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【摘要】新形势下，如何全面实施全民参保计划，实现经济社会统筹协调发展？本文通过回顾全民参保计划的由来和演进，诠释党的提出的“全面实施全民参保计划”的内涵与意义，分析影响实施全民参保计划的认知困惑，提出以正确理念为引领，以提升制度吸引力为主线，完善新业态、困难人群参保政策与手续、利用体制优势解决重复参保、做好制度衔接避免选择性参保、提高统筹层次优化制度降低成本、创新治理能力增强医疗服务获得感、提高服务便捷化水平方便参保和就医，实现社保从外延扩张向内涵提质转型，变硬性扩面为柔性扩面的一整套行动方案。
【关键词】全民参保计划；内涵意义；策略分析
党的报告中明确提出“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”“全面实施全民参保计划”。在政府机构改革任务基本完成、基本医保覆盖总数超13.5亿、经济下行压力增大的新形势下如何全面实施全民参保计划，实现人人享有基本医疗保障，是医保新体制面临的重大挑战。
1全面实施全民参保计划的由来、演进和内涵意义
1.1由来与演进
继职工基本医疗保险和新农合制度之后，2007年7月国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），这标志着城镇居民基本医疗保险制度开始建立。同月，民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《关于印发<优抚对象医疗保障办法>的通知》（民发〔2007〕101号）。10月，民政部、财政部、劳动和社会保障部《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）。翌年10月，国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）。2010年10月《中华人民共和国社会保险法》颁布。至此，以社会保险法为统领的一系列制度安排促使基本医疗保险完成制度全覆盖，随之步入人员全覆盖的发展阶段。2012年11月，党的十八大报告提出要以人民为中心，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系，到2020年基本实现法定人员全覆盖。为实现党中央确立的新的宏伟目标，满足人民对更加公平可靠社会保障的期待，针对断保人数持续上升现象，2014年5月，人社部《关于实施“全民参保登记计划”的通知》（人社部发〔2014〕40号），决定启动2014年-2017年全民参保登记专项行动。2015年，“实施全民参保计划”写进十八届五中全会报告和《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》。2017年，党的进而提出“全面实施全民参保计划”。从职工医保制度到城乡居民医保制度，从“全民参保登记”到“全面实施全民参保计划”，清晰显示了从制度全覆盖到人员全覆盖的发展轨迹，充分展现了以人民为中心的发展理念统领医保改革发展的生动实践，从而坚定了我们为实现确定的宏伟目标，义无反顾砥砺前行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干，把全民参保计划继续向前推进的决心。
1.2内涵与意义
很明显，在三年全民参保登记专项行动即将结束之时，党的提出的“全面实施全民参保计划”，赋予了新的内涵与意义。第一，“全面实施全民参保计划”是为适应新时代的主要矛盾变化，克服发展不平衡不充分而确立的加快健全社保体系的国家战略。党的提出社会主要矛盾是不平衡不充分发展与人民日益增长的美好生活需要的矛盾，社会保障领域同样如此。虽然改革开放以来特别是党的十八大以来，我国社会保障覆盖人数、保障水平、保障质量有了巨大进步，受到了国际社会广泛赞誉和高度评价。2016年10月国际社会保障协会将“社会保障杰出成就奖”颁给中国政府，表彰我国在扩面工作方面取得的“举世无双的杰出成就”。但从三年参保登记专项行动成果看，距离应保尽保还有不小差距，不平衡不充分矛盾仍然突出，只有再接再厉，继续发挥“强有力的政治承诺”优势，变部门工作为国家战略，从更高站位去认识、从更广深度去开展、从更公平可靠诉求去实现、从更大力度去推动实施全民参保计划，才能到2020年基本实现法定人员全覆盖，进而实现全面建成小康社会的宏伟目标。可以说，没有“全面参保”就没有“全面小康”。因此“全面实施全民参保计划”是为适应新时代的主要矛盾变化，克服发展不平衡不充分性而确立的加快健全社保体系的国家战略。