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摘要：随着医疗体制改革的进一步深入开展，取消药品加成，提高医疗服务项目收费价格、医保付费制度改革都给医院发展的挑战和机遇，医院只有推行成本精细化管理，了解医院运行过程中的成本控制点，才能在改革中立于不败之地。
关键词：医院；成本核算；成本分析；成本控制
一、医院成本精细化管理的背景
据卫计委统计年鉴显示，2010年至2015年，公立医院收入平均增长率分别为23%、24%、16%、15%、13%，2012年后增速明显放缓；支出平均增长率分别为24%、23%、16%、15%、15%，超过收入的增长；年均结余波动较大，2015年首次出现较大程度的负增长-25%。动态反映出公立医院成本增长超过收入增长水平，出现负债运行的趋势。公立医院以收入为主流的时代已经结束，以成本为中心的时代将取而代之。新医改以来，政策连出大招，药品零加成、分级诊疗，公立医院利润持续下滑，甚至负债经营。医疗机构间竞争激烈，特别是民营机构的崛起，医院核心人员流动性加大。面对区域医疗的竞争，腾笼换鸟推动转型升级成为医疗行业供给侧结构性改革的抓手，如何从运营发力实现突围，使医院现有的运营模式达到最优的生产关系，在资源、条件有限的情况下，确定运营策略和方向，在保证医院长短期目标的均衡发展的前提下，平衡医院优势学科的建设与各科室之间的关系，提高医务人员的积极性，主动性，增加收入的同时降低成本成为医院经营管理的面临的主要问题。
二、成本精细化管理的思路
(一)医院成本精细化管理，必须建立责任中心，厘清责任的边界，推行责任成本管理。责任成本是以责任中心为对象核算的成本，责任中心要对其具有可控性的成本负责，不管成本发生区域是否是本责任部门。因此应根据各级各类人员的职能和职责，确定其责任和权利，并对其职责履行的结果进行考核。如医务管理部门的责任成本除了本部人的人财物消耗成本外，负责医院医疗业务流程规范、不同部门的协调等工作，凡由于流程不畅造成的成本浪费、协调不力造成的效率低下等成本增加，也应问责医务管理部门；采购部门除了本部门的成本外，对设备的采购成本的合理性和安装维修的时效性负责。业务部门对本部门的人财物的消耗负责，对本部门的质量问题造成的成本消耗负责，但对材料采购成本的增加、设备采购成本的增加等不属于其控制的成本负责。责任成本更好的反映了成本的发生的根源，有利于有效控制成本。
(二)用规范的流程制约不合理成本增长。从药品、耗材的准入、采购、保管、出入库等方面完善制度和流程，进行精细化管理，降低医院的材料成本和药品成本的占比。如建立以疾病为导向的医用耗材使用管理制度，医用耗材的准入环节着手，实施高值医用耗材阳光采购，对耗材的品种、品牌、质量、价格等因素进行评估、论证，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。同时实行耗材准入流程，医院新增的医用耗材，由科室填写申请单，经设备科和相关部门提出审核意见，并提供该耗材在同级医院近期的使用情况以及供应商的资质和信誉等，经主管院领导审批，才能提交医院设备科实施采购；再次，强化对医用耗材使用环节的管理，避免使用过程中的浪费行为。
(三)推行以业务为起点的成本预算管理。把每个科室医疗业务作为起点，认真梳理每个业务环节消耗的资源，根据业务量发生的频次数，确定业务成本预算，以此作为标准，对科室的实际发生的成本和预算成本进行对标考核，及时发现问题，及时纠偏。
(四)运用绩效杠杆，加大考核力度。把成本收益率、药品、耗材占比、设备利用率等指标纳入到绩效考核体系，并加大考核权重，控制药品、耗材等成本项目在医院总收入的比例，并将科室成本控制效果要与科室和个人的绩效相结合，对控制较好的科室予以奖励，否则按制度给予处罚，提升科室和医务人员控制成本的主动性和积极性。
三、医院成本精细化管理系统的构建
(一)成本核算系统
医院成本核算系统是为了真实准确反映医院的医疗服务成本，依据医院成本核算的特点而建立的核算体系。将作业成本理念引用到医院成本核算中，依据作业消耗资源，产品消耗作业的原则，把医院的一系列有特定意义的医疗服务，逐项分解为不同的操作项目，把这些相辅相成的操作项目链接成作业链，把作业链组合起来就形成了业务流，按以下方式给予计量，形成业务成本。
