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摘要:随着公立医院医疗技术的不断进步，业务量的不断增长，经济合同数量也随之增多，合同引发的经济纠纷也在逐年上升，因此经济合同管理问题变得越来越重要。公立医院经济合同管理是一个系统项目，也是医院经济运行的指南，能够有效提高医院内控管理水平，加强廉政防控机制建设，保障医院的可持续发展。文章介绍了公立医院加强合同管理的现实意义，分析了目前合同管理中存在的主要问题，并据此提出具体的优化措施。
关键词:内部控制;公立医院;合同管理
目前，大部分医院的现实状况就是重临床轻管理，比较重视临床带来的直接经济效益，忽视行政的管理效能。临床是能直接创造效益的，但是内部管理的作用也不能小觑，通过加强管理，指导临床合理收费、创收节支，也是能直接创造价值与收益。而合同管理是医院内控管理的一个重要组成部分，还需优化合同流程管理，提高资源使用效益。
一、公立医院内部控制的内容和合同管理概述
(一)医院合同管理的主要内容医院经济合同涉及药品、试剂、耗材、设备、软件、维保、人事、基建、房屋租赁、外包业务、委托业务及劳务、专业培训、科研技术研发等，几乎涵盖医院全部的现金流支出。加强合同管理，维护医院权益、规避合同风险、降低医院运行成本迫在眉睫。经济合同的基本条款包括双方名称或姓名、注册地址或住址、合同标的、标的数量、质量、合同价款、付款方式及进度、合同期限、履约地点及方式、合同违约变更及解除、违约责任及仲裁与诉讼等内容。
(二)公立医院加强合同管理的现实意义
1．提高医院信息化管理水平
合同系统化管理减少纸质文件流转时间，加快了合同进展进度，同时避免合同流转过程重要原件丢失现象，提高了职能部门执行效率。合同系统化管理减少了人员需求，人力成本占医院支出的比重最高，大大节省了人力成本，使有限资源得到更合理的利用。系统化数据更精准、更高效，可以避免人为差错导致数据有误差、失真，影响领导层的决策。合同信息化操作的每一个步骤，系统自动形成数据痕迹，提升了员工廉洁自律能力，也提高了医院信息化水平。
2．降低医院的运营风险
随之医改的不断推行，医院所处的运营环境不断变化，医院面临的风险越加复杂、多样，投资及运营不善容易造成的医院资金断流，后果不堪设想。完善的内控管理尤为重要，合同管理也发挥着举足轻重的作用。合同管理严格的供应商筛选机制，严谨的审批程序，规范化的合同文本，明确采购双方权利义务范围，完善的纠纷处理机制，避免因合同履约引发风险。合同管理明确职权分离、流程控制，将风险防患于未然，降低医院的运营风险。
3．落实医院内部控制
医院运营的市场化及医院的公益性决定了医院是一个特殊的市场参与者，诊疗项目专业性差异大、患者病情的不确定性，管理更难于其他市场主体。公立医院合同管理作为医院内控管理体系中的重要组成部分，其目标与内控管理体系的目标是完全一致的。健全有效的合同管理作为重要内控管理分支，促进医院内部控制体系的落实。
4．提升医院社会服务能力
社会主义市场是医院开展经济活动的重要场所，医院签订的经济合同与市场密切相关。医院只有按照经济活动的市场规则和合同管理的规定执行，才能参与市场竞争。参与市场竞争必须有新进的医疗技术、完善的内部管理、优质的服务、严格的成本管控制度，才能促使医院长足稳定的发展。加强医院合同管理，规范协调医院与其他经济组织之间的经济业务，提升医院的管理水平，提高医院的社会服务能力，让老百姓花尽量少的钱，把病看好，从中受益。
二、目前公立医院合同管理中存在的主要问题
(一)合同管理意识不强
合同管理涉及多个部门，经办部门包括设备、信息、总务、药剂;归口部门是办公室;配合部门是财务科;监督部门是审计科。各个部门职责分离，只负责本部门事务，处理问题时零碎片面;对合同管理缺乏体系研究;法律意识淡薄;缺少责任心、敷衍了事，认为把本职工作完成便可，没有认真研究合同签订和执行过程中可能引发的纠纷，可能造成的经济损失。在医院运营过程中，医院定期或不定期召开临床学术、科教研、物价医保培训会议，却不曾召开关于合同管理相关知识讲座及培训，全院人员合同管理意识不强，专业水平有限，办理业务时也未严格按照合同管理流程执行，增大了医院的医疗风险和运营风险。
