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摘要：本文从公立医院内部控制和高质量发展的大政策背景出发，针对医院合同管理现状和主要现实问题，利用现代化信息技术，探索出符合公立医院内部控制管理要求的智慧合同管理体系和功能，帮助医院实现经济业务活动智能化、精细化、高效化的闭环管理。
关键词：内部控制；合同管理；智慧系统；精细化管理
一、引言
2021年1月，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）文件，要求公立医院将合同管理作为十二大业务之一进行风险评估、内部控制、内控报告和内控评价与监督，明确了合同管理内部控制的关键点，要求公立医院应优化合同前期准备、合同订立、合同执行、合同后续管理的工作流程、业务规范。[1]2021年9月，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）的通知》（国卫医发〔2021〕27号）文件，要求医院将信息化作为医院基本建设的优先领域，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院信息系统，同时要求提升运营管理水平，规范开展风险评估和内部控制评价，确保医院管理科学化、规范化、精细化。[2]随着公立医院经济业务的不断发展，经济合同涉及的种类和金额也不断增大，签订合同的业务范围已涵盖了耗材采购、设备购入、信息化建设、后勤服务、科研教学、人员招聘、工程建设、外包服务等各个方面。自2012年财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）以来，医院持续开展了相关内部控制工作，目前各医院已基本按照分事行权、分岗设权、分级授权的原则，在职责分工、业务流程和关键岗位等方面建立了合同管理相关流程和制度，但鉴于医院经济业务合同种类繁多、情况复杂，因此较难形成统一的信息化管理模式。根据公立医院高质量发展的需要，要想进一步规范公立医院各项经济行为，全面有效控制医院经济合同风险，就应当逐条梳理合同前期准备、合同订立、合同执行和合同后续管理中各项风险点和关键点，针对风险点和关键点加强防控措施，建立闭环的内部控制管理。因此，如何运用智慧信息化的手段，建立科学、规范、高效的经济合同管理体系，辅助医院在合同阶段“事前预防”各项经济活动风险，是医院现代化精细管理的重要研究方向。
二、医院合同管理现状及现实问题
目前，部分公立医院在内部控制管理和智慧医院建设的双重引领下，逐渐探索出了医院现代化智慧管理系统的雏形和架构，通过“一枢纽三平台”（系统数据中枢、业财共享平台、核心财务平台、战略管理平台）的系统体系建设，实现了涵盖医院所有经济业务活动的一体化管理，开创了内部控制模块与经济业务管理、财务管理高度结合形成的业财融合管理平台[3]，有效弥补了HERP系统在智慧管理中的信息共享短板，为医院规范化的管理提供了有力支撑。通过对现有文献整理，结合部分医院调研现状，笔者认为应当遵循内部控制管理的一般化流程，将智慧合同管理作为核心贯穿于各项经济业务活动控制，但就目前实现方式来看，主要有以下几点现实问题仍未得到完美解决。
（一）风险评估的主观判断差异难以消除
在医院明确了各项经济活动的控制重点和控制目标后，风险识别、风险应对和风险追踪就成了医院内部控制的核心要素。目前，公立医院主要借助风险识别矩阵和风险坐标图来识别和分析各项经济业务活动风险[4]，调查问卷的主观判断是风险评估的主要实现路径。在这种情况下，风险评估人员的专业水平和调研人员的业务熟悉程度成了影响风险评估质量的不确定因素，可能会因工作人员个体差异对风险识别和分析的结果产生较大的影响，从而影响了内部控制风险应对的准确性和有效性。
（二）风险点的实时监督难以实现
内部控制的建设和实施是一个持续优化改进的过程，针对现有风险点应当持续关注防控效果和质量，针对新增风险点应当不断调整和优化经济业务流程和制度，最终合理保证医院经济业务活动控制目标的实现。然而，目前医院风险评价和监督的工作主要是由内审部门牵头完成，不仅在时间上存在滞后性，而且也无法针对医院各项经济业务活动进行全流程追踪，进而无法实时查看业务部门风险应对执行情况，内部控制的有效性和质量难以直观反映。
（三）合同内容多样难以把控
