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摘要：在市场经济体制不断完善，医药卫生体制改革不断深入的新环境下，医院既要彰显社会的公益性，又要维持正常运营与发展，势必要加强内部的精细化管理。文章分析目前我国公立医院成本精细化管理存在的问题，提出开展成本精细化管理的方法策略，并以Y医院开展卫生耗材成本精细化管理实践为例作具体诠释。
关键词：公立医院;成本;精细化管理;思考;耗材
一、公立医院开展成本精细化管理的背景
2015年国务院办公厅印发的[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出要“强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，落实三级公立医院总会计师制度”。2016年国务院印发的[2016]78号《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提到“深化医保支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。”一系列政策给公立医院控制、降低运营成本提出新要求。同时取消药品加成、分级诊疗、家庭医生签约等医改政策的深入推进，医联体、医供体等新形式的出现，社会办医的大力兴起，对公立医院的运营及发展造成极大的冲击，倒逼着医院加强内生动力，提高医疗服务水平，降低运营成本。
二、成本精细化管理存在的问题
(一)市级以上公立医院无明确的成本核算制度
西方国家公立医院成本管理精细化实践研究较早，已形成一套比较完整的理论研究体系，且在医院管理实践中应用效果明显。在国内，仅2015年印发了《县级公立医院成本核算操作办法》，而市级以上公立医院截止目前为止仍没有形成一套系统的成本核算管理制度和方法，这样使各级公立医院的成本核算准确性难断定，无法进行医院间对比，缺乏行业参考性，政府监管层面上因无法掌握各公立医院准确的成本数据，给各项政策的制定带来较大难度。
(二)信息化建设有待提高
医院业务活动中产生的大量业务数据如果通过手工处理的话，不仅数据量大、用时长，还容易出错，特别是项目和病种成本核算，项目多、计算过程繁杂，不通过信息系统是无法完成该项工作的，因此信息化建设对于医院的精细化管理尤为重要。目前公立医院通过HIS、LIS、PACS、RIS、HERP等系统，实现了一定程度的信息化，但这些系统之间在信息交互方面仍存在“信息孤岛”现象，导致散落在医院各个职能条线的信息管理系统不能实现数据共享，成本数据的归集和分配缺乏有效的基础，从而导致科室成本核算的准确性和核算精度亟需提高，在此基础上的项目成本核算结果准确性也受到质疑。
三、成本精细化管理的思考
(一)树立全员的成本精细化管理意识
有效的思维能够更好的指导行动，因此要做好成本精细化管理，首先要从思维意识着手。让院领导、中层干部、员工认识到成本管理是一个动态的过程，是个全员参与的过程，医院的每一个人都是一个成本中心，都有责任进行成本管控。医院可以通过建章立制，与支出预算相结合，来规范支出行为、强化成本意识、提高成本管理水平。
(二)提高财务人员的综合素质
成本管理不仅仅是对成本的核算，还需要对成本进行分析，并将财务数据与业务工作相互融合，让财务数据更好的指导业务工作的开展，做到边算边管，这就要求财务人员要具备一定的分析和管理能力。因此财务人员除了需要加强财务专业技术培养外，还要加强计算机运用、经济科学、管理工具运用乃至医学常识等方面的培养，以此来提高财务人员的观察、分析、判断和归纳能力。
(三)制定明确的成本控制措施
成本分析的目的是为了找到存在问题，从而进行控制，降低不合理成本。成本的合理化控制是成本精细化管理的关键所在。成本控制应与预算相结合，通过预算管理的手段可以对各科室的一些费用构成硬性约束，使一些非必须的开支不断压缩，从而减少成本支出，完成预算结果。成本控制是一个过程的控制，需要梳理业务流程，明确整个过程中涉及的部门和岗位的工作职责，找出流程中需要进行管控的控制点，将控制手段融入到业务流程中，并将流程与职责制度化，通过建章立制强化成本意识和成本管控要求。
(四)开展成本分析
