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（一）粗放化的预算管理已不适应医院发展的需要
粗放化的预算编制与医院存在的“重决算、轻预算”的观念是分不开的，而这一观念的形成恰恰是因为长期以来医院预算缺乏精细化管理，因而医院内部各级各部门形成了一个共识，认为预算仅仅是一个判断趋势的工具，预算变更是十分正常的事情，对预算严肃性认识不够最突出的表现是对于新增项目。执行中，因缺乏参照，其随意性大，极容易造成资金短缺，影响预算的执行。再次，现有的预算编制科目陈旧，没有前瞻性，已不能适应医院业务发展及统计需要。医院业务部门的预算通常是以实际业务活动的需求作为出发点的，但财务部分仍然按照既有科目编制预算，预算可能过高也可能过低，若出现过低的预算势必会影响相关部门的发展规划。而且在年终的财务汇总时，按照财务预算科目也很难获取准确的经费数据，这样既加大财务部门的工作量，也容易出现遗漏或数据失真。此外，粗放化的预算编制，必然导致执行责任不明，加之监督、考评制度的缺失，当前医院普遍存在经费管理失控现象。部门预算赤字、年终统计开支等在医院财务管理中较为普遍，虽然财政对“三公”经费管理十分严格，但由于实际支出涉及面广，找不到责任人，往往监督处罚的板子打不到个人身上，因而预算的严肃性难以保证。
（二）精细化的预算管理顺应了医院的发展需求
预算精细化管理既顺应了我国公共财政制度改革的大潮流，同时也是医院自身改革与不断发展的要求。我国于2011年1月1日、2013年1月1日分别启用新的《医院会计制度》和《事业单位会计准则》、《事业单位会计制度》，对医院的会计行为提出了新的要求，其目的也是为了提高医院会计信息质量。精细化的预算管理能提高医院的资产效率，同时也能实现预算绩效的“提高监督绩效”和“控制成本”的“双目标”。因而预算精细化是加强医院财务管理，规范医院财务流程的具体实践。总之，医院预算精细化管理是围绕着医院医疗事业而开展的，既能保证医疗事业的顺利开展又能提高资金合理与使用效率。因而可以说，医院预算精细化管理既优化了医院业务流程，也发挥了预算管理的最大效能，实现了二者的合理平衡，达到了双赢。
二、医院预算精细化管理思路
（一）要重视财务预算的制度建设
近年来，我国财政部门要求事业单位要做到“预算即决算”，预算是怎样的，就给如何执行，不能随意调整，要确保“预算即决算”，就必须要有制度来进行约束。一方面，要建立一套完整的资产管理制度。医院日常的采购、使用、维护、报销等都应有一个动态的采集机制，并据此实现实物帐与资金帐的一一对应，财务部门只有全面掌握各类资产的变化情况（如采购量、产品使用情况、产品维修次数及维护金额等），才能为预算编制提供准确、全面的数据信息，才能为医院预算精细化管理提供依据，以发挥资产的最大效能。另一方面，建立或优化财务管理制度。包括现金管理制度、固定资产使用管理制度、备用管理制度、财务人员岗位制度以及医院业务相关的管理制度（如车辆管理制度、出差报销制度）等等。通过制度的制定与完善，就可以逐步规范医院财务工作与医院医疗工作，理清职权，形成相互配合、按章办事的风气，让医院预算精细化管理变得既可能又可行。
（二）优化项目支出预算
（1）严格控制项目预算申报。医院各部门应以业务活动的实情作为出发点，突出重点，细化预算，严控一般性项目预算支出；（2）从紧编制预算，明确财务部门审批权限。对于申报的预算，财务部门要加强审核，可以要求医院各级各部门在上报时附上申报依据、测算依据，否则一律不予考虑；（3）强化项目预算的执行管理。医院财务部门应对预算的执行、资金的实际实用情况等进行跟踪管理，以控制项目预算的执行进度，确保资金使用安全、规范、高效。总之，要优化项目支出预算，在确保医院各项日常活动顺利开展的情况下，着重保证医院重点项目的顺利进行。
