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摘要:目的通过评价多元互动精细化管理在护理临床实习教学中的运用，提高护生临床实习效果。方法将本院2017年—2018年的258名护生作为研究对象，将其按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各129人。对照组采用传统的“临床护理学生单一管理模式”，观察组采用“多元互动的精细化管理模式”。比较两组护生的满意度、综合能力及护士执业资格考试合格率。结果观察组对教师的教学方法、教师的理论水平、个性化护理实施、学生创造性思维的培养等7个方面的满意度及总体满意度均显著高于对照组(P＜0．05);观察组的综合能力明显高于对照组(P＜0．05);观察组的护士执业资格考试合格率高于对照组(P＜0．05)。结论多元互动的精细化管理教学模式提高了护生对带教老师的满意度及护生的全国护士资格考试的通过率，并加强了护生综合能力的培养，为提升临床护理教学质量提供一定的方法借鉴。
关键词:多元互动;精细化管理;护生;实习;临床带教
临床护理在健康医疗系统中起着关键性的作用，有效的临床护理教育对构建良好的健康医疗系统具有明显的促进作用［1］。近年来，人口日益老龄化，慢性病患者数量日益增长，同时为了不断提高人民健康水平，普及健康生活，优化健康服务，对临床护理及护理教育提出了更高、更新的要求［2］。为了更好地保证临床需求及培育优秀的护理人员，必须不断探究新的临床护理教育管理模式，从而完善临床护理教学体制，提升护生的综合能力，使临床护理教学工作越来越严谨、科学化。传统的临床护理带教管理，主要采用单一的管理模式。而在单一的管理模式中，教学及评价模式单一，常忽略学生的个体差异［3］。如果采用单一管理模式，可能会影响护生的培养效果［4］。近几年，精细化管理开始被运用于护理临床实习教学中，发现精细化管理能够进一步优化临床带教水平与质量［5，6］。精细化管理采用了多层次的管理方法以及多种教学方法，并考虑学生的个体差异，制订更加细致的教学计划，从而可以提高护理教育质量。由于学生、高校、医院等多方参与护理教育过程，从而使教学效果受到多方互动结果的影响［7，8］。考虑到高校、医院、护理学生之间的协同效应，本院提出并实践了多元互动精细化管理的护理教育管理方法。多元互动的精细化管理是一种新型的护理教育管理模式，即在精细化管理的基础上引入多元互动方式。“多元互动”即“护理学生、医院、学校、学校老师、临床带教老师、导师”相互之间充分互动、沟通、协作，将传统“以教师为主体的填鸭式教学”转变为“以学生为主体的主动式个性化学习”，结合学生初次参与临床实践的好奇心与未来医院的临床护士发展需求，引导互动性学习，并在这个过程中，提高学生学习的适应能力，让其在实习过程中不但能回顾理解课堂中所学的知识，而且能够主动、积极地探求临床与课本上不同的新问题，多渠道找到解决问题的方法。只有这样创造性去地“教”，学生才可能打破常规，创造性地“学”，以达到提升临床教学质量的目标。本研究分析了多元互动的精细化管理在护理临床实习教学中的运用效果，为教学革新提供借鉴。
1对象与方法
1．1研究对象。将本院2017年—2018年的护理实习生作为研究对象，其中2017年护理实习生126人，2018年护理实习生132人，共258人。将研究对象按照随机数字表法分为对照组及观察组，每组各129人。两组护生在年龄、学历及性别等一般资料上的比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。
1．2教学方法。1．2．1对照组采用传统“护理学生培养单一管理模式”的教学方法:①制定统一的护生带教方案;②一对一带教;③进行理论培训，每月2次小讲课;④出科考试。1．2．2观察组在传统带教模式基础上采用进一步细化、完善形成的多元互动的精细化管理教学模式进行带教，具体内容如下。1．2．2．1多元互动方式以学生为主体的主动式个性化学习，把学习地点、空间、时间交给学生，其师生多元体现在:实习生、大学教师和医院临床教师作为实施教育、实习的三个主体，应在高校和实习医院整体互动的基础上，以实习生为中介，形成实习生与临床教师、实习生与大学教师、实习生与医院、实习生与高校、高校与医院、大学教师与临床带教老师之间的多元互动;另外通过学生与学生之间的交流，以及“人机互动”即学生通过网络学习，临床带教老师给予相关学习资料、操作视频、带教课件，根据大学生的差异性和学习行为特点，从教学实际出发，由学生自主学习，基于微信平台的混合式教学应用于实习生带教管理中［9］，在整个实习的过程中，带教老师“放手不放眼”，让学生主动去发现问题，引导学生去思考，寻求解决方法，提高临床综合能力。1．2．2．2教学方法的精细化管理①学生方面。对本科、专科不同层次的学生制定分层次的带教计划，学生在入科后，会初步通过试卷理论的方式了解学生对本科专科疾病的掌握程度，让学生拟出自己的学习目标，并合理安排带教老师。②教师方面。