第二，“全面实施全民参保计划”是实现社保从外延扩张向内涵质量转型的强力推手。社会保障经历了探索、初创、成长等阶段，现在进入质量发展的新阶段。全面实施全民参保计划的精髓在“全面”，就是不仅要注重参保数量扩张，更要注重参保质量提升；不仅要注重增量的外延，而且要注重存量的稳定；不仅要继续做好参保登记等技术性、基础性、服务性工作，更为重要的是，要使全民参保计划成为常态化的工作机制，变运动式硬性参保扩面为常态化柔性参保登记。要在摸清底数基础上，全面谋划全方位研究实现法定人员全覆盖的政策措施和实现路径。要逐一分析未参保目标人群，统筹兼顾不同制度的不同覆盖对象。做好制度平衡衔接，把握参保扩面导向，针对深层次原因从完善制度、优化政策、提高统筹层次和治理能力、改进服务、增强制度自身吸引力等各方面“全面”施策精准施策。一句话，从外延扩张向内涵质量转型，使全面实施全民参保计划成为实现社保发展转型、建设健全社保体系的强力推手。第三，“全面实施全民参保计划”是全面动员各方面资源加快社会高质量协调发展的新动员令。全民医保关乎社会公平正义和民生保障，实施全民参保计划不仅需要主管部门担主责动员全系统的力量全力推进，同时需要各级党政机关领导干部秉持“四个意识”积极调动各方面资源组织落实，需要社会各界积极支持，需要人人参与。人民群众是制度的受益者，更是制度的建设者，共建才能共享。全民参保必须全民动员全民参与。可以说，党的报告提出“全面实施全民参保计划”是党在新时出的全面动员各方面资源加快社会高质量协调发展的新动员令。
2影响全面实施全民参保计划的认知困惑
2.1困惑一：己经实现全覆盖，扩面没有余地
持这种观点的人，既没有看到覆盖工作存在的重复参保、断保漏保等不足，又把扩面成绩凝固化了。即使昨天覆盖面达到了95％，今天仍然需要做大量工作才能保持住，“行百里者半九十”，将余下的几千万人纳入体系实现“病有所医”并非易事。2.2困惑二：基金有积余，扩面没有必要基金有积余是正常的，不能等基金穿底了再去扩面。再说，扩面的根本目的是应保尽保，实现人人公平享有基本医疗保障，不仅仅为了基金平衡。对个人而言，不参保就没有保障，这是最大的不公平。
2.3困惑三：企业经营困难，不是扩面时机
不可否认，当前企业经营普遍比较困难，尤其中美贸易战以来，经济下行压力进一步加大，企业反映“税负重社保高”，减负的呼声比较强烈。但扩面不是改变政策，不会额外增加负担，而且只有广覆盖才有可能低费率。有关部门正在按中央要求积极研究降低费率的具体政策。但必须懂得任何费率的政策实施都基于应保尽保的扩面工作基础，离开全员参保的大数法则，费率负担只会更高更重。
2.4困惑四：机构职能调整，不必主动揽活
这完全是消极的工作态度。本次政府机构改革决定社保费征收体制调整交由税务部门负责，并不是所有经办业务都交出。其中参保登记、账户管理、关系转接、待遇支付等职责不变。对医保经办机构而言，体制、职责、系统需要重构，人员业务需要调整，更应该积极主动安排谋划。
3新形势全面实施全民参保计划的理念与策略分析
3.1要有正确理念引领
首先要全面深刻领会党的报告关于“全面实施全民参保计划”的内涵和意义。如上所述，当前的认知困惑从一定程度上反映出有些同志辩证思维和底线思维的缺失。降低企业负担与社保扩面是两回事。不能为了减负而中止参保，把一部分应该参保的人员拒之社会保障大门外，以牺牲部分社会成员权益为代价换取企业利益，这既不公平也不可行。要树立扩面永远在路上的理念。应保尽保是个动态过程。即使到了2020年已经实现了法定人员全覆盖，应保尽保工作也不能停歇下来，这是因为应保的对象在不断更新。第一，每年平均有一千多万新生婴儿出生（2017年为1758万），需要办理参保。第二，职工队伍每年吸纳新的就业人员，数据显示，2018年新就业人数达1293万。仅大学毕业生每年有七八百万之多（2018年为820万）。第三，随着城镇化率提高，进城工作或定居的人越来越多，身份变化使参保登记随之变化。总之，参保登记工作需要年年做月月做。要分清目的与手段。扩面有利于基金平衡，但扩面不是为了基金平衡。实施全民参保计划的根本目的是人人享有基本医疗保障，基金平衡只是实现这一目的的手段。不像养老保险收与支有时间差。医疗保险扩面增加收入和透支风险同在。从局部看，有些扩面明知对基金平衡不利，如吸纳低收入、特困人群且身体有病者参保，但不能因为不利而不去扩面或不予参保登记，这是社会医疗保险性质区别于商业保险的本质所在。
3.2完善新业态、困难人群的参保政策与手续
