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【摘要】公立医院改革最主要的目标是控制医疗费用不合理增长，一系列医改政策对医院的影响，导致外部收入来源收紧、内部人力成本增加、收益空间变窄，势必对公立医院的经济运营产生非常重大的影响，因此，医院建立医用耗材精细化管理对于深化医药卫生体制改革具有重要的意义。文章以玉溪市人民医院为例，对其建立医用耗材精细化管理体系的实践及效果进行了探讨，并提出建议，以为医院内部管理提供经验借鉴。
【关键词】公立医院；医用耗材；管理
控制医疗费用不合理的增长是医改的重要任务之一，国家卫生计生委等五部门联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发［2015］第89号），提出了一系列控制医疗费用不合理增长的措施。2019年国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号），确定了三级公立医院绩效考核指标体系，充分表达了国家对公立医院医疗费用增幅控制的导向。医用耗材是医院开展医疗业务活动的物资保障，种类繁多、规格型号复杂、临床使用量大、专业性强，其应用关系到医疗质量和医疗安全，规范医用耗材的使用和管理，对于深化医药卫生体制改革、控制医疗费用过高具有重要的意义。随着全国取消药品加成、分级诊疗等改革措施的逐步落实，势必对公立医院的经济运营产生非常重大的影响，这也进一步促使医院更加注重医用耗材精细化管理。玉溪市人民医院作为全国第三批公立医院综合改革国家联系试点城市中的唯一一家三级综合医院，在医用耗材精细化管理方面经过多年的探索与实践，基本建立了一套符合公立医院耗材管理的模式框架。
一、主要做法
（一）成立医院耗材管理委员会，建立管理机构、多部门联动各行其职
医院发文成立了耗材管理委员会，院长任耗材管理委员会主任委员，分管医务及耗材管理部门的副院长任医用耗材管理委员会副主任委员，委员分别由院领导、医务科、护理部、价格科、医保科、采购办、医学工程科、纪检审计科、财务科以及大内科、大外科、医技科室主任构成。文件明确了各机构主要职责：委员会主要负责医用耗材申报、招标、采购、使用管理工作和各项规章制度的研究及制定；对耗材管理工作中的重要事项进行论证；每年定期召开医用耗材管理工作会议，阶段性分析耗材管理情况，讨论存在的问题以及年度耗材预算计划等。委员会下设办公室，成员由医务科、医学工程科、采购办相关人员组成，负责医用耗材管理日常工作，并对耗材使用情况进行动态分析管理，不定期向耗材管理委员会进行通报。
（二）建立健全医用耗材全周期管理制度，规范医用耗材遴选和采购目录确定流程，完善耗材字典库信息，控制临时采购
医院制订并下发了《医用耗材管理规定》《规范医用耗材采购与使用管理规定》《医用耗材付款管理规定》等配套管理制度，完善医用耗材采购管控流程：包括按照合法、安全、有效、适宜、经济的原则，遴选出医院需要的医用耗材及其生产、经营企业名单，报耗材管理委员会批准，形成供应目录字典库。建立新材料准入论证、招标过程及供应商资质及有效期审核流程。将采购计划与审批管理相结合，实行耗材年初预算与月计划结合的申购审批制。将耗材分为专科专用耗材、试剂类耗材、常规通用耗材，由使用科室每月做出下月申购计划，由管理耗材的职能部门结合年初预算，按不超过月计划金额，按不同权限审批采购。严格控制合同目录外耗材采购，若确实需要采购的材料必须按审批流程办理，分别由医务、价格、医保以及耗材管理部门提出意见进行审批后方可进行合同外采购或组织招标采购。同时，规范耗材付款流程：要求供应商先对账后提交发票付款，规范发票传送及对账流程，并将付款作为管控点，将系统自动生成的付款审签单与物流系统入库单无缝对接，做到入库单与付款单一一对应。
（三）设立两级库房管理体系、强化库房及科室二级库管理员职责
医院建立医用耗材验收制度，由验收人员验收合格后方可入库，同时设立两级库房管理体系，一级库房为医学工程科材料总库，仓库管理员负责医用耗材的收货、验收、入库、保管、防护、发货等物资管理工作。医学工程科每月对一级仓库耗材进行一次盘点，做到账账相符、账实相符。建立领用、送货、账物核对制度，由于仓库保管原因导致物资过期、损坏、变质，按医院资产管理规定处理。同时，在临床使用耗材的科室设立二级库房，二级库的管理是医院成本核算、库存管理的重点环节。二级库管理员一般为各临床医技科室护士长，负责库存医用耗材的完整安全，对患者使用的可收费材料按照医嘱进行及时、正确核销。对采血管等可收费材料出现“抽废”损失的数量进行登记、及时递交医学工程科查核、确认。对科室不可收费材料进行定量领用，医院核定的库存量为两周用量。医院每季度至少组织一次医学工程科、财务、价格、审计部门对科室二级库进行盘点，针对盘点盈亏要求相关科室做出分析与整改。