（三）强化经费归口管理
医院财务部门在年初就应将业务经费进行合理的分配，让个部门各司其职，做到部门分配、部门负责。医疗器械、药品购置经费等都可以按部门进行经费预算，年初就将总额分配到对应的部门，由具体部门负责所管辖部门的采购。这样一方面在资金总量上就可以得到有效控制，出现预算超标的现象就会少一点；另一方面也让各部门有了预算计划，从预算角度给各部门提出了一系列的业务标准，如药品数量、器械数量等等，有利于将预算执行考核标准和业务考核标准有效的结合在一起。需要指出的是，在实践中对于实际情况发生变化的，各级各部门应及时向医院财务部门反馈，财务部门可以依据实际情况进行有计划的预算微调。
（四）建立一整套的绩效考评体系
目前，国内外普遍认可的绩效评价内容为5个“E”，即效率、经济、效果、环保、公平。对于医院而言，最重要的是要对预算管理的效率和效果进行可量化的考评。通过对绩效目标的各阶段的跟踪考核与评价，不断提高预算编制与执行水平。在具体的考核中，可通过项目预算精细化、经费归口管理对个部门进行考评，如对项目预算执行，可以按业务项目进度情况表同时考核项目资金执行情况，项目结束后应总结该项目的收益。又如对于药品、器械购置经费可以按一定的时间段进行资金使用进度考核。需要指出的是对于资金绩效的考核单从财务数据来衡量往往是不科学的，最佳的方法是结合业务数据共同考核，这样的考评才更可信，更全面，更公平，也更有利于医院各个项目的健康、持续开展。
三、结论与思考
医院预算精细化管理不仅仅涉及技术层面，还涉及医院的内部管理环境，它是一项非常系统而复杂的工作，需要医院各个部门协同配合。首先，医院内部良好的管理环境是实现预算精细化管理的保障。虽然影响预算实施成效的因素有很多，内部管理环境的影响是其中重要的因素之一。技术层面的因素，医院及其他相关部门可以通过不断地研究、探索，寻求改进的方法，而一个全员认可、部门支持、领导重视才是全面预算精细化管理能够有效实施的土壤。所以在今后的预算精细化管理建设中，要不断推动医院内部管理环境的优化。
其次，预算控制是医院预算精细化管理的关键。医院的一切活动都是围绕医院战略与发展目标展开的，预算精细化也是为了实现医院的发展规划与战略要求。战略是宏观的，规划是具体的，然而不论是宏观的还是具体的，都需要借助预算来落实。预算是医院财务管理的重要内容，其形成仅仅是医院财务管理的开始，关键的还在于怎样去执行、去控制。有效的预算控制需要会计控制与管理、业务等控制的结合。当前我国医院的业务开展有一定的特殊性，作为公益性事业单位，其业务形式往往纷繁复杂。真正要做到契合医院各项业务实施的控制，需要充分发挥信息系统的作用，信息技术的应用有利于医院财务部门对预算进行动态跟踪，跟进预算进度，确保资金使用安全、规范、高效。
再次，合理科学的考评体系是医院预算精细化管理必不可少的内容。医院要促进预算的精细化管理，离不开科学合理的考评系统，但是该怎样去设置考评体系才合理，才科学？仍是医院财务管理部门面临的一个急待解决的课题。比如预算科目细化后，各科目的权重如何界定才合理、科学？哪些项目是最重要的？哪些项目是次重要的？金额的大小与重要性是否存在对应关系？又比如归口管理之后，部门之间的预算权重如何衡量等等，都是值得思考的。另外，从完成效果上来讲，是不是钱用完了就是执行良好，如果不是，那效果该如何衡量等等，这些也都是需要今后不断探索和完善的。
四、总结
总之，实践中应摒弃传统的粗放型预算管理方式，通过加强财务预算制度建设、优化项目支出预算、明确权利与责任归口、建立绩效考评体系等措施对医院预算进行全面的有效管理，就能最大限度地提高医院各项资金的使用效益，切实地做到为公众的健康需求服务。
作者：王仲姮 单位：河源市人民医院