(二)合同内容不完整
在医院管理实践中，内容、形式不完整的合同容易引发经济纠纷，影响医院的运营，造成经济损失。例如，合同存在法人签字、签章不完整，要素不齐全，落款未见合同签订日期，合同内容未约定服务期间，合同审查表没有分管领导签字，合同条款内容含糊不清，责任不明。维保合同中不收费项目与另收费项目等相应性条款未在合同中明确，造成费用重复性支付。合同内容没有明确产品或服务的评价指标，评价指标直接影响合同价款的支付。合同文本没有依据医院需求订立，完全按照对方格式条款合同签订、规避责任，订立后实际交易过程中发现问题，没有有利的合同条款予以支撑，使医院处于被动状态，不能切实有效地发挥保护医院权益的目的。
(三)供应商的筛选不足
合同签订前对供应商调研不足，供应商的资质、履约能力没有经过严格的材料审查，没有填写供应商信息调查表及表格佐证材料并加盖公章。除按规定采用政府招标采购以外，应照院内自主招标采购管理规定分为院内招标采购和部门自主采购。院内招标采购信息有限，经办人员图省事，在院官网公告，并在单位内部供应商群里信息，供应商群仅仅是以前有过采购业务的几家供应商，同类产品几乎是在几家供应商轮换采购。部门自主采购采用院内比价方式，没有提前收集相关的市场信息、品牌竞争状况、型号功能、交易价格、售后保证等，院内自主采购按投标的几家供货商低价中标。供应商范围局限，缺少市场竞争导致产品价格偏高且质量不能得到保障，审查不足有可能引发职工廉洁问题，“千里大堤毁于蝼蚁”，最终给医院造成无法挽回的损失。
(四)合同档案资料不规范
没有明确合同档案归档内容，如满足多少金额或属于哪类合同必须归档，归档资料清单有哪些。合同归档资料未见合同审查表、供应商主体资格和信用状况、论证资料等。合同归档资料中仅留存中标单位而无其他投标单位资料，无中标过程资料等。合同管理混乱，部分合同缺失合同原件，合同借阅无专门登记簿等。合同档案资料不规范，容易发生合同纠纷，致使医院处于被动地位，面对纠纷时举证不足，造成经济损失。
(五)合同跟踪不到位
目前，部分经济合同仍然采用纸质合同管理方式流转，没有将合同管理通过信息化实现。合同信息的跟踪不到位，相关部门不能及时更新处理。在中标之后签订合同之前，是否足额缴纳保证金。合同签订后，所移交的产品的厂家、规格型号、数量与质量是否符合合同条款规定，采购设备是否任在质保期内及质保范围内，货款支付是否按合同执行，合同到期后是否重新招标签订合同。例如，打印机在医院投放情况普遍存在，供应商免费提供设备，该类设备所需耗材通常是专用耗材，必须向投放单位采购，耗材采购价格较市场其他同等材料价格偏高，致医院成本居高不下。打印机随着使用年限的增长效能下降，纸张与墨粉浪费越来越严重。合同到期后未及时按采购流程重新招标，成本增长率逐月增加，导致医院效益下降。
(六)经济合同实质性审查流于形式
医院合同审查表各环节签署意见和建议只是同意及签名，没有提出实质性建议。医院未设有法律专业人员，法律顾问也仅仅涉及重大合同，将合同电子版流转审查，审查仅仅流于形式，涉及三重一大项目部分未经集体决策，合同一页以上的未盖骑缝章，有可能造成个为人牟利偷梁换柱情况。合同审查不严谨，可能导致部分合同文本与国家法律法规、政策文件规定有冲突、不利于医院执行条款，最终导致单位及国家的利益受损。
(七)合同经办人员素质有待提升
随着公立医院的发展以及国家对公立医院提出新的要求，医院在不断的发展医疗技术水平的同时，也在不断更新设备、引进人才、加强医疗质量和行政管理，这对医院职工的素质要求也带来了极大的考验。医院绝大部分的经济支出是由各行政职能部门合同经办人员调查、经办、申报及办理付款业务，经办人员的素质高低对经济业务会起到重要的作用。部分科室合同经办人员只有小学或初中文化，其中部分人员是因车辆改制，从司机岗位调至而来的，或是后勤外包之后原厨师之类岗位人员，其对经济业务及合同条款一无所知，相关专业类的技术条款没有识别能力。这些人员素质有待提高，严重影响医院的业务办理能力，极容易造成经济业务发生损失，影响医院的发展。
