg者12例(男7例、女5例)。2组患儿在性别、胎龄、体质量等方面差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1对照组护理方法:
按新生儿常规护理方法消毒置管部位和固定敷料，PICC置管用肝素封管，浓度为1U/mL，输入2种不同液体之间必须使用无菌生理盐水进行脉冲式冲管，防止药物之间产生化学反应引起沉淀而造成堵管［3］。常规使用肝素帽。工作5年以上的护理人员均可进行PICC置管导管维护，不指定2～3位护士专职轮岗护理，置管后不常规使用喜疗妥外涂预防静脉炎的发生。
1．2．2试验组护理方法:
按新生儿常规护理方法消毒置管部位和固定敷料，以不含防腐剂的无菌生理盐水封管，输入2种不同液体之间必须使用无菌生理盐水进行脉冲式冲管，防止药物之间产生化学反应引起沉淀而造成堵管。全部取消使用肝素帽，改用分隔膜输液接头。工作5年以上的护理人员经科室经验丰富的副主任护师培训后方可进行PICC置管导管维护，指定2～3位护士专职轮岗护理，导管维护严格执行护理操作流程，操作程序规范化。设置导管维护评估记录单。置管后常规使用喜疗妥外涂，预防静脉炎的发生［4］。
1．2．3考核评分标准:
科室通过一对一培训与情景演练对责任护士进行规范化培训，训练护理人员在处理PICC置管导管维护过程中的临床护理应变能力，预防护理措施不到位引起并发症的发生。受训者考核合格方可作为PICC置管导管维护的专职护理人员。
1．2．4评估记录方法:
设置PICC置管导管维护评估记录表严把质量关［5］，常规记录PICC置管日期、导管外露长度、穿刺点局部皮肤情况、更换正压接头、穿刺肢体臂围等。主要评估指标有导管护理不当引起的意外脱落、血栓形成堵管、新生儿并发感染等护理评价指标。
1．3统计学方法
试验数据录入Excel2003数据库，统计软件选用SPSS20．0软件包对数据进行处理，2组患儿PICC置管护理疗效性指标均采用χ2检验，检验水准α=0．05。
2结果
2组患儿PICC置管导管维护疗效性指标观察结果显示，试验组患儿中局部感染1例，CRBSI感染1例，未感染者44例，感染例数占试验组总人数的4．35%，对照组患儿中局部感染5例，CRBSI感染6例，未感染者数50例，感染例数占总人数的18．03%，2组感染发生率差异有统计学意义(P＜0．05)。试验组患者血栓形成堵管1例，无导管意外脱落者，PICC导管维护无效总数为1例，占试验组总人数的2．17%，对照组患者血栓形成堵管4例，导管意外脱落6例，PICC导管维护无效总数为10例，占总试验组人数的16．39%，2组差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
本研究将精细化管理引入新生儿PICC置管维护操作程序中，是借精细化管理理念，将常规护理引向深入［6］。对新生儿PICC置管维护操作进行规范、量化、细化的精细化管理方法，设置新生儿PICC置管专项维护评估记录单。精细化管理方法使培训的护理人员能关注到操作行为中的每一个细节，并能把每一个护理操作细节做到位，养成良好的护理操作行为习惯，减少因常规护理操作不当引起的不良事件。本研究结果显示，2组导管感染、意外脱落、堵管率差异有统计学意义，实施精细化管理后，感染率下降。本科原来采用肝素封管，浓度为1U/mL，2013年6月改用不含防腐剂的无菌生理盐水封管。肝素如使用过量或在体内蓄积易引起出血，PICC置管的早产儿大都需使用静脉营养，脂肪乳与肝素存在配伍禁忌［7］，输注完脂肪乳后不能直接使用肝素稀释液来进行冲管与封管，且肝素还与多种药物存在配伍禁忌，因此使用不含防腐剂的生理盐水封管，可明显减少肝素引起的不良反应及药物堵管的发生。生理盐水能维持人体细胞外液容量和渗透压，体内水盐平衡及血液循环密切相关，生理盐水对血管的刺激小，应避免配置过程中的污染，据文献报道成人肝素封管致输液反应多例，而生理盐水封管可避免输液反应的发生。感染可分为局部感染和导管相关血流感染(CRBSI)。CRBSI是指留置血管内装置的患儿出现菌血症，其主要指征为经外周静脉抽取血培养至少1次阳性结果，同时伴有感染的临床表现和症状，排除导管外无其他明确的血行感染源［8］。感染会增加住院费用且并延长患儿住院日，甚至可导致心内膜炎和骨髓炎［9］。分隔膜输液接头表面光滑，消毒时可快速彻底地消灭细菌，通路通畅，细菌不易种植。肝素帽接头消毒时不易清洁干净，存在橡胶微粒污染的机会，因此分隔膜接头导管相关血流感染的发生率要低于肝素帽接头［10］。本研究对照组的11例感染者中有6例患儿反复出现不明原因的呼吸暂停，血培养3例阳性，另3例经多项检查及专家会诊仍原因不明，最终考虑可能与留置导管相关，立即予拔除导管，导管末端均进行培养，导管末端培养结果均阴性，6例患儿拔管后予进一步抗生素治疗，病情逐渐好转，感染得到有效控制。这说明尽管导管培养为阴性，但根据患儿的临床表现、特点，结合血培养等检验结果综合分析，导管相关感染因素应在考虑范围内［10］。
作者：宋祥芳 单位：江苏省扬州市第一人民医院新生儿科
参考文献
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［3］陆丽华，谭宝琴，韦婷．经外周置入中心静脉导管置管在新生儿重症监护室中的临床应用与护理［J］．中国医刊，2015，50(6):70．
［4］帅春，封志纯，陈云彬，等．集束化干预措施在留置经外周中心静脉置管的极低体重儿中的临床应用［J］．中国妇幼保健，2015，30(11):1706．
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