从参保登记数据分析看，参保率不足的主要是两部分人群，一是灵活就业人员，包括新业态创业从业人员、小微企业用工、其他从业人员。二是困难人群。共同点是缴费能力不足。针对第一部分人群，应该研究制定适合他们的政策，传统单位个人的分担机制和统账结合制度明显不适用，由于他们往往没有传统用工缴费单位，而由个人缴费负担太重。因此，建议建立住院医疗保险，缴费负担大体与居民持平。针对第二类人群，困难人群参保率低与当时体制有关。在现有制度安排中，实行先保险后保障程序，先让困难人群参加基本医疗保险，没有缴费能力的财政实行全额补助或部分补助，基本医疗保险报销之后还有大病保险报销一部分，最后由医疗救助兜底保障。由此，人员能否参保很重要。随着医疗救助职能划转，应与民政部门建立信息联通共享机制，建立困难人群名册台账，进行跟踪管理，确保应保尽保。
3.3发挥经办整合体制优势，解决重复参保问题
充分利用新农合与城镇居民医保整合的体制优势，通过信息比对，疑点分析、入户调查等办法，重点解决重复参保重复统计问题，既可提高参保人数质量，又可节省财政补助资金。同时，要在交接过程中注意吸收利用前期参保登记计划行动中有价值的信息，挖掘参保盲区死角，减少断漏保现象，做实各地参保人数，即使最终结果没有增长也有很大成绩。
3.4做好制度衔接，避免选择性参保
据调查，职转居之后又出现了居转职现象。之所以出现选择性参保，主要是职工医保和居民医保两种制度之间权利义务关系不协调不平衡，存有制度缺陷。从缴费与待遇关系看，居民医保制度财政补贴额多、占比高、个人负担轻，住院报销比例平均达到70％，再有大病保险加持，制度成本低，对低收入人群更有吸引力。当然，职工医保也有一定优势，报销比例高，有个人账户，退休后不用缴费且医疗待遇优惠。要解决这个问题，应该从平衡权利义务关系入手，研究退休人员缴费办法和个人账户政策，尽力缩小两种制度不合理的差异。关键的措施是加快立法，强制规范参保行为，避免自愿与强制并存的参保法律双轨制长期运行。
3.5提高统筹层次，优化制度，降低成本
从本质上看，提高统筹层次与扩大覆盖面都遵循大数法则。统筹层次越高，覆盖网越大越密，因流动而漏保断保的概率就越小。提高统筹层次会降低制度和管理成本从而增强参保吸引力。风险理论认为，由以县为统筹单位提高到以市（地）为统筹单位，疾病率更趋稳定，不确定性减少，政策风险降低，抗风险能力增大。因此，同样筹资水平下基金积余会增多，或同样基金积余率下筹资成本会降低。但实践中为什么没有发生提高统筹层次后降低缴费率的现象，这是因为，原来厘定的费率比较粗放，筹资与支付关系缺乏精算支持，偏差较大。同时，提高待遇的政策抵销了部分成本下降。但提高统筹层次后参保人能获得就医选择性增多、公平性、便捷性提升等诸多显性红利则是确切无疑的事实。
3.6创新治理能力，提高医疗服务获得感
“花香蝶自来”。当下若能改变过度医疗等弊病，群众满意度必将上一个大台阶。解决这一难题，需要多管齐下三方联动。从医保自身去检讨，关键在创新治理能力。为此，必须改革经办管理体制和用人机制。设想，一个县区十几名经办队伍，整天忙于为参保人提供经办服务已经不堪重负，哪有专业化的人才储备去承担富有治理创新的难题研究？所以必须按省级统筹设立机构，统一管理，优化分工，服务下沉，管理上升，改变省、市、县经办同质化。让专业人才去研究从事谈判议价、带量采购、监管检查、支付结算等专业的事。真正实现专业化职业化才能切实提高医疗服务获得感。最近，国家医保局主持药价谈判和组织联盟带量采购大大降低了药价，开展打击骗保专项行动有效挽回了大量医保基金损失，深得人心，也唤起了广大群众更大的参保积极性。
3.7提高服务便捷化水平，方便参保和就医
应该肯定，参保缴费比过去方便多了，但发展不平衡，在偏离城市的农村，大厅网点少，网络信号弱，线下线上服务都存在很大差距。参保人就医服务特别是异地就医结算比过去方便多了，但在基层和医疗机构内部的不方便现象还很突出，尤其三甲医院不分大小病挂号排长队、多次排队现象仍然十分普遍。要按“补短板”的思路，实行“医”与“保”联动，着力解决突出矛盾，切实改善就医服务体验。在规范化的市场里，服务是主要竞争力。如果基本医疗保险价格公平，参保缴费手续简便，又能就地就近享受到可及的有价值的医疗服务，就一定能吸引更多人参保，这是比过去“堵店数人”硬性扩面更有效的柔性扩面策略。
【参考文献】
[1]人力资源社会保障部.关于全民参保登记任务完成情况的报告[R].2017.
[2]中国社会保险学会.中国社会保险管理服务发展报告（2016一2017）[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2018(11):255-283.
[3]刘洪清.谋“全”而动，向“深”而行[J].中国社会保障,2018(1):6.
作者:陈仰东 单位:大连理工大学