很多公立医院的成本核算，仅仅是简单的对财务会计数据进行归集，完成医院会计制度中规定的三张成本报表，并不对产出结果进行分析运用。医院应建立常规成本核算分析制度，定期编制成本核算的分析报告，针对分析中存在的问题提出管理意见。分析报告可先按照院级层面收入支出分类进行总体分析，再到各系统的系统分析，最后到科室级分析的三级分析。针对异常情况和单立事项还应进行单独的重点分析，如耗材用量的突然增高，患者费用水平大幅上升等问题。通过成本分析，才能有针对性的进行成本管控，控制不合理的成本。
(五)成本考核
考核是为了更好的推动管理，只有通过考核并将其结果运用于绩效分配中才能更加有效的实施控制，加深成本控制意识。对于科室的考核着重考核科室的可控成本，因此不能直接照搬全成本核算的结果来考核科室，应该在成本核算的基础上建立一套科室可控成本的考核办法，并及时兑现考核结果，促进科室加强成本管控。
四、成本精细化管理实践——以Y医院医用卫生耗材成本精细化管理为例
(一)采购
医院结合领用科室对材料的需求以及年初预算进行统一招标，集中采购，发挥集中批量采购优势，在保证质量安全的前提下尽量的降低耗材的采购成本。
(二)入库
医院库房人员按要求对购进材料进行验收，并按照可收费卫生材料和不可收费卫生材料分类入库，实行院内统一规范的编码方式，实现收费数据和耗材管理数据对接和联动，保证耗材消耗和收费的一一对应，收入和成本匹配。
(三)移库\出库、计算成本
可收费卫生材料实行科室二级库管理，临床科室从医院一级库房领用耗材，耗材以移库方式进入到科室的二级库房。在患者使用后，通过记账收费核销科室二级库的库存数，同时计算科室成本，做到“实耗实销”，改变了过去“以领代销”的成本核算模式。不可收费耗材因不能收费无法与收费系统对接联动下账，无法实现二级库管理“实耗实销”。对于临床科室的不可收费耗材仍采用“以领代销”模式管理，但对科室领用量进行控制，使用科室应根据科室不可收费卫生材料的耗用量每月领取耗材，不允许一次领用多月用量，积压物资，相关职能部门不定期对科室二级库房进行抽查。不可收费卫生材料中占比较大的主要是检验试剂耗材，因此针对试剂用量大户，如检验科、核医学科等科室采用月末盘点库存调整支出（当月使用量=当月领用量+上月月末库存-本月月末库存数）的方式核算科室的试剂成本。
(四)盘点
定期对医院一级耗材库房与科室二级库房进行盘点，针对盘点盈亏情况要求相关科室作出分析与整改，对因科室原因造成的漏费等损失按医院有关规定处理。
(五)考核
通过考核各科室的“耗占比”指标来加强、提升领用科室对卫生耗材的管理。采用各科室近年来的“耗占比”平均数作为基础指标，对超过基础指标的科室扣罚当月绩效。考核采用按使用量分段考核的办法。如表：由于各科室的医疗业务不一样，耗材的使用量也不一样，如检验科、心内科、神外科等全院12.5%的科室耗用了医院近70%的耗材，因此医院应重点关注卫生耗材的使用大户，只有加强对耗材大户的管理才能有效的降低医院整体的“耗占比”和医疗成本。
(六)反馈与分析
针对“耗占比”扣罚金额较大的科室，进行及时的反馈，与科室一起查找分析原因，将超标当月的耗材使用明细与未超标月份耗材明细进行对比，并结合科室诊疗人次、手术台次、其他收入完成情况等相关数据进行分析，找出当月超标原因。同时结合病种成本核算结果，协助科室斟酌、规范临床路径中耗材的使用。
(七)成效
通过对卫生耗材的精细化管理，引起了科室对耗材管理的重视，特别是耗材的使用大户，开始转变观念，使用可以替代的国产材料，或在原病种诊疗手段的基础上开展新业务新技术，中西医结合治疗，在保证医疗质量安全的前提下尽可能的选择微创手术、低价耗材，减轻患者痛苦，降低治疗费用。医院通过精管理、细考核，降用量，调结构的方式，使医院的“耗占比”逐年下降。
五、结束语
综上所述，医院管理层应加强成本精细化管理意识，将成本控制与绩效考核相结合，让全院职工树立、增强成本管理的意识，避免医院各种不合理成本的发生和增长。做好成本的精细化管理，使资金使用更加合理，促进医疗水平的提高，提升医院核心竞争力，推动医院长期健康的可持续发展。
参考文献
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作者:华慧 单位:云南省玉溪市人民医院