三、完善公立医院经济合同管理的建议
(一)提高合同管理的风险意识
首先院领导要高度重视，聘任合同管理、法律方面的专业人员，不能将没有相关知识水平人员调任在合同管理相关岗位。其次要加强培训，定期组织学习合同管理法律知识条款、招标采购制度等，相关的业务部门、采购部门、财务科、审计科、办公室人员必须参加，增强各职能部门风险意识，更好地参与日常行政事务管理。
(二)建立健全合同内部管理制度
公立医院应当建立健全的合同内部管理制度，完善合同的全过程管理。加强供应商管理，收集供应商信息，合同签订前对供应商资质进行审查，以确保供应商有能力按合同履约。根据业务性质或标的金额大小明确合同的授权审批和签署权限，不相容岗位职责分离，采购业务员定期轮岗制度，对于涉及三重一大合同需要邀请法律、专业技术专家等专业人员参加，并留存专家论证记录，防患于未然。尤其要注意妥善保管和使用合同专用章，严禁个人未经授权擅自以单位名义对外签订各项合同。
(三)规范合同文本格式与内容
公立医院应征求采购部门、业务部门、法务部门、财务部门、审计部门的意见与建议，统一符合本院特色的合同模板。针对数量多、次数频繁、业务类型相似、条款类同的合同文本，根据业务部门需要分别立统一规范的合同文本，并在实际签订合同过程中根据实际需要逐步完善和细化。同时，将合同中需要引起重视的特殊条款加粗标记，有利于审核人员重点审阅。例如，单位内部停车场租赁合同在签订中应该明确开具发票类型，承租人若需要增值税专用发票，需列明支付缴纳的增值税税款，以减少单位额外的税费负担。
(四)发挥合同审核的职责
审核合同签约方名称与中标通知书中的称是否一致，履约金是否足额缴纳。合同文本约定的标的厂家、数量、质量、规格、型号等相关条款的内容是否清晰完整，且是否与招标文件、中标通知书一致，合同约定的价格是否与中标通知书约定的价格一致，杜绝以次充好的情况发生。按照医院合同管理制度规定，重大合同、重要合同、一般合同是否按照不同的审批权限执行，是否按照内控管理制度规定不相容岗位职责分离，拟定与审核、审核与审批、采购与验收、执行与监督指责权限是否分离;付款进度、付款比例是否符合法律规定的标准和合同的约定;合同双方的权利义务是否明确、责任是否明晰。
(五)合同信息化管理
医院应加强经济合同信息化建设，将合同管理系统与预算信息系统、成本管理系统、绩效管理系统、财务核算系统建立接口，实现全过程动态管理。建立供应商信息库，明确供应商准入标准，专人专管，将供应商基础信息录入系统，根据合同执行情况对供应商进行考评与评价。合同金额受预算余额控制，利用信息化建立预算执行预警。通过插入附件电子图片控制合同订立环节所需资料，依据各部门使用权限实现信息共享，相关部门知晓合同履约进度与收付款情况，跟进工作进度;合同电子化管理，按照计划和流程进行往来款清算;增加合同到期前3个月自动提醒功能，提前进行招标采购程序;形成合同档案管理电子资料，将合同文本与相关资料扫描导入系统，业务部门及审计部门随时可以查阅。利用信息化管理，通过大数据分析，可以选择按项目、部门、供应商、费用等分类，检索所需要的信息，准确发现经济合同潜在的问题，精准查找经济合同审计风险点。
(六)加强合同审计与后续追踪管理
审计部门要改变工作方法，改变以往审查财务账务处理的局限，逐渐融入医院一切经济活动当中，不仅做到事后监督，同时也要事前、事中监督。审计部门在签署合同前，调查对对方主体资质情况、了解谈判前基本知识及市场情况、审阅合同文本全面性、审批流程及印章管理规范性、完善纠纷处理机制、查阅合同资料档案管理。
四、结语
综上所述，合同管理是个全过程动态活动，各环节紧密联系、相互影响。合同管理不仅仅是一个管理制度，是要求在实际执行过程中不断总结、不断改进;医院职工要以主人翁的意识去工作，灵活主动的运用新进的技术手段进行合同管理评价，及时发现问题、解决问题。加强合同管理能够规避风险、提高业务执行率、降低医院运营成本、整合有限的医疗资源，增强医院效益，促使医院得到更好、更快的发展。
作者：秦年年 单位：芜湖市第一人民医院