（四）加强医用耗材信息化建设、实现可收费材料按医嘱“实时核销”的管理
信息化建设是实施卫生耗材精细化管理的有效途径，为实现HERP信息管理平台与HIS系统的高度集成，首先规范了医用耗材编码字典及条码的信息一致性。依托HERP物流管理系统，规定了医用耗材统一的名称、分类和格式化段，实现了耗材编码信息的规范性、准确性和唯一性。通过HERP物流管理系统与HIS医嘱、收费系统数据接口的无缝对接，在科室使用耗材后就对使用的耗材进行实时核销，因此可实时查询科室计费、耗材实际使用患者信息、实际收取费用项目是否准确等信息，实现了耗材从供应商采购到库房再到临床消耗整个流转过程的全流程闭环管理。通过信息系统，医用耗材管理的每个步骤都可查询、可追踪、可统计，做到时时可追溯，件件可管理的完整流程。
（五）对不可收费材料加强盘点控制，细化财务支出核算
不可收费材料因无医嘱下账较难管理，医院针对使用量大、检占比指标影响较大的检验科、核医学科等科室从一级库领用的检验材料使用进行跟踪摸底分析，于月末组织有关科室人员对各科库存材料进行实地盘点，会计人员按盘点结果将每月领用的材料做假退料和冲减已领用材料成本处理。经过两年的实践，已能做到每次盘点金额在可预计范围。同时，医院也在积极探索不可收费材料定额管理模式，通过历史盘点数据倒推试剂耗用情况，合理设置库存量限额控制不可收费材料的成本，细化了财务支出核算。
（六）健全对医用耗材使用的监督、考核机制
医院建立了一个超常规使用医用耗材动态监控及超常预警系统，定期对耗材使用量等情况进行系统分析，对重点监控术种耗材平均消耗情况进行评估、排序、公示，对超常规使用的耗材给予限制使用或停止采购。同时，根据国家对公立医院绩效考核指标中关于“百元医疗收入消耗的卫生材料费”（简称“耗占比”）不超过20元的考核要求，及时修订医院绩效管理考核方案，加大耗材考核指标的考核力度，实施精准考核，促进耗材的合理使用。鼓励科室开展新技术新业务相应消耗的卫生材料在科室耗占比考核，并对一年期满后的新技术、新业务开展情况及其相应的卫生材料进行区别考核。结合科室月使用量对“耗占比”分级次进行考核，并与当月科室的绩效工资挂钩。
（七）加强科室医用耗材成本控制，引入“成本费用率”考核指标
医院制定下发了《科室成本管理办法》，在坚持体现成本管理可控原则的基础上，将“成本费用率（科室核算支出/科室核算收入×100%）”指标引入科室成本考核。科室支出核算口径在科室全成本的基础上作相应调整，以科室责任（可控）耗材成本为重点考核内容。为体现公平性对管理费用以及临床科室从医技科室、手术室的分摊的成本等间接成本不纳入考核范围。成本费用率指标按上一年各科室实际完成值为基数，以目标值合理确定浮动范围，按季度及年度进行考核。通过引入成本费用率科室成本指标，促进了临床医技科室加强成本管理，合理有效控制成本消耗，降低患者费用水平。
（八）完善医用耗材档案管理制度中使用记录的保存年限
通过HERP系统健全医用耗材目录字典库、供应商字典库等耗材使用前期档案管理，同时完善了医用耗材使用后的医用耗材进货查验记录，在档案管理规定中明确了耗材使用记录保存年限：已使用的医用耗材应当保存至使用终止后2年；未使用的医用耗材进货查验记录应当保存至规定使用期限结束后2年；植入性医用耗材进货查验记录应当永久保存。购入的高值医用耗材的原始资料应当妥善保存，确保信息可追溯。耗材档案管理制度中对使用记录保存年限的确定，倒逼医务人员加强对耗材使用记录填写质量的提高、增强安全使用耗材的责任心。
二、医用耗材精细化管理取得的成效
（一）医院收入结构进一步得到优化，医疗费用增长幅度得到有效控制
医院相关统计数据显示：通过推行一系列医用耗材精细化管理措施，医院收入结构得到优化，医疗费用控制成效明显。2018年医疗服务收入占比较上年同期上升5个百分比、药占比下降4.5个百分点、百元医疗收入消耗的卫生材料费下降5元、每出院人均费用下降171元。医院运行效率提高，疑难危重病人平均住院日为7.83天，较上年减少0.4天。通过对医用耗材的精细化管理提高了医院的发展潜力、满足当前医院改革和医院内部精细化管理的要求，收入结构更加合理化，运行效率进一步提高，为医院持续发展提供坚实的基础。
（二）借助信息化手段提高了财务管理能力，建立了内控管理体系