大多公立医院没有清晰的合同归口管理模式，一般仍按管理部门的职能分工，沿用“谁签订、谁负责”的管理思路，由合同签订部门进行分类管理。由于医院的经济业务合同类型复杂多样，再加之合同签订部门的专业领域和服务侧重点不同，致使同一类型合同的服务内容、付款方式、双方权利义务、交验方式和纠纷处理原则等重要合同内容千差万别，不仅增加了合同签订的法律风险，更不利于医院经济业务合同的标准化订立，浪费了时间和效率。
（四）合同订立难以实现事前事中全流程管控
公立医院合同管理内部控制包含了合同前期准备、合同订立、合同执行和合同后续管理四个方面的内容，目前大多医院实现了合同签订后合同执行和合同后续管理的信息化管控，但是合同前期准备和合同订立的工作量和复杂程度根据合同类型和金额的不同而千差万别，再加上不同医院具体的情况不同，这就造成了医院对经济业务合同事前事中的管控范围和力度参差不齐，难以完全实现全流程管控。
（五）合同管理与其他业务活动的相互制约程度不高
目前，由于各公立医院智慧财务信息化进程不同，合同管理系统与全面预算管理系统、收入对账系统、财务报销系统、物资管理系统、采购管理系统、项目管理系统等信息系统的一体化整合程度就有所不同。[5]在公立医院内部控制相关规定中，十二大业务层面的经济活动基本都是以合同作为业务开展的书面载体，因此，为了建立各业务系统相互制约相互关联的整体管控，应当进一步加强合同管理系统与其他联动程度，完整追踪各项经济业务活动。
（六）合同质量受限于经办人员的综合知识水平
合同的基本要素包含了标的、数量、质量、结算条款、履约方式、违约责任等，如果是医疗设备购入的合同更是涉及了医疗、设备、物流、财务、法律等跨专业领域的综合知识。就多数公立医院而言，没有形成专门的机构和人员从事合同订立工作，因此在医院订立各种经纪业务合同时，各职能部门的相关经办人员对于合同内容和合同质量起到了十分关键的作用。然而，在医院中既懂医疗业务又会经济管理的复合型人才却又十分稀缺[6]，因此医院合同的整体质量往往会因经办人员的综合知识水平而受到制约，甚至潜藏了合同订立风险。
三、智慧合同管理优化路径探析
（一）主要功能体系设计
按照医院合同管理的一般流程，主要包含合同前期准备、合同订立、合同执行和合同后续管理四个基本环节。构建智慧合同管理系统的基本思路也应当迎合合同管理的基本环节，通过各系统的联动功能控制关键流程节点，通过内部控制的基本要素构建管理系统的辅助功能，分别对应控制合同前期准备、合同订立、合同执行和合同后续管理四个基本环节（如图1所示），形成合同控制的闭环管理。
1.起于合同统筹管理控制
目前医院经济业务活动种类繁多，情况复杂，经济合同的种类形式、内容要素、订立流程、控制关键点也各有差异。这种差异，往往会使经办人员在咨询流程和合同内容上浪费大量时间，大大降低了工作效率。因此，鉴于这种情况，医院在建立合同管理信息化之前，应当将主要的经济业务合同进行分类：按管理形式可以分为日常运维类合同和项目管理类合同；按结算方式可以分为单价合同和总价合同；按合同内容可以分为医疗业务合同、设备购入合同、物资购入合同、工程项目合同、科研项目合同和一般服务类合同；按照采购方式又可以进一步将合同划分公开招标类合同、邀请招标类合同、竞争性谈判类合同、单一来源类合同等。在梳理完医院合同类别之后，应当按照标准化、合规化的流程，利用智慧合同管理系统将医院主要经济合同的签订流程和内容框架固化，形成各种类型的合同模板库。只有这样，才能在新立合同项目时自动判断合同类型，监控订立合同的前置业务流程，并从关联系统中自动导入合同内容信息，从而形成全智能化的合同管理模式，既能提高经济合同公立效率，又能控制关键环节。
2.针对关键流程的联动功能
当利用智慧合同管理信息系统判断合同类别，固化了合同的闭环业务流程之后，就应当利用其他信息系统的数据和流程，对合同管理加以补充完善，同时与其他系统形成关键流程节点相互制约监督的功能。可实现的跨系统智能信息化制约内容有以下几点：在合同前期准备阶段，该经纪业务是否已纳入预算系统管理，是否外联互联网对供应商进行调查，是否符合物资系统、资产系统的标的数量和质量；在合同订立阶段，合同内容是否符合该类型的标准合同样式，财务部门、内审部门、法律部门的审批流程是否已执行完，审批意见是否与权限对等；在合同执行阶段，是否已在物资系统中验收入库达到了支付条件，开具的发票是否进行了自动识别查验；在合同的后续管理阶段，是否已将所有信息数据生成，形成了电子档案备查等。