通过完善带教制度，健全临床护理教学管理组织体系:学校、医院联合成立实习生督导组，每月进行教学质量检查、反馈、改进、跟踪;科内组织对带教老师的考核、认证及评估，通过后上报护理部进行审核、认证后才有具备带教资格，这有助于打破资格框架，促使人人争当带教老师［10］;建立双期评估制度，即中期评估和末期评估，在中期评估中以座谈会的形式展开讨论，让学生及时调整，提出临床工作中出现的问题，同时对带教方法提出建议，对于学生的合理诉求给予改进措施;末期评估主要针对中期提出的问题的解决效果进行评价，并进行PDCA良性循环，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Act)。③采用多种教学方法。开展多媒体互动(例如微信平台)、分组探究式、讨论式、护生体验式、问题式教学方法(problem-basedlearning，PBL)、病历式教学方法(case-basedlearning，CBL)来提升学生的积极性和主动性，以便更好地与实践相结合。其中基于问题的学习(PBL)被认为能提高学生的综合知识、技能及评判性思维能力［11］而被广泛应用;改变出科考核方式，新增综合能力考核，师生互评模式，在临床带教中应用护理教学质量双向反馈切实可行，有助于提升教学效果［12］。
1．3评价方法。1．3．1满意度评价护生实习结束后，各科室由带教组长负责在护生出科会议上进行满意度问卷调查，涉及到7个项目，包括科室带教计划、带教老师的教学方法、理论水平、操作技能、诊疗过程中个性化护理、培养学生的创造性思维、提升学生角色转变等方面。每个项目采用5级评分法:5分为优秀，4分为良好，3分为一般，2分为需改进，1分为差，总分为各项目的平均分。1．3．2综合能力评价考核内容分为3部分:理论考核、操作考核、综合能力测评，其中综合能力测评是随机抽取病案并将操作融入到病案中一并考核，考核护生对病案中的病情分析、提出护理诊断、潜在并发症观察及护理安全风险的综合能力。最后取3项考试平均分，满分为100分，分为4个等级:85分以上为优秀，75分以上为良好，60分以上为合格，60分以下为不合格。1．3．3护士执业资格考试合格率统计全国护士执业资格考试2017年—2018年两届护生的参考人数与合格人数。为避免虚报结果，本院每年与相对应学校成立学校—临床护理教学考核小组，在督导护生的临床实习进展，追踪反馈教学质量改革情况的同时，追踪护生毕业后资格考试的通过率、升研率以及进入到三甲医院的就职情况。1．4统计学方法采用SPSS19．0统计软件进行统计分析。计量资料采用(x±s)描述，两样本比较采用t检验，不同组间比较用单因素方差分析，在两两比较时用LSD-t检验;计数资料以人数和率(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组护生满意度比较。观察组对科室带教计划的合理性、教学方法、理论水平、操作技能、诊疗中个性化护理的体现、学生创造性思维培养、提升学生角色转化能力的满意度及对临床教学的总体满意度均高于对照组(P＜0．05)，见表2。
2．2两组护生综合能力测评结果对比。观察组的综合能力明显高于对照组(P＜0．05)，见表3。
2．3两组的护士执业资格考试合格率对比。观察组的护士执业资格考试合格率高于对照组(P＜0．05)，见表4。
3讨论
3．1提高了护生对临床教学综合测评的满意度本研究结果。显示，观察组对科室带教计划的合理性、教学方法、理论水平、操作技能、诊疗中个性化护理的体现、学生创造性思维培养及提升学生角色转化能力的满意度及对临床教学的总体满意度均高于对照组(P＜0．05)。这是因为多元互动精细化管理模式是通过制订分层次的带教计划，通过促使学生角色转变以及多种教学方法，进一步完善临床护理教学管理组织体系，以护理部教学领导—教学组长—带教老师，组成的三级临床教学组织网络［13］。在各科，又以护士长—带教组长—带教老师组成的带教小组，负责带教工作的组织、管理、实施、评价。使临床的教学层层有人管，不再是单一带教。同时加强了医院与学校实习小组老师的联系，定期进行沟通、反馈，更好地了解了每个学校实习生的侧重点、薄弱点，有针对性地对不同层次护生制订相应计划，做到因材施教。通过以上措施明显提高了护生对临床教学测评的满意度。
3．2提高了护生的综合能力及护士执业资格考试合格率。本研究结果显示，观察组的综合能力明显高于对照组(P＜0．05)。由表4可见，观察组的护士执业资格考试合格率高于对照组(P＜0．05)。这是因为传统教学模式仅注重单个疾病的讲解以及操作的考核，而多元互动的精细化管理教学模式新增综合能力考核，更加注重对患者进行全面分析，使护生综合运用所学知识，注重多个疾病之间相互的联系，激发学生的主观能动性，使其主动去思考。在护理的教学内容选取、教学方式、手段、考核体系等方面进行改革，把岗位所需知识、实践能力和职业素质融入到平时的教学过程中，可充分提高学生的综合竞争能力，同时也大大提高了护士资格考试的通过率［14］。
4小结
综上所述，多元互动的精细化管理教学模式可以提高护生的综合能力和护士执业资格考试合格率，同时激发护生学习的主动性，体现个性化护理;增强学校与医院的联系，能够全面、动态了解护生的特点，做到因材施教，为提升临床护理教学质量提供一定的方法借鉴。
作者:戴秋婷 李昕 危晓青 何玉霞 陈静璇 田琴芹 郝巧蓉 单位:三峡大学第二临床医学院