1.计量基础。由于医疗服务导致操作项目的发生，操作项目导致成本的发生，因此要把医疗服务操作作为计量的基础，分解每项操作的环节节点，每个环节节点的人财物的消耗情况，并对各环节的消耗详细记录计量。这种计量方式能够体现业务成本形成的内在过程，便于医院管理者对资源配置效果和医疗业务的绩效进行评价。
2.计量方法。按照作业消耗资源，产品消耗作业的法则计量服务产品成本。医院的产品是医院为患者提供的医疗服务，通常以疾病病种为具体的产品名称。成本核算首先应当按资源动因将消耗的资源以成本的方式核算到医疗服务操作项目上，再通过作业动因将每种疾病治疗过程中消耗的医疗服务操作项目归集到每个病种，加上疾病救治过程中消耗的药品和耗材，则构成单病种成本。根据各科室收治的单病种数量结合单病种成本构成科室成本，汇总医院各科室的成本构成医院的总成本。
3.成本收益。成本核算系统除了核算服务成本外，还应包括成本消耗带来的收入核算、各种工作量核算等，通过对收入、成本、工作量的核算记录，能清楚反应医院、科室、病种、项目的投入产出情况，每个科室的保本点及盈亏情况，为医院的管理和决策提供服务。
(二)成本分析系统
成本分析是了解成本管理现状，揭示成本管理问题，提高成本管理效果的有效手段，一般包括以下几方面的内容：
1.管理层分析平台
管理层包括医院的中层干部和院级领导。医院的分析管理平台包括医院的经营分析和科室主任经营分析。医院经营分析反映医院整体的经营情况，包括医院总成本收益，医院固定成本、变动成本、工作量、单位收入、单位收益、保本收入、边际成本、边际收益、全院各科室的收入成本收益的排名等方面详细情况，主要提供给院领导阅读了解。科室经营分析反映是收入成本收益；每职工的收入、成本、收益；科室固定成本、变动成本、工作量、单位收入、单位收益、保本收入等进行详细分析，主要提供给科主任阅读了解，同时还能对各项指标进行比较分析、趋势分析、项目构成分析等，全方位分析医院的经营情况。
2.成本动因分析
医院每一项医疗业务都会引发成本，而每一项成本的发生都有主观和客观两方面的原因造成。通常把不由自己所控制的因素带来的成本动因归结为结构性动因，而将能自我控制但因执行有偏差带来的成本动因归结为执行性动因。比如在战略决策、流程和制度设计上的原因造成的成本为结构性动因，结构性动因分析主要是对最优的方法或最优方案选择的分析。比如在执行过程中因为控制不力造成的消耗数量的增加、操作有误造成的重复操作带来的成本增加等为执行性动因分析，因此通过对成本动因分析能够发现哪些决策、流程、制度应及时修正，哪些环节有浪费现象需要改进，督促管理者做正确的事，员工正确做事。
3.成本控制
以预算成本和改进成本为控制标准。成本预算是在医疗业务开展之前进行的成本管控。医院成本预算是以患者需求为基础，以业务量为起点的预算。为达到患者最大程度满意，提高医院的竞争力，医院往往要进行管理改进控制，管控活动主要是在医疗业务成本预算规划确定以后进行。而改进成本是基于竞争对手的业务价值链管理，根据竞争的需要进行的方案流程的改进带来的成本。二者都是为了提高医院的竞争力，因此应结合应应用，不可过分强调预算而忽视改进，也不可强调改进而忽视预算的约束力。
(三)成本管理改进系统
1.业务流程分析
业务流程分析依据业务流程走向，分析评价与流程相关的内外动因关系，剔除无效的环节，提高低效的环节的效率，关注增值环节，在业务流程中查找降低成本的数据、机遇和途径，从根源上对成本加以控制。
2.优化流程
在流程分析的基础上，医院运用各种先进的管理方法，实施流程改进甚至再造。流程再造是以优化医院价值链为核心，提高医院竞争力为目标，对医院的低效率和无效果流程进行的重新塑造。优化流程时也应关注相应的组织结构和职能划分的跟进，只有相适应的组织结构和职能分工才能使医院的流程改造真正发挥作用。
(四)成本管理评价系统
评价系统主要是评价医院整个成本管理体系的运行效果，评价成本管理目标的实现程度，并及时反馈。它既总结概括过去绩效，也为医院整体管理体系的不断改善提供准确的基础信息。医院通过推行成本精细化管理，实行责任成本，提高了所有人员的成本控制意识；开展专项成本控制分析，使成本的结构得到了有效的改善，医疗费用的到了较好的控制，在减轻患者负担的基础上，医院的效益也有了明显的提高。
参考文献：
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作者:郭秋霞 单位:陕西儿童医院