3.基于COSO框架的辅助功能
基于COSO框架，智慧合同管理的基本功能应当聚焦控制环境、信息与沟通、控制活动、风险评估、监督这五大要素展开。[7]控制环境是合同内部控制的重要基础，应当借助信息量化的先进手段收集整合合同管理各阶段的内部数据，再结合大数据新技术形成对比分析，自动识别潜在风险点。信息与沟通层是合同管理内部控制的重要条件，应当借助信息数据高效传输的特性，利用协同办公的工作原理迅速沟通协调，消除信息的滞后性和不对称性，同时保留协调沟通记录用于后期管理。控制活动则是合同管理内部控制的具体方式，实现与多系统间的联动和制衡，构建经济业务活动一体化管理的信息平台，实现经济业务合同的全周期管理。风险评估是合同管理内部控制的重要环节，应当既包含主观判断和客观数据结合性分析，又包含外部宏观环境分析和内部数据库的微观现状分析，对合同管理的风险进行识别和分类，再按照风险坐标图原理全面分析风险发生可能性和影响程度，建立合同管理的内部数据留存风险库，从而判断下一步合同管理控制的重点和策略。监督环节是内部控制的重要保障，应当借助信息系统对整个合同管理流程进行留痕记录，实时追踪合同管理内部控制的全流程全环节。
（二）具体关键功能构思
1.关联控制功能
统筹管理控制功能：是智慧合同管理的起点，主要功能为判断新增合同类型，若符合合同模板库中的类型，则自动生成后续关键业务控制流程和合同基本要素内容，为后续分门别类的合同管理提供基本支撑；若不符合合同模板库中的类型，则记录合同履行次数，为后期考虑是否将合同类型加入模板库提供依据。预算管理控制功能：是智慧合同管理资金来源的起点，主要功能为调取预算系统中的数据，判断是否有足够的预算余额支撑该合同的履行。若预算余额充足，则在完成合同订立流程后自动冲减相应预算余额；若预算余额不足，则提示在预算系统中进行预算追加流程。采购管理控制功能：是合同前期准备工作的重心，借助外部数据集合库进行大数据分析，包括供应商背景分析、合同标的参考价格分析等。合同标的参考价格的分析主要可用于药品、一般卫生材料、通用办公设备、办公耗材、家具等。订立审批控制功能：是合同订立的重要环节，主要功能为调取合同要素数据库中的历史模板，自动标注现拟定合同和模板合同的内容差异，方便审核人迅速定位审核重点。同时，还应兼具协同化办公功能，实时通知合同各方确认变更内容。在各级审批人员按照职责权力审批确认后，形成审批电子留存单据。分类验收管理功能：主要实现其他系统的联动入库功能，对于固定资产、药品、耗材等购入合同，在物资系统入库后自动完成验收进入下一步结算功能；对于服务类、建设类合同，则另需确认才能进行结算。财务结算管理功能：联通内部记账系统和外部税务局发票查验系统，以及银行付款系统，主要功能为：对于符合结算条件的合同，在利用OCR影像技术提取发票信息之后[8]，联通税务局发票真伪验证系统进行自动查验，查验通过且自动识别该发票为未报销状态，经财务再次审核后自动传输付款信息到银行付款系统实现自动支付，付款完成后再传输数据至内部财务记账系统生成财务凭证。对于分次付款的合同，在后续支付中要返回验收功能再次确认。归档保管功能：主要衔接电子存储设备，保留合同管理的各项基本流程数据。
2.辅助数据库功能
外部数据集合库：为合同前期准备工作提供辅助，主要为互联网相关大数据的集合，包括供应商信息和商品信息等。合同档案数据库：是合同管理的全数据存储库，作为存档数据。内部留存风险库：自动记录历史合同管理流程中已存在的风险点，同时记录风险发生的频率和影响的合同金额，辅助风险评估和评价工作，对整体的系统控制提供实时的监督追踪。若某个流程出现了重要风险，则应当重新调整控制功能加以控制。
四、结束语
在公立医院不断追求高质量发展的道路上，智能化、信息化、自动化的智慧管理系统是提升医院精细化管理水平的重要途径，但各种智慧系统的构建必须从现代医院内部控制管理的角度出发，遵循内部控制基本思路。通过这种思路构建的智慧合同管理系统，依靠多系统联动功能和数据库风险库管理两大功能，可以在享受信息自动处理带来高效率办公的同时，实现事前、事中、事后全流程全方位的经济业务活动闭环管理，为现代医院经济业务管理提供了新的参考思路和研究方向。
作者：谢龙一 单位：成都市第三人民医院