耗材精细化管理需要各种内外因的协力才能达到管控的目标。但最重要的环节是，耗材精细化管理体系立足于信息一体化，基于岗位职责、管理制度、业务流程、管理工具、业务表单、管理方案等多维度进行设计，完善信息系统功能达到医院对卫生耗材的精细化管理的目标。职能部门通过信息化体系，实现对耗材的有效管理，建立起一整套相对健全的卫生耗材运营、监督与控制体系，进一步提高了医院的财务管理能力。
（三）提升财务核算质量，加强预算管理的作用
医用耗材的精细化管理，促进了医院财务核算的细化，提升了核算质量及有关决策数据的准确性、及时性，提高了会计信息的利用率。同时，将物流系统进行优化调整，与预算管理平台对接，将医用耗材的使用数据进行实时监管，每月采购计划受到预算管理系统的监控，预算执行不合理或有偏差的问题及时发现并加以分析解决，有效降低了库存积压，优化了资源配置，强化了医院预算管理的作用。
（四）强化绩效管理在业务管理中的“指挥棒”导向作用
医院进一步完善绩效管理方案顶层设计，将“耗占比”“检占比”“药占比”等医改核心指标纳入科室绩效考核并与其奖励性绩效工资水平挂钩，引导医院科室管理人员主动参与到“开源节流”的工作中，充分发挥绩效考核的指挥棒作用，深入推动医改向纵深发展。医改核心指标纳入绩效考核让医院的医疗收入结构得到调整优化，科室不再是只关注患者数量与费用水平的增长，而是开始转向关注科室的病组结构和疑难系数等这些能提高医疗质量水平的业务上。
（五）提升医院成本管理能力，促进医院精细化管理水平的全面提高
当前公立医院发展面临的新形势要求医院管理者管理方式的改变，即从过去从实践中得到的经验管理向逐步建立科学的组织架构、完善的管理制度、规范的业务流程转变，以规则和流程来驱动医院的各项业务。医院在对耗材精细化管理实践的探索过程中，强化了全员的成本管理节支降耗的意识、积极创新成本管理方法，引入项目病种成本核算。同时，发挥医院各部门在改善流程环节之间的协作能力，集思广益，最大限度地促进医院管理水平的全面提高。
（六）培养了一批从事耗材管理的专业人才队伍
医院对耗材管理专业人才队伍的培养打破了仓管员的培养方法，不再只局限于对实物的收发操作培训，而是针对从事医用耗材管理相关人员进行医学与管理相结合的理论与实践的多维度知识培训，使之具备与管理工作相适应的专业学历、技术职称及掌握相关技术技能。通过一系列组合拳式的培养后，最终熟练掌握了耗材管理的相关制度要求，从验收到发出的收发操作，真实、完整、准确地登记收发记录，掌握库存医用耗材的定期养护与质量检查技能。同时，通过盘点工作，熟悉实物的物理形态，跟踪临床科室耗材使用情况，了解材料使用功能与业务的匹配性，确实掌握耗材管理与临床业务的关系。医院对耗材的精细化管理，为培养一批从事耗材管理的专业人才队伍奠定了基础。
三、对医用耗材精细化管理的建议
（一）根据医用耗材临床使用的差异，进一步实施医用耗材分级分类管理
国家药监局印发的《医疗器械分类目录》将医疗耗材管理级别明确分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。在诊疗活动中：Ⅰ级医用耗材，应当由卫生技术人员使用；Ⅱ级医用耗材，应当由有资格的卫生技术人员经过相关培训后使用，尚未取得资格的，应当在有资格的卫生技术人员指导下使用；Ⅲ级医用耗材，应当按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用。医院如何根据医用耗材临床使用实施耗材分级分类管理对加强耗材合理、提高经济效益具有重要意义。
（二）从进一步规范诊疗服务及临床路径的管理思路，探索临床如何合理使用耗材的路径
医院应根据学科建设和发展需要，对技术含量高、风险性高的医用耗材的技术安全、风险、质量、疗效、费用等方面进行综合评估和论证。按照治疗难度、手术级别和技术要求，在完善并严格掌握医用耗材临床使用的前提下，积极探索建立临床合理使用耗材路径，有效控制耗材使用的差异性，在控制费用增长的同时保障医疗安全，提高治疗效果。
（三）以业财一体化思维助力医用耗材管理的深度
转变财务人员思维方式，将医用耗材管理工作重心从核算转向管理，将管理工作从业务的末端推向业务前端。医用耗材管理是一个闭环式管理模式，财务人员管理的触角延伸到每一个重点环节中，包括耗材预算、采购论证、入出库管理、领用消耗、成本效益分析、监控使用及绩效考核等环节，并将监督控制点融入业务工作，同时深化医用耗材外围流程管理，例如供应链环节的管理控制，管理会计如何发挥业财融合的作用、助力医用耗材管理深度，是一个值得研究的重要课题。
【主要参考文献】
［1］祁馨仪，张琳，蒋秉梁等.新医改下公立医院医用耗材成本控制体系的建立［J］.中国医院管理，2018，38（03）.
［2］宋键.医用耗材管理中的财务内部控制研究［J］.中国总会计师，2018，（06）.
作者:苏丽娟 单位:云南省玉溪市人民医院
